十年前，一款名為“尊享e生”的醫(yī)療險產(chǎn)品以其低保費、百萬保額的特點攪動了健康險江湖，隨后，百萬醫(yī)療險在保險市場遍地開花，成為帶動健康險發(fā)展的中堅力量。

倏忽間，十年已過，以“尊享e生”為代表的百萬醫(yī)療險已經(jīng)成為健康險市場不可或缺的一部分。

2025年1月13日，眾安保險舉辦“與10光，共生長”尊享e生十周年產(chǎn)品升級發(fā)布會，正式發(fā)布尊享e生2025版，并推出眾安健康險未來將主打的兩大產(chǎn)品系列——面向健康人群的“尊享系列”，以及面向帶病、慢病人群的“眾民?！毕盗小?/p>

25次迭代后，“尊享e生”繼續(xù)出發(fā)，在新的環(huán)境和市場需求下再度升級：配合DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革帶來的市場變化，尊享e生2025為了讓用戶的獲得感提升，同時放開門急診場景和住院場景的外購藥械責任，降低改革后的患者自費負擔。

這正是當下健康市場的真實寫照——紅海廝殺。正如“尊享e生”的十年發(fā)展路徑。公司連續(xù)十年穩(wěn)健經(jīng)營，消費者獲得感不斷提升，保費卻五年未動。

作為市場先行者，“尊享e生”的每一個動作都牽動著市場的神經(jīng)?；凇白鹣韊生”十年以來在健康管理服務上的探索經(jīng)驗，眾安保險繼續(xù)向前，從尊享e生2025開始，眾安保險將在健管服務上全面升級，推出眾安健康醫(yī)療服務體系——“e起健康”。“健康+醫(yī)療”雙管齊下，實現(xiàn)對用戶的全流程陪伴，進一步深化探索行業(yè)生態(tài)融合。

醫(yī)改進行時 釋放醫(yī)療保險新需求

國家衛(wèi)生健康委最新發(fā)布的《2023年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》（以下簡稱“《公報》”）顯示，2023年，全國衛(wèi)生總費用突破9萬億元，增速高于GDP的增速。但衛(wèi)生總費用總量僅占GDP的7.2%，與發(fā)達國家相比仍存在差距。

隨著醫(yī)學技術(shù)的進步和居民健康意識的提升，醫(yī)療總體需求不斷上漲，醫(yī)療費用開支增長迅速?！豆珗蟆凤@示，在近五年中，居民醫(yī)保醫(yī)療費用開支增速均值為14%，職工醫(yī)保增速均值為11%，2023年同比增速分別達到20%、21%。

另一方面，居民醫(yī)保、職工醫(yī)保參保人員平均待遇次數(shù)均呈現(xiàn)上升趨勢，職工醫(yī)保人均待遇次數(shù)11年間上升幅度達47%、居民醫(yī)保5年間上升幅度達50%；在這個過程中，門急診仍為最主要就診方式，且整體保持上升趨勢，《公報》顯示，居民次均費用的藥占比連續(xù)5年下降，次均住院費用連續(xù)3年下降，而次均門診費用連續(xù)5年上升，2023年增幅達到14%。

 2021年11月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，指出到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。今年，恰是DRG/DIP付費方式改革三年行動計劃收官之年。在這樣的大背景下，居民的醫(yī)療訴求出現(xiàn)新的變化。

由于DRG/DIP 支付改革的控費效應，主要表現(xiàn)在對參?；颊邌未巫≡嘿M用上，人們對于“就醫(yī)自主權(quán)”的需求也愈發(fā)明顯。

此外，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委等相關(guān)部門正在推動建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制，這也刺激了居民的院外購藥需求。這使得不少消費者傾向于用商業(yè)保險手段獲取更高品質(zhì)的醫(yī)療服務。

“尊享e生”再迭代：無縫銜接DRG改革

門診治療費用占比上升、院外購藥需求增多等情況讓傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險的保障范圍與患者理賠需求之間出現(xiàn)差距，而可以滿足需求的中高端醫(yī)療險又因價格讓普通家庭難以承擔。新變化給險企提出新的要求，讓百萬醫(yī)療險又一次進入轉(zhuǎn)型的十字路口。

面對新環(huán)境，重塑百萬醫(yī)療險的產(chǎn)品形態(tài)成為健康險行業(yè)的重要命題。在這樣的背景下，眾安保險重磅發(fā)布“尊享e生2025” 這款革新之作——該產(chǎn)品首次加入了外購藥械責任，同時從優(yōu)化免賠額設(shè)計、拓展保障范圍、調(diào)整醫(yī)院范圍限制、覆蓋更多場景等多個方面來回應客戶的新需求，與DRG改革無縫銜接。

具體來看，尊享e生2025有五大升級亮點：

首先，尊享e生2025在可保責任上首次放開外購藥械，責任內(nèi)不限疾病、不限清單、不限住院或門診場景。這一更新打破傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險側(cè)重住院場景的局限，同時解決醫(yī)改后的患者理賠范圍問題。

其次，覆蓋民營醫(yī)院數(shù)量增至102家。尊享e生2024在百萬醫(yī)療險中創(chuàng)新性地將覆蓋醫(yī)院范圍擴展到傳統(tǒng)中端醫(yī)療險才會涵蓋的民營醫(yī)院，尊享e生2025將民營醫(yī)院數(shù)量從68家擴展到102家。同時，質(zhì)子重離子醫(yī)院從3家擴展至9家，為患者提供更多選擇，最大程度提升保障的可及性和靈活性。

第三，用藥責任再升級，特藥清單擴展至312種，其中涵蓋257種重度惡性腫瘤院外特藥、30種罕見病藥品、15種海南博鰲特藥和10種白蛋白類藥品。惡性腫瘤重度院外特藥中包含6款CART藥品和4款NTRK廣譜抗癌藥。此外，尊享e生2025繼續(xù)保持對指定特藥的100%理賠，最高理賠限額可達600萬元。

第四，加油包可選范圍更廣，新增住院津貼加油包和藥省保加油包。應對客戶感冒發(fā)燒等小病小痛的場景，藥省保加油包可理賠指定互聯(lián)網(wǎng)藥店的購藥費用，全年齡段保費均為99元/年。本次藥省保加油包的升級，大幅提升送藥時效和理賠效率，滿足應急需求。責任內(nèi)的費用由保司直賠，客戶僅需支付自費部分，同時指定主流及省會城市支持同城送藥，最快30分鐘送藥到家。

大幅放寬核保政策。尊享e生2025在核保政策上進一步放寬，不僅對除外疾病進行大幅優(yōu)化，還新增核保復議，既往投保尊享e生百萬醫(yī)療險承保結(jié)論為“除外”的結(jié)節(jié)類患者，如甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)等，符合條件即有機會通過核保復議獲取更友好的承保條件。

健康險的新方向 重構(gòu)健管服務

昔日被寄厚望的健康險正困在緩慢地增長周期里。

2020年，《健康保險管理辦法》發(fā)布，健康險的增長備受期待：力爭到2025年，健康險市場規(guī)模超過2萬億元的厚望。而在這之前，健康險經(jīng)歷了10年間從677億到8173億的12倍迅速增長。

金融監(jiān)管總局披露數(shù)據(jù)顯示，2024年1-9月，我國健康險保費收入達到8225億元，徘徊在萬億大關(guān)門檻之外。

追究健康險增速放緩的原因，行業(yè)下行大周期有之，理財市場需求量大增、件均保費較低的惠民保產(chǎn)品遍地開花有之，重疾險市場增速拖了后腿亦有之；剖析內(nèi)因來看，增長瓶頸也來自市場供需錯配以及經(jīng)營能力不足的問題。

在業(yè)內(nèi)人士看來，醫(yī)療險發(fā)揮作用正不斷加大，有望成為健康險主流險種。相比較于帶有較強儲蓄性質(zhì)的重疾險，醫(yī)療保險杠桿高、價格低，而且可以銜接基本醫(yī)保，滲透醫(yī)療服務上下游，推動實現(xiàn)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動，在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系中能夠發(fā)揮更大作用。此外，隨著消費者對保險認識程度加深，將更加注重保險的保障屬性，醫(yī)療險將更加契合消費者需求。

而隨著在線診療技術(shù)逐漸成熟，健康險+健康管理服務成為發(fā)展趨勢。長期以來，我國的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在公立三甲醫(yī)院，保險公司話語權(quán)較弱，而在互聯(lián)網(wǎng)診療技術(shù)滲透、醫(yī)藥制度改革等因素推動下，保險公司得以介入掛號、診斷、用藥等環(huán)節(jié)，而且可以在一定程度上解決醫(yī)療資源分布不均衡的問題。同時，銀保監(jiān)會將健康險中服務內(nèi)容占保費比例提升至20%，為保險公司整合醫(yī)藥資源、提供醫(yī)療服務提供了政策空間。

雖然目前健康險在健康群體的滲透率已經(jīng)很高，但市場空間廣闊。根據(jù)民政部發(fā)布的《2023年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報》顯示，截至2023年末，全國60周歲及以上老年人口超2.96億，占總?cè)丝诘?1.1%；全國65周歲及以上老年人口約2.17億，占總?cè)丝诘?5.4%。其中，患有慢性病的老年人群超過1.9億。而約75%的60歲及以上中老年人至少患有1種慢性病，43%有多病共存。這也意味著，在居民醫(yī)療需求快速增長的背景下，健康險仍然大有可為。

該如何在競爭日趨激烈的市場中更好地匹配消費者的新需求？眾安保險有自己的思考。

據(jù)了解，眾安保險在健康險領(lǐng)域逐步建立起覆蓋用戶全生命周期的產(chǎn)品矩陣，實現(xiàn)累積服務用戶數(shù)超1.2億的突破，未來如何為用戶提供更好的產(chǎn)品和服務是眾安的新命題。

據(jù)眾安保險資深產(chǎn)品專家王順介紹，在產(chǎn)品端，眾安的健康險會重點在兩個方向進行創(chuàng)新，一是覆蓋更多用戶，緊跟政策導向，重點滿足高齡、慢病和細分垂類人群的保障需求；二是完善并升級產(chǎn)品矩陣，主打“尊享”系列和“眾民?！毕盗??？v向上，尊享系列主要針對健康體，服務大眾健康；眾民保系列主要針對非標體，滿足帶病人群需求。橫向上，兩大系列又會針對不同保障需要進行細分，從普惠到高端廣泛覆蓋，眾民保系列還會廣泛打開年齡限制，并推出包括復發(fā)險等一系列滿足帶病人群需要的細分產(chǎn)品。綜合考慮可負擔性和普惠型，實現(xiàn)全周期保障。

近期，“眾民?！ぐ偃f重疾險（免健告版）”已經(jīng)上線，該產(chǎn)品不設(shè)置健康告知和職業(yè)限制，有三高、結(jié)節(jié)等帶病體人群均有機會投保。在免健告可投保的產(chǎn)品中，眾安保險通過優(yōu)化除外責任情形描述等措施，以增加帶病人群風險發(fā)生時獲賠的確定性。

服務方面，眾安保險致力于為用戶提供長期價值，自2019年起便發(fā)揮自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的生態(tài)優(yōu)勢，推動保險與服務的結(jié)合。從尊享e生2025開始，眾安保險聯(lián)合眾安互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在健管服務上全面升級。尊享e生2025的增值服務除了豐富的就醫(yī)支持類健管服務外，更注重對尚未達到理賠時的用戶服務價值，如包括隨時問診解決小病、癌癥早篩早發(fā)現(xiàn)大病、再到確診前夕的知名腫瘤專家語音咨詢，真正做到全流程陪伴。

眾安互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院負責人蔡卓表示：“保險與服務的融合，不僅可以為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和高效治療，更能為用戶在疾病延緩、健康促進方面給予指導和支持。防治保結(jié)合，是真正化解醫(yī)療風險的多贏選擇，更是用戶價值的長期主義?！?/p>

“眾安健康醫(yī)療管理服務體系”主要圍繞大眾健康管理和患者醫(yī)療管理兩部分進行升級：大病醫(yī)療管理方面，眾安互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與上海市抗癌協(xié)會康復專委會合作科普公益，與知名公立醫(yī)院腫瘤專科醫(yī)生合作，為客戶提供全病程管理服務。專病醫(yī)療管理方面，眾安互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院引入多位頭部公立醫(yī)院主任專家團隊多點執(zhí)業(yè)，建立“日常管理、社群支持、線上問診”的專病管理體系，努力延緩患者疾病進程。大眾健康管理方面，還將進一步升級線上問診能力，并在用戶日常健康生活服務與保險融合方面發(fā)力。

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