失眠是臨床上最常見的睡眠障礙，以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導致睡眠滿意度不足為特征。長期失眠會影響大腦功能，引起注意力下降、言語能力減弱、應變力和計劃力降低等，對情緒和記憶能力產生重大影響，并導致免疫機能衰退、原有疾病加重，影響身心健康。睡眠質量是生活質量的重要影響因素，睡眠質量越差，生活質量越差。 

目前對于失眠的治療可分為藥物與非藥物治療兩種，藥物治療主要為苯二氮卓類、非苯二氮卓類以及中藥三類，但藥物依賴性以及殘留效應可能對患者身心造成一定的傷害。認知行為治療（簡稱CBT）主要是針對導致失眠長期維持因素，通過糾正患者關于睡眠的錯誤認識，建立程序化睡眠行為，從根本上解決導致失眠的問題，所以無論是何種因素引發(fā)的失眠均可采用認知行為療法。認知行為治療的具體內容包括：睡眠相關的認知治療、行為干預及睡眠健康教育等。CBT的形式多樣，除了個人行為療法或團體行為療法外，還包括基于電話、網(wǎng)絡的治療以及患者的自助治療。

睡眠衛(wèi)生教育：目的是培養(yǎng)患者良好的睡眠習慣，以提高睡眠質量。具體內容包括：

①避免飲酒和喝含咖啡因的飲品以及吸煙，尤其是在傍晚以后。

②在睡前2小時內，不能進食難以消化的食物，同時也應避免饑餓。

③晚飯后，不能大量飲水以減少夜尿。

④下午五點鐘以后，不參與過度興奮的活動。

⑤床只能用來睡覺，如果是休息和放松，可以坐在椅子上。

⑥建立一套準備就寢的程序。

⑦臥室的環(huán)境要有利于睡眠，如適宜的溫度、光線和聲音。

⑧就寢后，放松思想，可以想一些愉快的事情以促進睡眠。

⑨每天在同一時間起床，周末也不例外，醒來后立即離開床鋪。

⑩保持規(guī)律的體育鍛煉，但是不可在睡前進行。

睡眠衛(wèi)生教育療法應始終貫穿整個失眠治療的整個過程，需反復強化，囑患者嚴格執(zhí)行。

睡眠衛(wèi)生教育療法包括以下三種療法

刺激控制療法

刺激控制是研究得較多而且比較有效的一種方法。刺激控制的目的是幫助患者建立入睡和臥室和床之間的固定聯(lián)系，通過減少影響睡眠的活動來達到。其具體內容包括：

①只在困倦的時候上床。

②臥室和床只能用來睡覺和性生活，不可進行其他活動，例如看電視、看書、玩手機、吃東西。

③如果上床15~20分鐘內無法入睡，應該離開臥室，待感到困倦后，再回到床上。

④如果還是不能入睡，重復第3步，如果必要的話，可以一晚重復多次。

⑤每天都要在固定的時間起床，不管夜間睡了多久。

⑥避免日間的小睡。

睡眠療法

失眠患者往往錯誤地認為增加臥床時間能提供更多的睡眠機會，而實際上這種行為導致了更多的片段睡眠，引起睡眠質量下降。睡眠限制是調整臥床時間，使其與實際睡眠量相符。盡管在早期這種限制可能引起輕中度的睡眠不足，但仍是必要的。睡眠限制的實施需借助睡眠日記實現(xiàn)，應叮囑患者嚴格記錄睡眠日記，并及時與醫(yī)生溝通。其內容包括：

①通過患者的睡眠日記(≥2周)來判定他的平均每日總睡眠時間。

②根據(jù)每日總睡眠時間，來限定患者在床上的時間。

③每周通過患者的睡眠日記計算他的睡眠效率(睡眠時間／床上時間×100%)。

④如果睡眠效率超過90%，則增加在床上的時間15~20分鐘；如果睡眠效率低于80%，減少在床上的時間15～20分鐘；睡眠效率在80%~90%，在床上的時間保持不變。當治療老年患者時，睡眠效率的下限為75％。

⑤每周都要調整在床上的時間。

⑥在床上的時間不應低于5小時。

放松療法

目的是幫助減少精神和軀體的緊張來治療失眠，對入睡時伴隨各種軀體不適如肌肉疼痛、頭痛、胃痛等的患者尤其合適。它包含多種不同的技術，主要有漸進性肌肉松弛、生物反饋、意象聯(lián)想、冥想等，其主旨包括以下兩條：①將注意力反復、持久地集中于一個特定的專注對象。②對闖入性思想不予理會，仍集中注意力。大部分松弛治療目前都有輔助的指導語或步驟，實施比較方便。

目前認知行為治療因其安全性和有效性已被世界衛(wèi)生組織和《中國成人失眠診斷與治療指南》推薦為治療失眠的首選方法。雖然認知行為療法(CBT)的隨機對照臨床試驗數(shù)據(jù)優(yōu)于藥物治療，但是由于國內醫(yī)師臨床思維模式與西方國家的差異以及相關資源的限制，在國內推廣欠佳。除受限于時間和掌握該技能的臨床醫(yī)生有限外，傳統(tǒng)認知行為治療方案操作復雜、周期長，實施起來費時費力，因此簡化認知行為治療方案，自助或借助網(wǎng)絡技術，采用分組和團體治療的方式，節(jié)省醫(yī)生和患者的時間，提高實施效率，成為CBT推廣過程中亟須解決的問題。目前臨床上通過借助新興技術手段，開展自助和小組認知行為治療進行了一些有益的探索。

可以看出，患者的依從性，是認知行為治療療效的關鍵，無論是個體、團體，面對面還是網(wǎng)絡的方式，對睡眠改善總體療效相當，最終對療效產生影響的是患者依從性而非傳播方式。因此利用新興技術手段開展CBT治療能夠更好地利用醫(yī)療資源，使更多患者接觸到CBT治療，值得臨床推廣和思考。

綜上所述，失眠的認知行為治療是有效治療方式，其療效經不同研究設計尚有不同的差異。但普遍顯示高于安慰劑組并與藥物組持平，并顯示出更高的遠期獲益。這些觀點使CBT成為對失眠（尤其是原發(fā)性失眠）的首選治療方法，其開展策略和臨床療效值得進一步研究完善及驗證。（侯中偉 趙曉東 時晶 苗迎春 閆衛(wèi)紅 康雷 竇海偉）

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