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認知行為治療（CBT）的基本計劃與方法

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月27日 02:29

治療時間長短和焦點

CBT是一種問題導向型療法，經(jīng)常是以一種短期的形式提供治療。對于不太復雜的抑郁和焦慮障礙的治療通常會持續(xù)5-20次治療。但是，如果有并發(fā)的病狀或如果患者有長期的或抗拒治療的癥狀，可能需要更長的CBT過程。用認知行為療法治療人格失調(diào)、精神錯亂或雙相障礙，可能會需要20次以上的治療。在臨床上如果是精神科醫(yī)生的結合，因為經(jīng)常合并了藥物治療，治療效率就會明顯提高，往往不再需要看那么長的時間，每次的時間也可能會相對縮短一些。此外，對于患有慢性或復發(fā)性疾病的患者可能采取這樣的治療設計會比較好，即治療的前幾個月里大多數(shù)的治療方案是“前載(如每周都來訪)”，但是在更長的期間內(nèi)，臨床醫(yī)生對患者進行間歇性的支持治療。在復發(fā)的抑郁、雙相障礙或其他長期病患的維持治療階段，具有這種治療經(jīng)驗的精神科醫(yī)師可以在短期治療中聯(lián)合應用CBT與藥物治療。

每次CBT的時間，開始的時候需要50-60分鐘，然而，在快速治療焦慮障礙患者方面，也有人成功地實施了更長的治療過程。經(jīng)過幾次的治療，如果患者的問題有一定的進步，逐步CBT治療的時間也可以有一定的壓縮，部分患者30分鐘也可以解決一定的問題。短于50分鐘的治療常被推薦用于治療住院患者、精神障礙患者及那些具有嚴重干擾注意力的癥狀的患者。如果結合計算機輔助或來訪者有良好的筆記記錄配合，每次25鐘的簡短治療已經(jīng)顯示出對抑郁的療效。有報道，運用掌上電腦，簡短形式的CBT可用于治療驚恐障礙。接受過CBT培訓的精神科醫(yī)生有時運用縮短治療次數(shù)的簡化治療。實施短程治療時合并藥物治療及計算機輔助的治療和自助圖書，作為傳統(tǒng)的“50分鐘時間”的替代選擇。CBT主要側(cè)重于此時此刻。然而，縱向來看—包括考慮到早期兒童期發(fā)展、家庭背景、創(chuàng)傷、積極的和消極的個性形成經(jīng)歷、教育、工作史及社交影響—對全面理解患者和制訂治療方案非常關鍵。強調(diào)以問題為導向的治療途徑，因為注意力轉(zhuǎn)向目前的問題有助于激勵患者制訂出對抗無望、無助、回避、拖沓等癥狀的行為計劃。與在久遠的過去對發(fā)生的事情的反應相比，對近期事件的認知和行為反應也更容易獲得并得到證實。主要針對當前的功能進行工作的另一個好處是能減少治療關系中的依賴和退行(Wright等，2003)。

治療關系

在CBT、心理動力學療法、各種非指示性療法以及其他常見的心理療法中，均體現(xiàn)出共同與有益的治療關系有關的許多特點。這些特點包括理解、友好和共情。和所有優(yōu)秀的治療師一樣，CBT的實踐者應當也有能力獲得信任并在壓力下表現(xiàn)出鎮(zhèn)靜。但是，與其他知名的療法相比，認知行為療法中的治療關系其與眾不同之處在于以高度的協(xié)作、強烈的經(jīng)驗性焦點以及行為導向干預措施的運用為其特點。

貝克和他的同事們(1979)使用“協(xié)作性經(jīng)驗主義”這一術語來描述CBT中患者一治療師之間的關系?；颊吆椭委煄煿餐ぷ鳎艽蟪潭壬舷袷且粋€研究團隊，形成與各種不同認知要素的精確和·應對價值相關的假設。然后他們共同協(xié)作以形成健康的認知方式，建立應對技巧并扭轉(zhuǎn)無效的行為模式。CBT師通常比那些運用其他療法的人更為積極。他們幫助患者使治療過程結構化，提供反饋并訓練患者如何運用CBT方法。

治療師鼓勵患者在治療關系中去承擔重要的責任。要求患者向治療師提供反饋，去幫助設定待辦事項的日程安排，以及在日常生活情境中致力于CBT干預措施的實踐?？傮w來說，CBT中治療性關系的特點是交流中的開放性以及以一種工作導向、務實、團隊導向的方法去處理問題。

蘇格拉底式提問

在CBT中所運用的提問方式與協(xié)作性經(jīng)驗醫(yī)學關系，以及幫助患者改變不良適應性思考的目標相一致。蘇格拉底式提問涉及向患者提出能夠激發(fā)好奇心和求知欲的問題。臨床醫(yī)生不是說教性地陳述治療概念，而是試圖讓患者加入到一個學習過程中來。蘇格拉底式提問的一個特殊形式是“指導性發(fā)現(xiàn)”，在這一形式下，治療師提出一系列的誘導性問題以揭示不良的思維或行為模式。

結構化和心理教育

CBT運用諸如議程安排設定和反饋等結構化技術，最大限度地提高治療效率，以幫助患者組織好他們的康復努力，并提高學習質(zhì)量。努力說明治療議程安排，用語要能夠指明每次治療的方向并允許對進度加以測量。例如，清晰明白的議程安排條目可以是“制訂一個工作計劃”；“緩解我與我兒子之間的緊張關系”；或“想辦法離婚”。

在治療中，治療師指導患者運用議程安排表來富有成果地探索重要的主題并試圖避免退行，退行對于達到治療目標沒有任何幫助。但是，如果認定出了重要的新主題和觀點，或如果繼續(xù)執(zhí)行目前的議程安排不能產(chǎn)生期望的結果時，治療師可以選擇不按照議程安排來實施治療。患者和醫(yī)師都要提供并接受定期的反饋，以檢查理解并形成治療的方向。

在CBT中運用了各種不同的心理教育方法。治療中的教學經(jīng)驗通常會涉及采用患者生活中的一些狀況來說明概念。通常治療師會給出簡短的解釋并在解釋后提出問題，這些問題能夠提高患者對學習過程的參與程度。有許多工具可以用來幫助治療師提供心理教育。例如各種自助讀物、分發(fā)的印刷品、各種評定量表以及計算機程序。在第4章“制訂治療結構與教育方案”中，對這些工具有詳盡的說明。

認知重建

CBT中很重要的一部分內(nèi)容是用于幫助患者識別并改變適應不良的各種自動思維和圖式。最經(jīng)常用到的方法就是蘇格拉底式提問。思維記錄在CBT中也有大量運用。以書面形式捕捉自動思維常常能夠喚醒更為理性的思維方式。

其他普遍運用的方法包括識別認知錯誤、真實性檢驗(辯論式分析)、再歸因(修正歸因方式)、列舉理性選項以及認知演練。認知演練涉及通過想象或角色扮演來練習一種新的思維方式。這項練習可以在治療師的幫助下在治療過程中完成?；蛘撸敾颊咴谶\用演練方法中獲得一定的經(jīng)驗之后，他們可以自行在家練習來完成治療師分配的任務。

認知重建的整體策略是在治療中識別自動思維和圖式，教會患者改變認知的技能，然后讓患者在家中練習這些技能，以使治療課程延伸到真實世界的情境中去?；颊咄ǔＰ枰谧龇磸途毩曋蟛拍茌^為容易地修正根深蒂固的適應不良的認知因素。

行為方法

CBT模型強調(diào)，認知和行為之間的關系是一條雙向車道。以上所描述的認知干預措施，如果能夠成功實施，有可能會達到解決行為問題的效果。類似地，行為的積極改變通常與改善了的觀點或其他有效的認知修正聯(lián)系在一起。CBT中所運用的絕大多數(shù)行為技術是用來幫助人們：

①打破回避和無助的模式；

②逐漸面對恐懼情境；

③建立應對技能；

④減少痛苦的情緒和自動喚醒。（縮：避面應痛）

在第6章“行為方法1：增加能量、完成任務和解決問題”，以及第7章“行為方法2：降低焦慮及打破回避模型”中，我們詳細描述了針對抑郁和焦慮障礙的有效行為治療方法。你將要學到的一些最為重要的干預方法包括：行為激活、逐級暴露(系統(tǒng)脫敏法)、評級的任務分配、積極和愉快事件的時序安排、呼吸訓練以及放松訓練。這些技術能為你提供有力的工具，幫助你減輕癥狀并促進積極的改變。

建立防止復發(fā)的CBT技能

CBT技能的優(yōu)點之一就是它提供了能夠減少復發(fā)危險的技能。學習如何識別并改變自動思維，運用普通的行為方法以及執(zhí)行在本章中描述過的那些干預措施等，都能幫助患者管理將來可能導致癥狀復發(fā)的誘發(fā)因素。例如，一個人學習了識別自動思維中認知錯誤，他在治療結束后，在他所遭遇的緊張情境中，他就有可能更好地避免災難性思維。在CBT的后期階段，治療師常常通過幫助患者識別潛在的問題(這些問題很有可能引起困難)來具體聚焦于防止復發(fā)。然后，演練技術可以用來練習有效的應對方式。

為了說明防止復發(fā)的CBT方法，請考慮這樣一個案例，一個人在試圖自殺之后，經(jīng)過住院治療出院了。雖然這個人的病情可能得到大大的改善，目前不再有自殺的想法，但是按照一個好的CBT計劃，會對返回家庭和工作后可能遇到的挑戰(zhàn)加以討論，然后再訓練應對這些挑戰(zhàn)的方法。很有可能這位患者的CBT中還會包括形成具體的抗自殺計劃的內(nèi)容。

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