中學學生安全信息卡
班級：
學生姓名
監(jiān)護人1
監(jiān)護人2
交通安全
個人健康

班主任：
建檔時間：
性別
年齡
與本人關(guān)系
聯(lián)系電話
與本人關(guān)系
聯(lián)系電話
上學方式
家長接送
獨自步行
獨自騎車
獨自乘車
上學路途
安全
途經(jīng)水渠
途經(jīng)公路
其它隱患
學校建議
家長接送
獨自步行
獨自騎車
獨自乘車
家長承諾
既往史（家長）
疾病手術(shù)外傷藥物過敏其它
既往史（學校）
在校健康狀況學校建議
家長承諾
告知家長：為了您孩子有良好的學習和成長環(huán)境，請不要讓孩子攜帶以下物品進入學校：
手機、游戲機、 MP3等與學習無關(guān)的電子設(shè)備。 2. 刀具棍棒、無用藥品等威脅孩子健康的物品。 3. 過期食品、“三無”小吃等威脅孩子健康的食品。
家長簽名：

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