NO: 《食品經(jīng)營許可證》申請書 經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）： 申請日期： 年 月日 敬告 1、申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應 承擔的義務。 2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并 對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。 3、提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印 件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理 人）簽字（蓋章）。 4、提交的申請材料、證件復印件應當使用 A4紙。 5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑 色）。 6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內(nèi)容。 填報說明 經(jīng)營者名稱應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會 信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社會 團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體經(jīng)營者填寫相關身份證 件號碼。 本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責人）包括： ① 企業(yè)法人的法定代表人； ② 個人獨資企業(yè)的投資人； ③ 分支機構的負責人； ④ 合伙企業(yè)的執(zhí)行事務 合伙人（委派代表）； ⑤ 個體工商戶業(yè)主； ⑥ 農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表 人。 填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住 所應與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構證、相關身份證件）內(nèi)容一致。 申請人應選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在 ％打露 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安 全負責人。 附申報資料 資料名稱 《食品經(jīng)營許可證》申請書； 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件； 與食品經(jīng)營相適應的主要設備設施布局、操作流程等文件； 食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安 全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度； 利用自動售貨設備從事食品銷售的，申請人還應當提交自動 售貨設備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián) 系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料； 申請銷售散裝熟食制品的，應當提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作 協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復印件； 在餐飲服務中提供自釀酒的經(jīng)營者，應提供具有資質(zhì)的食品 安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告； 申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應當提交 授權委托書以及代理人的身份證明文件。 《食品經(jīng)營許可證》申請表 企業(yè)編碼 名稱 主體證明文件 （四D 法人登記證： 社團登記證： 營業(yè)執(zhí)照： 其他（證件號，證件名稱）： 住所 _?。▍^(qū)/市）—市（區(qū)/州/盟）_縣_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）—村（路/弄）—門牌號碼 所屬轄區(qū) _省（區(qū)/市）_市（區(qū)/州/盟） 經(jīng)營場所 _?。▍^(qū)/市）—市（區(qū)/州/盟）_縣_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）—村（路/弄）—門牌號碼 主體業(yè)態(tài) 匚餐飲服務經(jīng)營者 匚單位食堂 備注： .是否含網(wǎng)絡經(jīng)營：口是，口否；如開展網(wǎng)絡經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站 地址,并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡經(jīng)營，是否同 時具有實體門店：匚是，口否。 .中央廚房：匚有，口無； .集體用餐配送單位：匚是，匚否； .利用自動售貨設備從事食品銷售：口是，口否； .學校食堂（目大、中、專 上、初、小 口幼托） .單位食堂 .其他 8.餐飲服務者（ ”型（1000 1tf以上），』型（150 m2-1000 nf） , 口」、型150 1tf以下） 備注：連鎖店、甜品店、飲品店、小吃店、快餐店 經(jīng)營項目 口須包裝食品銷售 匚預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 匚預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 口敢裝食品銷售 匚散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 匚散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 口寺殊食品銷售 匚保健食品銷售 匚嬰幼兒配方乳粉銷售 匚其他嬰幼兒配方食品銷售 □其他類食品銷售 小食類食品制售 口令食類食品制售 口生食類食品制售 、點類食品制售 □!制飲品制售 小他類食品制售 經(jīng)營場所 經(jīng)營場所面積 經(jīng)營場所經(jīng)度 經(jīng)營場所緯度 申請副本數(shù)（份） 固定電話 社會信用代碼 （法定代表人身份證號） 移動手機 經(jīng)濟性質(zhì) 職工人數(shù)（人） 應體檢人數(shù) （人） 郵政編碼 E-mail 保證中明 申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與 原件TL如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切 后果。 申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字： 年 月日年 月日 法定代表人（負責人）情況登記表 姓名 性 別 民 族 職 務 戶籍登記住址 證件類型 證件號 固定電話 移動電話 任免單位 法定代表人（負責人）簽字： 羊月日 備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位 公章。 法定代表人（負責人）承諾（聲明）： 本人向許可機

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