某某某公司返崗員工健康申報(bào)證明 申報(bào)員工填寫(xiě)以下內(nèi)容 申報(bào)人姓名： 部門(mén)： 性別： 年齡： 身份證號(hào)： 手機(jī)號(hào)： 過(guò)去 14 天內(nèi)居住地： 戶(hù)籍地址： 個(gè)人情況 (1) 14 天內(nèi)是否被診斷為新冠肺炎、疑似患者、密切接觸者 : 口是 口否 (2) 14 天內(nèi)是否曾有發(fā)熱、持續(xù)干咳癥狀 : 口是 口否 (3) 14 天內(nèi)家庭成員是否有被診斷為新冠肺炎、疑似患者、密切接觸者 : 口是 口否 (4) 14 天內(nèi)是否與確診的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接觸者有接觸史 : 口是 口否 (5) 1 個(gè)月內(nèi)是否與發(fā)熱患者有過(guò)密切接觸 : 口是 口否 (6) 1 個(gè)月內(nèi)是否到過(guò)湖北等疫情高發(fā)地區(qū)，或與該地區(qū)人員有接觸史 : 口是 口否 出行方式：□航空 □鐵路 □公路 □自駕（車(chē)次 / 航班 / 信息、座位號(hào) ） 居委會(huì)（村委會(huì)）填寫(xiě)以下內(nèi)容 (7) 體溫 ( ℃) ，體溫是否正常 : 口是 口否 (8) 申報(bào)人居住村 ( 社區(qū) ) 是否有確診的新冠肺炎患者或聚集性發(fā)熱患者 : 口是 口否 (9) 申報(bào)人是否連續(xù) 14 天居住在該村 ( 社區(qū) ): 口是 口否 某某某居委會(huì)村委會(huì)（蓋章） 年 月 日 以上內(nèi)容屬實(shí)，如隱瞞、虛報(bào)、本人承擔(dān)一切法律責(zé)任和相應(yīng)后果。 申請(qǐng)人簽字： 日期： 年 月 日

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