深圳市教育局與深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于做好中小學(xué)幼兒園2020年春季學(xué)期開(kāi)學(xué)準(zhǔn)備工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），要求各單位把開(kāi)學(xué)各項(xiàng)準(zhǔn)備工作抓實(shí)抓細(xì)，確保師生返校平穩(wěn)有序，堅(jiān)持底線(xiàn)思維，嚴(yán)防發(fā)生校園聚集性疫情，全力確保開(kāi)學(xué)安全。

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基本信息：

姓名：                性別：                    年齡：

學(xué)校：                部門(mén)/班級(jí)：               家庭住址：

聯(lián)系電話(huà)：

健康情況

序號(hào)

指標(biāo)

具體情況

1

申報(bào)人仍在疫情防控重點(diǎn)地區(qū)或高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（含境內(nèi)外）。

是□ 否□

2

申報(bào)人近14天內(nèi)有國(guó)外旅居史，未按照有關(guān)規(guī)定落實(shí)防控措施。

是□ 否□

3

申報(bào)人近14天內(nèi)從湖北省返深，未持有湖北省健康綠碼或健康證明，未完成規(guī)定隔離期限。

是□ 否□

4

申報(bào)人近14天內(nèi)接觸過(guò)疫情高風(fēng)險(xiǎn)人員或確診人員。

是□ 否□

5.

申報(bào)人正在實(shí)施集中或居家隔離醫(yī)學(xué)觀(guān)察。

是□ 否□

6

申報(bào)人14天內(nèi)有發(fā)熱、干咳、氣促等呼吸道癥狀。

是□ 否□

7

申報(bào)人為新冠肺炎病例、疑似病例或無(wú)癥狀感染者，正接受治療或醫(yī)學(xué)觀(guān)察。

是□ 否□

8

申報(bào)人共同生活的家庭成員近14天內(nèi)到過(guò)疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（含境內(nèi)外），或有國(guó)外旅居史，未按照有關(guān)規(guī)定落實(shí)防控措施。

是□ 否□

9

申報(bào)人共同生活的家庭成員近14天內(nèi)有發(fā)熱、干咳、氣促等呼吸道癥狀。

是□ 否□

申報(bào)說(shuō)明

1. 以上健康情況中，若所有指標(biāo)均為“否”，即符合返校條件。

2. 本卡由學(xué)校在開(kāi)學(xué)前發(fā)放給全體師生員工填寫(xiě)（建議電子形式），開(kāi)學(xué)前兩天由學(xué)校回收，并確定返校名單。

3. 不符合返校要求的，由班主任反饋給家長(zhǎng)，并做好登記、上報(bào)和追蹤。

申報(bào)承諾

以上信息均如實(shí)填寫(xiě)，如有隱瞞，愿意承擔(dān)一切后果，特此承諾！

申報(bào)人：

申報(bào)人監(jiān)護(hù)人：

日期：

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