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社區(qū)居民健康調(diào)查問卷

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年05月04日 22:54

文檔簡介

1、成人健康調(diào)查問卷編號：各位朋友：謝謝您對我們工作的大力支持。您所提供的每一項內(nèi)容和信息都將作為根本數(shù)據(jù)使用。為保證調(diào)查結(jié)果的客觀性，請您盡可能如實地選擇每一調(diào)查內(nèi)容的答案。假設(shè)有您不便答復(fù)的問題，也可以不填。再一次謝謝您的理解和支持。備注：成人即年齡18周歲以上的人第局部根本情況一、個人根本情況1.:2. 性別：男；3. 出生日期：女。年月日陽歷陰歷；年齡周歲：歲4. 身高： cm 體重：_kg5. 民族：漢族；少數(shù)民族具體民族是：。6. 目前的職業(yè)：專業(yè)技術(shù)人員；商業(yè)、效勞業(yè)人員；農(nóng)業(yè)生產(chǎn)人員；單位負責(zé)人；辦事人員和有關(guān)人員；生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員；軍人；離、退休人員；

2、學(xué)生；其他。7. 文化程度：碩士及以上；本科；專科；高中、中專；初中及以下。8. 婚姻狀況：未婚；已婚；喪偶；離異。9. 去年您家人均收入是多少元： 2000 以下； 2000 5000 : 5000 8000 ； 8000 10000 : 10000 以上。10. 您參加的醫(yī)療保險可多項選擇：社會保險含社保卡、城合卡、農(nóng)合卡；商業(yè)保險指個人在保險公司購置：公費；自費。11. 您家里常住人口數(shù)：人；您家的住房面積有多大：M，平均：M2/人。12. 家庭住址：省市區(qū)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)街道村。13. 聯(lián)系：，電子郵箱二、健康史14. 近半年來，您感覺壓力大嗎？沒什么壓力一般大快要崩潰。15.

3、您近期有情緒低落或憂郁等情況嗎？完全沒有偶爾有時有時無經(jīng)常有一直。16. 您近期精神睡眠狀況：良好一般差很差。17. 近期有沒有出現(xiàn)過以下病癥？【多項選擇】腰酸背痛腿痛脫發(fā) 胸悶、胸痛心慌心悸腹痛腹瀉口腔潰瘍咽喉腫痛感冒發(fā)燒11咳嗽12頭痛13眼痛。18. 您是否經(jīng)常發(fā)生以下病癥？【多項選擇】流涕鼻癢鼻腔枯燥打噴嚏鼻塞皮膚枯燥皮膚瘙癢咽癢多痰皮膚紅腫11咳嗽2喘息。19. 您的視力情況如何？深度近視，離了眼鏡是半盲中度近視，能少用眼鏡輕度近視，根本不用眼鏡沒有近視，視力很好。20. 既往疾病史：無有注明何種疾病，服用何種藥物。21、家族中有其他成員也患有該疾病：無有。

4、22、家族中有無遺傳性疾?。簾o有注明何種疾病與被調(diào)查者的關(guān)系。第二局部健康知識知曉和行為形成情況23、您認為健康的標準是：身體沒有病；身體健康、心理健康、良好的社會適應(yīng)能力；不胖不瘦，身體強壯；能吃能睡無大??；不知道。24、您認為健康的生活方式包括哪些內(nèi)容可多項選擇：戒煙、限酒；平衡膳食；心胸開闊；多吃保健品、營養(yǎng)品；控制體重；多吃多睡；少靜多動；不清楚。25、飲酒有什么害處可多項選擇：飲酒害處不大；引起酒精中毒；會增加患肝硬化、消化道癌癥、高血壓、中風(fēng)等疾病的風(fēng)險；導(dǎo)致意外傷害；不清楚。26、您對吸煙的態(tài)度：有害健康；少吸無妨；應(yīng)酬必須；害人害己；不清楚。27、吸煙有什么害處可多項

5、選擇：吸煙害處不大；會增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌癥的風(fēng)險；會增加患冠心病、高血壓病、腦血管病及周圍血管病的風(fēng)險。會增加患慢性支氣管炎、肺氣腫的風(fēng)險；不清楚。28、您平均每天的飲酒量：從不飲酒；偶爾飲酒；平均每日2兩以下；平均每日2兩5兩；平均每日5兩1斤；平均每日1斤及以上。29、您平均每天的吸煙量：從不吸煙；偶爾吸煙；14只；59只；1019只；20只及以上。30. 你有以下哪些生活方式？可多項選擇：喜好煙酒；吃得比擬咸；吃得比擬油膩；不控制體重；生活過度緊張；情緒波動大；作息時間不規(guī)律；甜食吃得多；不吃早餐；無上述生活方式。31. 您主動參加體檢的次數(shù)：每年2次或以上；每

6、年1次；每2年1次；偶爾體檢；從未參加過體檢。32. 你每周運動的次數(shù)：5次；35次；3次。33. 你每次運動的時間分鐘：1小時以上；3060分鐘；1029分鐘；從不運動。第三局部對健康教育工作的意見34. 您認為開展健康教育有必要嗎？很有必要；有必要；意義不大；完全沒必要。35. 您所在社區(qū)是否開展過健康教育宣傳活動：如果選擇否，請?zhí)^第36題是；否。36. 您是否參加社區(qū)開展的健康宣傳活動：經(jīng)常參加；偶爾參加；不參加。37. 您目前所知道的健康根本知識最主要是從哪種渠道獲得的可多項選擇：播送電視；報刊、雜志；健康知識講座；健康工作人員及醫(yī)生；墻報、專欄；健康教育資料如健康教育處方：或互連網(wǎng)絡(luò)；他人告訴的；短信；其他途徑。38. 您最希望在社區(qū)健康教育活動中學(xué)到什么知識可多項選擇：日常生活保健知識；傳染病防治知識；常見慢性病預(yù)防知識；體育鍛煉常識；醫(yī)療急救常識；心理健康常識；其他。39. 您認為在社區(qū)健康教育活動中哪種宣傳方式最適宜可多項選擇：健康咨詢；專題講座；專家義診；面對面口頭交流；小組座談或互動；其他。40. 您認為目前影響成人健康的主要問題是可多項選擇：環(huán)境衛(wèi)生問題；生活習(xí)慣問題；衛(wèi)生知識缺乏；慢性病的管理；健康指導(dǎo)問題；其他。41. 您認為所在

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