中華人民共和國傳染病報(bào)告卡

來源:中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)編輯:中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

中華人民共和國傳染病報(bào)告卡

卡片編號(hào)：?????????????? ??????????????? 報(bào)卡類別： 1、初次報(bào)告　　2、訂正報(bào)告

姓名*：?????????????????? （患兒家長姓名：??????????????????? ）

有效證件號(hào)*：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ??????性別*： □男??? □女

出生日期*：????? ??年??? 月??? 日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡：???? 年齡單位：□歲□月□天）

工作單位（學(xué)校）：????????????????????????????????????? 聯(lián)系電話：????????????????????

病人屬于*：□本縣區(qū)?? □本市其他縣區(qū)?? □本省其它地市??? □外省??? □港澳臺(tái)?? □外籍

現(xiàn)住址（詳填）*：???? 省???? 市???? 縣（區(qū)）?????? 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）????? 村???? （門牌號(hào)）

人群分類*：□幼托兒童、□散居兒童、□學(xué)生（大中小學(xué)）、□教師、□保育員及保姆、□餐飲食品業(yè)、□商業(yè)服務(wù)、□醫(yī)務(wù)人員、?? □工人、□民工、□農(nóng)民、□牧民、漁（船）民、□干部職員、□離退人員、□家務(wù)及待業(yè)、□其他（ ）、□不詳

病例分類*：(1) □疑似病例、□臨床診斷病例、□確診病例、□病原攜帶者

?????????????? (2) □急性、□慢性（乙型肝炎*、血吸蟲病*、丙肝）

發(fā)病日期*：??????? 年??? 月??? 日

診斷日期*：??????? 年??? 月??? 日??? 時(shí)

死亡日期 ：??????? 年??? 月??? 日

甲類傳染病*：□鼠疫、□霍亂

乙類傳染病*：□傳染性非典型肺炎、艾滋?。ā醢滩〔∪恕鮄IV）、病毒性肝炎（□甲型□乙型□丙型□丁肝□戊型□未分型）、□脊髓灰質(zhì)炎、□人感染高致病性禽流感、□麻疹、□流行性出血熱、□狂犬病、□流行性乙型腦炎、□登革熱、炭疽（□肺炭疽□皮膚炭疽□未分型）、痢疾（□細(xì)菌性□阿米巴性）、肺結(jié)核（□涂陽□僅培陽□菌陰□未痰檢）、傷寒（□傷寒□副傷寒）、□流行性腦脊髓膜炎、□百日咳、□白喉、□新生兒破傷風(fēng)、□猩紅熱、□布魯氏菌病、□淋病、梅毒（□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□胎傳隱性）、□鉤端螺旋體病、□血吸蟲病、瘧疾（□間日瘧□惡性瘧□未分型）□人感染H7N9禽流感

丙類傳染病*：□流行性感冒、□流行性腮腺炎、□風(fēng)疹、□急性出血性結(jié)膜炎、□麻風(fēng)病、□流行性和地方性斑疹傷寒、□黑熱病、□包蟲病、□絲蟲病、□除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、□手足口病

其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測(cè)傳染?。?/p>

訂正病名：????????????????????? ??????????退卡原因：?????????????????????

報(bào)告單位：????????????????????? ??????????聯(lián)系電話：??????????????????????

填卡醫(yī)生*：???????????????????? ??????????填卡日期*：?????????? 年?????? 月?????? 日

備注：

《中華人民共和國傳染病報(bào)告卡》填卡說明

卡片編碼：由報(bào)告單位自行編制填寫。

姓名：填寫患者或獻(xiàn)血員的名字，姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致。

家長姓名：14歲及以下的患兒要求填寫患者家長姓名。

有效證件號(hào)：必須填寫有效證件號(hào)，包括居民身份證號(hào)、護(hù)照、軍官證、居民健康卡、社會(huì)保障卡、新農(nóng)合醫(yī)療卡。尚未獲得身份識(shí)別號(hào)碼的人員用特定編碼標(biāo)識(shí)。

性別：在相應(yīng)的性別前打√。

出生日期：出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可，不必同時(shí)填報(bào)出生日期和年齡。

實(shí)足年齡：對(duì)出生日期不詳?shù)挠脩籼顚懩挲g。

年齡單位：對(duì)于新生兒和只有月齡的兒童，注意選擇年齡單位為天或月。

工作單位（學(xué)校）：填寫患者的工作單位。學(xué)生、幼托兒童須詳細(xì)填寫所在學(xué)校及班級(jí)名稱。

聯(lián)系電話：填寫患者的聯(lián)系方式。

病例屬于：在相應(yīng)的類別前打√。用于標(biāo)識(shí)病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關(guān)系。

現(xiàn)住地址：至少須詳細(xì)填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）?，F(xiàn)住址的填寫，原則是指病人發(fā)病時(shí)的居住地，不是戶籍所在地址。如病人不能提供本人現(xiàn)住地址，則填寫報(bào)告單位地址。

職業(yè)：在相應(yīng)的職業(yè)名前打√。

病例分類：在相應(yīng)的類別前打√。

發(fā)病日期：本次發(fā)病日期；病原攜帶者填初檢日期或就診時(shí)間；采供血機(jī)構(gòu)報(bào)告填寫獻(xiàn)血者獻(xiàn)血日期。

診斷日期：本次診斷日期，需填寫至小時(shí)；采供血機(jī)構(gòu)填寫確認(rèn)實(shí)驗(yàn)日期。

死亡日期：病例的死亡時(shí)間。

疾病名稱：在作出診斷的病名前打√。

其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測(cè)傳染?。?/strong>填寫納入報(bào)告管理的其它傳染病病種名稱。

訂正病名：訂正報(bào)告填寫訂正前的病名。

退卡原因：填寫卡片填報(bào)不合格的原因。

報(bào)告單位：填寫報(bào)告?zhèn)魅静〉膯挝弧?/p>

填卡醫(yī)生：填寫傳染病報(bào)告卡的醫(yī)生姓名。

填卡日期：填寫本卡日期。

備注：用戶可填寫文字信息，如最終確診非法定報(bào)告的傳染病的病名等。診斷為耐多藥肺結(jié)核或訂正診斷為耐多藥肺結(jié)核的患者在此欄補(bǔ)充填寫“MDRTB".

注：報(bào)告卡帶“*”部份為必填項(xiàng)目。