011. 個人健康信息填寫

姓名：請如實(shí)填寫您的姓名。

年齡：請?zhí)顚懩膶?shí)際年齡。

性別：請選擇相應(yīng)的性別。

婚否：請根據(jù)您的婚姻狀況選擇填寫。

民族：請?zhí)顚懩拿褡濉?/p>

相片：請附上您的近期相片，以便我們更好地了解您的健康狀況。

單位：請?zhí)顚懩诘墓ぷ鲉挝换驅(qū)W校名稱。

聯(lián)系電話：請?zhí)峁┠挠行?lián)系電話，以便我們在需要時(shí)與您取得聯(lián)系。

如實(shí)填寫病史有助于提供個性化健康建議，包括肝炎、結(jié)核等詳細(xì)情況。

既往病史（本人如實(shí)填寫）：請?jiān)敿?xì)、真實(shí)地填寫您的既往病史，以便我們?yōu)槟峁└鼫?zhǔn)確的健康建議。

肝炎

結(jié)核

皮膚病

性傳播性疾病

精神病

其他

受檢者簽字：

022. 體檢項(xiàng)目與注意事項(xiàng)

包括五官科、其他外科、心電圖、胸部透視等項(xiàng)目，確保全面體檢。

五官科裸眼視力

右矯正視力

右辨色力

左聽力（左耳米右耳米）

鼻嗅覺

面部、咽喉、口腔、唇腭、齒

其他外科（身高、體重）

淋巴、脊柱、四肢關(guān)節(jié)、皮膚、頸部其他

心電圖

胸部透視

肝、膽、脾、胰、腎B超

內(nèi)科（發(fā)育情況、血壓mmHg、心臟及血管、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)及精神、腹部器官）

其他化驗(yàn)檢查（附化驗(yàn)單）

肝功能其他

體檢結(jié)論

主檢醫(yī)師簽字：

體檢醫(yī)院意見

體檢醫(yī)院蓋章

年月日

體檢前一天需空腹，保證體檢結(jié)果的準(zhǔn)確性，并需使用A4紙張正反打印。

備注說明：1. 體檢前必須貼有本人1寸彩色近照；

請務(wù)必確保體檢表中的個人基本資料填寫完整且真實(shí)無誤；

體檢當(dāng)天早晨請保持空腹?fàn)顟B(tài)，即禁食、禁水；

請使用A4規(guī)格紙張，并確保本表正反雙面均可下載打印。

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