某某某公司返崗員工健康申報證明 申報員工填寫以下內(nèi)容 申報人姓名： 部門： 性別： 年齡： 身份證號： 手機號： 過去 14 天內(nèi)居住地： 戶籍地址： 個人情況 (1) 14 天內(nèi)是否被診斷為新冠肺炎、疑似患者、密切接觸者 : 口是 口否 (2) 14 天內(nèi)是否曾有發(fā)熱、持續(xù)干咳癥狀 : 口是 口否 (3) 14 天內(nèi)家庭成員是否有被診斷為新冠肺炎、疑似患者、密切接觸者 : 口是 口否 (4) 14 天內(nèi)是否與確診的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接觸者有接觸史 : 口是 口否 (5) 1 個月內(nèi)是否與發(fā)熱患者有過密切接觸 : 口是 口否 (6) 1 個月內(nèi)是否到過湖北等疫情高發(fā)地區(qū)，或與該地區(qū)人員有接觸史 : 口是 口否 出行方式：□航空 □鐵路 □公路 □自駕（車次 / 航班 / 信息、座位號 ） 居委會（村委會）填寫以下內(nèi)容 (7) 體溫 ( ℃) ，體溫是否正常 : 口是 口否 (8) 申報人居住村 ( 社區(qū) ) 是否有確診的新冠肺炎患者或聚集性發(fā)熱患者 : 口是 口否 (9) 申報人是否連續(xù) 14 天居住在該村 ( 社區(qū) ): 口是 口否 某某某居委會村委會（蓋章） 年 月 日 以上內(nèi)容屬實，如隱瞞、虛報、本人承擔(dān)一切法律責(zé)任和相應(yīng)后果。 申請人簽字： 日期： 年 月 日

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網(wǎng)址: 員工返崗復(fù)工健康申報證明.pdf http://www.u1s5d6.cn/newsview1193099.html