十年前，一款名為“尊享e生”的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品以其低保費(fèi)、百萬(wàn)保額的特點(diǎn)攪動(dòng)了健康險(xiǎn)江湖，隨后，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)在保險(xiǎn)市場(chǎng)遍地開花，成為帶動(dòng)健康險(xiǎn)發(fā)展的中堅(jiān)力量。

倏忽間，十年已過(guò)，以“尊享e生”為代表的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)已經(jīng)成為健康險(xiǎn)市場(chǎng)不可或缺的一部分。

2025年1月13日，眾安保險(xiǎn)舉辦“與10光，共生長(zhǎng)”尊享e生十周年產(chǎn)品升級(jí)發(fā)布會(huì)，正式發(fā)布尊享e生2025版，并推出眾安健康險(xiǎn)未來(lái)將主打的兩大產(chǎn)品系列——面向健康人群的“尊享系列”，以及面向帶病、慢病人群的“眾民?！毕盗?。

25次迭代后，“尊享e生”繼續(xù)出發(fā)，在新的環(huán)境和市場(chǎng)需求下再度升級(jí)：配合DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革帶來(lái)的市場(chǎng)變化，尊享e生2025為了讓用戶的獲得感提升，同時(shí)放開門急診場(chǎng)景和住院場(chǎng)景的外購(gòu)藥械責(zé)任，降低改革后的患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)。

這正是當(dāng)下健康市場(chǎng)的真實(shí)寫照——紅海廝殺。正如“尊享e生”的十年發(fā)展路徑。公司連續(xù)十年穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)，消費(fèi)者獲得感不斷提升，保費(fèi)卻五年未動(dòng)。

作為市場(chǎng)先行者，“尊享e生”的每一個(gè)動(dòng)作都牽動(dòng)著市場(chǎng)的神經(jīng)?；凇白鹣韊生”十年以來(lái)在健康管理服務(wù)上的探索經(jīng)驗(yàn)，眾安保險(xiǎn)繼續(xù)向前，從尊享e生2025開始，眾安保險(xiǎn)將在健管服務(wù)上全面升級(jí)，推出眾安健康醫(yī)療服務(wù)體系——“e起健康”?！敖】?醫(yī)療”雙管齊下，實(shí)現(xiàn)對(duì)用戶的全流程陪伴，進(jìn)一步深化探索行業(yè)生態(tài)融合。

醫(yī)改進(jìn)行時(shí) 釋放醫(yī)療保險(xiǎn)新需求

國(guó)家衛(wèi)生健康委最新發(fā)布的《2023年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》（以下簡(jiǎn)稱“《公報(bào)》”）顯示，2023年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用突破9萬(wàn)億元，增速高于GDP的增速。但衛(wèi)生總費(fèi)用總量?jī)H占GDP的7.2%，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍存在差距。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和居民健康意識(shí)的提升，醫(yī)療總體需求不斷上漲，醫(yī)療費(fèi)用開支增長(zhǎng)迅速。《公報(bào)》顯示，在近五年中，居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用開支增速均值為14%，職工醫(yī)保增速均值為11%，2023年同比增速分別達(dá)到20%、21%。

另一方面，居民醫(yī)保、職工醫(yī)保參保人員平均待遇次數(shù)均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，職工醫(yī)保人均待遇次數(shù)11年間上升幅度達(dá)47%、居民醫(yī)保5年間上升幅度達(dá)50%；在這個(gè)過(guò)程中，門急診仍為最主要就診方式，且整體保持上升趨勢(shì)，《公報(bào)》顯示，居民次均費(fèi)用的藥占比連續(xù)5年下降，次均住院費(fèi)用連續(xù)3年下降，而次均門診費(fèi)用連續(xù)5年上升，2023年增幅達(dá)到14%。

 2021年11月，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》，指出到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。今年，恰是DRG/DIP付費(fèi)方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃收官之年。在這樣的大背景下，居民的醫(yī)療訴求出現(xiàn)新的變化。

由于DRG/DIP 支付改革的控費(fèi)效應(yīng)，主要表現(xiàn)在對(duì)參?；颊邌未巫≡嘿M(fèi)用上，人們對(duì)于“就醫(yī)自主權(quán)”的需求也愈發(fā)明顯。

此外，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委等相關(guān)部門正在推動(dòng)建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制，這也刺激了居民的院外購(gòu)藥需求。這使得不少消費(fèi)者傾向于用商業(yè)保險(xiǎn)手段獲取更高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

“尊享e生”再迭代：無(wú)縫銜接DRG改革

門診治療費(fèi)用占比上升、院外購(gòu)藥需求增多等情況讓傳統(tǒng)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的保障范圍與患者理賠需求之間出現(xiàn)差距，而可以滿足需求的中高端醫(yī)療險(xiǎn)又因價(jià)格讓普通家庭難以承擔(dān)。新變化給險(xiǎn)企提出新的要求，讓百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)又一次進(jìn)入轉(zhuǎn)型的十字路口。

面對(duì)新環(huán)境，重塑百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的產(chǎn)品形態(tài)成為健康險(xiǎn)行業(yè)的重要命題。在這樣的背景下，眾安保險(xiǎn)重磅發(fā)布“尊享e生2025” 這款革新之作——該產(chǎn)品首次加入了外購(gòu)藥械責(zé)任，同時(shí)從優(yōu)化免賠額設(shè)計(jì)、拓展保障范圍、調(diào)整醫(yī)院范圍限制、覆蓋更多場(chǎng)景等多個(gè)方面來(lái)回應(yīng)客戶的新需求，與DRG改革無(wú)縫銜接。

具體來(lái)看，尊享e生2025有五大升級(jí)亮點(diǎn)：

首先，尊享e生2025在可保責(zé)任上首次放開外購(gòu)藥械，責(zé)任內(nèi)不限疾病、不限清單、不限住院或門診場(chǎng)景。這一更新打破傳統(tǒng)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)側(cè)重住院場(chǎng)景的局限，同時(shí)解決醫(yī)改后的患者理賠范圍問(wèn)題。

其次，覆蓋民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量增至102家。尊享e生2024在百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)中創(chuàng)新性地將覆蓋醫(yī)院范圍擴(kuò)展到傳統(tǒng)中端醫(yī)療險(xiǎn)才會(huì)涵蓋的民營(yíng)醫(yī)院，尊享e生2025將民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量從68家擴(kuò)展到102家。同時(shí)，質(zhì)子重離子醫(yī)院從3家擴(kuò)展至9家，為患者提供更多選擇，最大程度提升保障的可及性和靈活性。

第三，用藥責(zé)任再升級(jí)，特藥清單擴(kuò)展至312種，其中涵蓋257種重度惡性腫瘤院外特藥、30種罕見病藥品、15種海南博鰲特藥和10種白蛋白類藥品。惡性腫瘤重度院外特藥中包含6款CART藥品和4款NTRK廣譜抗癌藥。此外，尊享e生2025繼續(xù)保持對(duì)指定特藥的100%理賠，最高理賠限額可達(dá)600萬(wàn)元。

第四，加油包可選范圍更廣，新增住院津貼加油包和藥省保加油包。應(yīng)對(duì)客戶感冒發(fā)燒等小病小痛的場(chǎng)景，藥省保加油包可理賠指定互聯(lián)網(wǎng)藥店的購(gòu)藥費(fèi)用，全年齡段保費(fèi)均為99元/年。本次藥省保加油包的升級(jí)，大幅提升送藥時(shí)效和理賠效率，滿足應(yīng)急需求。責(zé)任內(nèi)的費(fèi)用由保司直賠，客戶僅需支付自費(fèi)部分，同時(shí)指定主流及省會(huì)城市支持同城送藥，最快30分鐘送藥到家。

大幅放寬核保政策。尊享e生2025在核保政策上進(jìn)一步放寬，不僅對(duì)除外疾病進(jìn)行大幅優(yōu)化，還新增核保復(fù)議，既往投保尊享e生百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)承保結(jié)論為“除外”的結(jié)節(jié)類患者，如甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)等，符合條件即有機(jī)會(huì)通過(guò)核保復(fù)議獲取更友好的承保條件。

健康險(xiǎn)的新方向 重構(gòu)健管服務(wù)

昔日被寄厚望的健康險(xiǎn)正困在緩慢地增長(zhǎng)周期里。

2020年，《健康保險(xiǎn)管理辦法》發(fā)布，健康險(xiǎn)的增長(zhǎng)備受期待：力爭(zhēng)到2025年，健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)2萬(wàn)億元的厚望。而在這之前，健康險(xiǎn)經(jīng)歷了10年間從677億到8173億的12倍迅速增長(zhǎng)。

金融監(jiān)管總局披露數(shù)據(jù)顯示，2024年1-9月，我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到8225億元，徘徊在萬(wàn)億大關(guān)門檻之外。

追究健康險(xiǎn)增速放緩的原因，行業(yè)下行大周期有之，理財(cái)市場(chǎng)需求量大增、件均保費(fèi)較低的惠民保產(chǎn)品遍地開花有之，重疾險(xiǎn)市場(chǎng)增速拖了后腿亦有之；剖析內(nèi)因來(lái)看，增長(zhǎng)瓶頸也來(lái)自市場(chǎng)供需錯(cuò)配以及經(jīng)營(yíng)能力不足的問(wèn)題。

在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)揮作用正不斷加大，有望成為健康險(xiǎn)主流險(xiǎn)種。相比較于帶有較強(qiáng)儲(chǔ)蓄性質(zhì)的重疾險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)杠桿高、價(jià)格低，而且可以銜接基本醫(yī)保，滲透醫(yī)療服務(wù)上下游，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系中能夠發(fā)揮更大作用。此外，隨著消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)程度加深，將更加注重保險(xiǎn)的保障屬性，醫(yī)療險(xiǎn)將更加契合消費(fèi)者需求。

而隨著在線診療技術(shù)逐漸成熟，健康險(xiǎn)+健康管理服務(wù)成為發(fā)展趨勢(shì)。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在公立三甲醫(yī)院，保險(xiǎn)公司話語(yǔ)權(quán)較弱，而在互聯(lián)網(wǎng)診療技術(shù)滲透、醫(yī)藥制度改革等因素推動(dòng)下，保險(xiǎn)公司得以介入掛號(hào)、診斷、用藥等環(huán)節(jié)，而且可以在一定程度上解決醫(yī)療資源分布不均衡的問(wèn)題。同時(shí)，銀保監(jiān)會(huì)將健康險(xiǎn)中服務(wù)內(nèi)容占保費(fèi)比例提升至20%，為保險(xiǎn)公司整合醫(yī)藥資源、提供醫(yī)療服務(wù)提供了政策空間。

雖然目前健康險(xiǎn)在健康群體的滲透率已經(jīng)很高，但市場(chǎng)空間廣闊。根據(jù)民政部發(fā)布的《2023年度國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展公報(bào)》顯示，截至2023年末，全國(guó)60周歲及以上老年人口超2.96億，占總?cè)丝诘?1.1%；全國(guó)65周歲及以上老年人口約2.17億，占總?cè)丝诘?5.4%。其中，患有慢性病的老年人群超過(guò)1.9億。而約75%的60歲及以上中老年人至少患有1種慢性病，43%有多病共存。這也意味著，在居民醫(yī)療需求快速增長(zhǎng)的背景下，健康險(xiǎn)仍然大有可為。

該如何在競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的市場(chǎng)中更好地匹配消費(fèi)者的新需求？眾安保險(xiǎn)有自己的思考。

據(jù)了解，眾安保險(xiǎn)在健康險(xiǎn)領(lǐng)域逐步建立起覆蓋用戶全生命周期的產(chǎn)品矩陣，實(shí)現(xiàn)累積服務(wù)用戶數(shù)超1.2億的突破，未來(lái)如何為用戶提供更好的產(chǎn)品和服務(wù)是眾安的新命題。

據(jù)眾安保險(xiǎn)資深產(chǎn)品專家王順介紹，在產(chǎn)品端，眾安的健康險(xiǎn)會(huì)重點(diǎn)在兩個(gè)方向進(jìn)行創(chuàng)新，一是覆蓋更多用戶，緊跟政策導(dǎo)向，重點(diǎn)滿足高齡、慢病和細(xì)分垂類人群的保障需求；二是完善并升級(jí)產(chǎn)品矩陣，主打“尊享”系列和“眾民保”系列?？v向上，尊享系列主要針對(duì)健康體，服務(wù)大眾健康；眾民保系列主要針對(duì)非標(biāo)體，滿足帶病人群需求。橫向上，兩大系列又會(huì)針對(duì)不同保障需要進(jìn)行細(xì)分，從普惠到高端廣泛覆蓋，眾民保系列還會(huì)廣泛打開年齡限制，并推出包括復(fù)發(fā)險(xiǎn)等一系列滿足帶病人群需要的細(xì)分產(chǎn)品。綜合考慮可負(fù)擔(dān)性和普惠型，實(shí)現(xiàn)全周期保障。

近期，“眾民?！ぐ偃f(wàn)重疾險(xiǎn)（免健告版）”已經(jīng)上線，該產(chǎn)品不設(shè)置健康告知和職業(yè)限制，有三高、結(jié)節(jié)等帶病體人群均有機(jī)會(huì)投保。在免健告可投保的產(chǎn)品中，眾安保險(xiǎn)通過(guò)優(yōu)化除外責(zé)任情形描述等措施，以增加帶病人群風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)獲賠的確定性。

服務(wù)方面，眾安保險(xiǎn)致力于為用戶提供長(zhǎng)期價(jià)值，自2019年起便發(fā)揮自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的生態(tài)優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)保險(xiǎn)與服務(wù)的結(jié)合。從尊享e生2025開始，眾安保險(xiǎn)聯(lián)合眾安互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在健管服務(wù)上全面升級(jí)。尊享e生2025的增值服務(wù)除了豐富的就醫(yī)支持類健管服務(wù)外，更注重對(duì)尚未達(dá)到理賠時(shí)的用戶服務(wù)價(jià)值，如包括隨時(shí)問(wèn)診解決小病、癌癥早篩早發(fā)現(xiàn)大病、再到確診前夕的知名腫瘤專家語(yǔ)音咨詢，真正做到全流程陪伴。

眾安互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人蔡卓表示：“保險(xiǎn)與服務(wù)的融合，不僅可以為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和高效治療，更能為用戶在疾病延緩、健康促進(jìn)方面給予指導(dǎo)和支持。防治保結(jié)合，是真正化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的多贏選擇，更是用戶價(jià)值的長(zhǎng)期主義?！?/p>

“眾安健康醫(yī)療管理服務(wù)體系”主要圍繞大眾健康管理和患者醫(yī)療管理兩部分進(jìn)行升級(jí)：大病醫(yī)療管理方面，眾安互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與上海市抗癌協(xié)會(huì)康復(fù)專委會(huì)合作科普公益，與知名公立醫(yī)院腫瘤?？漆t(yī)生合作，為客戶提供全病程管理服務(wù)。專病醫(yī)療管理方面，眾安互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院引入多位頭部公立醫(yī)院主任專家團(tuán)隊(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，建立“日常管理、社群支持、線上問(wèn)診”的專病管理體系，努力延緩患者疾病進(jìn)程。大眾健康管理方面，還將進(jìn)一步升級(jí)線上問(wèn)診能力，并在用戶日常健康生活服務(wù)與保險(xiǎn)融合方面發(fā)力。

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