陳化. 身體道德：同意的倫理基礎：[J].醫(yī)學與哲學，2020,41（18）：15-18.

陳 化

作者單位：南方醫(yī)科大學馬克思主義學院

作者簡介：陳化(1978-),男,博士,教授,研究方向:生命倫理學

摘要：身體道德以尋求生命倫理的身體性基礎為使命，彰顯身體的主體性，尋求身體在現實世界秩序中的價值地位。身體自主性、身體尊嚴和身體信息隱私是身體倫理的三個向度。同意作為生命倫理學的重要原則，賦予他者的某種行為具有合法性與合理性。同意產生的道德基礎是個體的身體自主性，判斷同意實踐合理與否的終極依據是身體尊嚴，數字技術語境下身體的信息化表達拓展了同意模式。同意的產生、實踐及其延展與身體倫理在本體性自主、身體尊嚴與身體信息隱私三個方面的契合，決定了身體道德成為同意倫理基礎的可能。

關鍵詞：身體道德，生命倫理學，同意，倫理基礎

同意是日常生活中經常使用的一個詞匯，也是生命倫理學領域的重要范疇。同意作為一種行為的正當性可以表述為：“一般而言，如果X同意Y做行為A，那么，若沒有獲得X同意，Y就幾乎無權做A?！?[1] David Johnston曾提出同意使用的兩種方式：個體之間與政治領域。在個體語境下，同意行為確認了授權、生成了義務并將風險責任轉移至對方。在政治領域，肇始于蘇格拉底并經啟蒙時代自由主義的發(fā)展，奠定了同意的經典模式，即經過公眾同意的行為被賦予政治合法性。生命倫理學領域中的同意介于二者之間，具有個體模式的特點，又需要相關制度的保障。在生命倫理學中，同意具有兩層意思：（1）共同體框架中主體間就某種干預達成共識；（2）必要情況下，同意意味著授權他者實施某行為的合法性 [2] 。雖然其理論形態(tài)移植了政治領域中的同意，但在某種程度上又進行了改造。正是這種差異，成為討論同意倫理基礎的邏輯前提，即簡單移植政治領域的邏輯論證并不能為同意的生命倫理學實踐提供合理辯護。長期以來，學界從自主的層面闡釋同意是如何可能的，這種論證聚焦于人的理性向度以及理性的道德因素而具有厚重的現代意蘊，卻遺忘了生命倫理學領域中最核心的價值始基在于身體倫理。本文從身體倫理的視角切入，為同意提供一種基礎主義進路，論證它如何可能成為同意的倫理基礎。

身體倫理作為后現代生命倫理學范式，奠基于反思現代身體和心靈二元化、身體與道德分離，主張“身體與倫理相互關涉，身體作為倫理秩序的始基，倫理對身體提供規(guī)訓”[3] 。身體作為情感表達和社會倫理秩序建構的本體，長期被人們所尊重、敬仰和愛惜。我國古代一直強調“修身”作為個體德性培養(yǎng)的根本，《大學》中指出“齊家治國平天下皆以修身為本”。在西方哲學早期，肉體與靈魂的和諧是古希臘人的社會風尚，通過眾神賦予身體的美感、尊嚴和活力。宗教哲學和意識哲學的興起，因崇尚靈魂和張揚意識將身體貶抑為欲望的載體，否定了身體在精神和倫理層面的價值向度。生物技術的進步以及由此增加了身體的不確定性，身體政治、身體美學等學科的突圍將身體納入關注視野和聚焦議題。身體倫理以尋求生命倫理的身體性基礎，回答健康、疾病與倫理學關系為使命應運而生，彰顯身體的主體性，尋求身體在現實世界秩序中的價值地位。根據身體從本體自主、精神尊嚴到技術化身體的變遷，身體倫理相應地表現在身體自主、身體尊嚴到身體信息三個層面。同意的產生、實踐與拓展的基礎，與身體倫理的三個方面息息相關。基于此，本文擬分別闡述之。

1 本體的自主性是同意倫理產生的實體性基礎

同意作為生命倫理學原則的合理性辯護，其產生經歷了從風險防范到自主保護的變遷，核心在于身體的本體自主性。

本體自主性對身體安全性保護是同意倫理產生的邏輯前提。倫理本質上是描述人應當如何存在的范疇，首先表現為一種實體形態(tài)。在中國文化中，“倫”即“實體”，是“理”的根源，是“理”的合法性和神圣性的基礎。身體是人生在世和社會交往的本體性，是人類進入和離開世界的本源。它不僅標識個體的物理身份，而且建構主體的社會關系向度。傳統(tǒng)形而上學以“理性的”、“政治的”等規(guī)定方式思考存在，賦予形而上學的精神、理性和靈魂以倫理價值，而遺忘了身體、情感和欲望的道德意義，這種二元對立而拒斥身體的路徑近年來飽受詬病。身體不同于“軀體”和“肉體”，在于人的身體活動具有意向性，將自然變成“屬人”的世界。斯賓諾莎[4] 依托幾何論證的方式證明，維系人的存在是倫理的首要義務，“一個人愈努力并且愈能夠尋求他自己的利益或保持他自己的存在，則他便愈具有德性，反之，只要一個人忽略他自己的利益或忽略他自己存在的保持，則便算作軟弱無能”。海德格爾以解弊為己任，消除主客二分和身心對峙的思維。他借用赫拉克利特的“居留”一詞賦予人的存在以原始的倫理學意蘊，并強調倫理學關注的原初意義就是“人的存在”：“我們通過我們的肉身存在而生活著。這種肉身存在（Leiben）本質上不同于僅僅帶有一個機體?！盵5] 因此，身體并非實踐理性的羈絆，而是人性內在的構成要素和“棲居之所”。正是基于對于身體的保護，同意作為一個原則進入生命倫理學視域，并沿著臨床和醫(yī)學研究兩條軌跡運行并形成完整的同意理論。

在臨床研究中，經歷了從毆打范疇到身體自主的變遷。在早期的同意案例中，歐美用“毆打”(battery)范疇詮釋身體理論基礎。最早記錄患者同意的案例是1767年“Shater案”，兩名醫(yī)生未獲得患者同意而實施手術，造成部分愈合的骨頭再次發(fā)生骨折。盡管原告抱怨醫(yī)生技術缺失，而法院判決是“這種傷害沒有獲得患者同意，因為治療前獲得同意是醫(yī)療慣例”。美國隨后的相關判例進一步推動了同意的現代進展，并強化了其規(guī)范的普世性價值。1905年“摩爾案”的判決，法院強調：“任何未經患者同意的侵入性醫(yī)療都是非法的?！睆摹俺橄蟮姆欠ā边^度到“具體的毆打”，是1914年的“斯奇?zhèn)惖婪虬浮?。當醫(yī)生開展醫(yī)療程序沒有獲得患者的有效同意，醫(yī)生的行為構成毆打。在醫(yī)療語境中，毆打被定義為“一種故意的、直接接觸申請者身體的不能獲得辯護的行為”[6] 。申請者的同意剝奪了這種行為的侵權特征，為一種允許行為的合法化提供辯護而不是辯解。當然，對直接接觸的限度與同意的意蘊是判定行為合法化辯護時需要考察兩個要素，而毆打是對他人施加非法的力量，直接的接觸對于毆打而言是必要的。對于未經患者同意實施的醫(yī)療行為，美國司法實踐使用毆打理論,認為大多數醫(yī)療行為都涉及對患者某種程度的接觸，因此沒有得到患者明示或暗示同意的任何接觸,都被視為對患者的侵害[7] 。

在醫(yī)學研究領域，經歷了從風險對人的傷害到同意的保護變遷。關涉"個體同意"的相關規(guī)制則是最早德國為解決生物科學進步出現問題的方法[8] 。普魯士德國于1900年制定部門規(guī)章回應艾伯特·奈瑟的上訴：奈瑟公開宣布他對他用實驗免疫血清接種的實驗對象可能存在的危險表示擔憂。1931年，75名德國兒童因使用試驗性結核病疫苗而死亡的調查顯示，沒有獲得強制性知情同意。如果說早期同意的規(guī)制范圍較窄，那么，因二戰(zhàn)期間納粹慘無人道的人體試驗審判形成的《紐倫堡法典》將同意作為一條普遍性規(guī)則。第一條就是“人類受試者的自愿同意是絕對必要的”。世界醫(yī)學會多次修繕的《赫爾辛基宣言》則不斷補充生物醫(yī)學研究中的同意條款及其要求，并首次提出倫理審查，作為保護受試者的安全和權益；戰(zhàn)后美國發(fā)生的人體試驗丑聞催生的《貝爾蒙報告》也將同意作為保護受試者權益的重要武器。

如果說早期定位于對身體傷害的規(guī)避，那么后來則直接將身體自主作為同意的根基。從詞源上看，自主即自我管理和自我選擇。在生命倫理學領域，自主是在理性的和道德的自我決定。著名生命倫理學家奧尼爾[9] 將自主解讀為“個體人的一種特征，被理解為獨立決定和行動的能力” 。如果說個體同意的工具性價值是為了保護患者/受試者免受不必要的傷害，那么內在價值意義上，自主作為同意的道德基礎根源于自主作為人的存在方式。自主是人區(qū)別于動物的標準，也是個體唯一性的呈現方式。它允許個體自我決定并承擔責任，因此涉及我的身體的行為若不尊重我的意愿就是侮辱我的自主。范因伯格（Feinberg）從身體的空間向度為自我管理與身體的關系提供辯護，他將自我管理界定為身體領域的主權，而主權是不受約束的。在醫(yī)療領域，盡管治療疾病是醫(yī)生的義務，但這種治療必須獲得患者的知情同意，這已經成為現代醫(yī)療共識。在美國，《患者自我決定法》將患者對于醫(yī)療行為的知情同意與拒絕權利作為其中一項重要內容;《醫(yī)院法》也規(guī)定：“患者有權利要求負責醫(yī)療的醫(yī)生說明自己的病情，可能會發(fā)生的醫(yī)療風險。這些資料應該使用患者能聽懂的語言予以傳達。如在醫(yī)學上不宜對患者提供這些資料，則應向與患者有合法關系的人提供?！?/p>

綜上所述，同意作為生命倫理學原則的產生，歷經從非法接觸、毆打、過失等傷害行為的規(guī)避到個體自主價值的承認，盡管其具體的話語在變遷，但是根本上是對身體本體性和自主性的肯定。易言之，未經同意的傷害行為不能得到辯護。盡管同意依然不能改變對身體的可能傷害，但是同意可以避免患者/受試者不知情的傷害，甚至避免傷害的發(fā)生。如果說，同意在工具性價值層面是為了維護身體“善”，那么在根本上，同意作為自主的體現與其人格、對身體的所有權密不可分，在這個意義上，本體自主性成為同意產生的道德基礎。

2 身體尊嚴是同意實踐的倫理邊界

倫理不僅需要實體支撐，也需要精神依托。“倫”作為實體的建構只能而且必須依托“理”來實現，理是對“倫”的認同。社會倫理需要依托本體性存在，并呈現其超脫性即精神向度，而一種精神必然表現相應的倫理形態(tài)。倫理是精神的家園，如黑格爾所言，“只有當它們作為精神或具有精神的本性時才是‘倫理的’”。馬克斯·韋伯以西方資本主義產生為對象，考察了新教倫理與資本主義精神的內在聯系。他認為，宗教改革形成的新教倫理孕育了“資本主義精神”，例如，“合理的時間觀”、“勞動的天職觀”對于資本主義的發(fā)展發(fā)揮了無比巨大的杠桿作用。

身體倫理的精神表達在于“身體尊嚴”。如果說身體的本體性為倫理提供了“道德底座”，那么身體尊嚴則為身體倫理提供了價值目標。“身體的尊嚴是人這個物種與生俱來的人人平等的尊嚴，據此,人的生命應該受到同等的尊重和保護。”[1 0] 身體尊嚴是生命存在價值的表達方式，具有普遍性和不可替代性?？档乱匀说姆A賦詮釋了人的尊嚴的價值，認為尊嚴沒有等價物，故將人當作目的而不是手段。康德將人的原始稟賦劃分為“動物性稟賦、人性稟賦和人格性稟賦”[11] ，原始稟賦的基礎是身體稟賦。身體稟賦并非個體化而是整體性的，是人類的身體不同于動物，并成為人類尊嚴的平等條件。身體尊嚴要求以符合人性的方式對待身體，以提升人的尊嚴的方式使用技術。

從生命倫理實踐看，同意的價值在于維護身體的尊嚴。同意有許可、授權及共識等多種解釋，有效同意（valid consent）是生命倫理學實踐的合理性要求，也是明確責任的關鍵條件。有效同意不僅需要行為主體具有意志自由、行為能力和意向性條件，還要求相對方避免欺騙、強迫或威脅等方式獲取同意[12] 。那么，在生命實踐中，同意的行為是否都應當做，不同意的行為是否都不能做？同意的實踐合理性依據究竟是什么？筆者以兩種情況闡述同意實踐為何維系身體尊嚴。

第二種情況：拒絕一項有益其身體的臨床決策，如何可能得到辯護？我們經常討論美國耶和華見證派信徒“在生命垂危情況下也不愿輸血搶救生命”的案例，日本也發(fā)生過“花子案”，最后法院判決醫(yī)療決策應當“尊重患者的自主決定”。盡管不輸血患者會死亡，但是法院認為清醒情況下個體的理性決定值得尊重。這不僅在于個體自主的決定，更在于人類的道德自主已經構成尊嚴的重要泉源。事實上，在臨床實踐中，當個人在生命末期放棄各種延長痛苦的搶救時，也是基于生命尊嚴的考量?！霸谏┢诜艞墦尵纫彩且环N權利,而對于這種權利的行使可以令一個臨終患者擁有更多尊嚴”[14] 。

盡管對于尊嚴的闡釋各有千秋，且由于尊嚴能為兩種截然不同的行為提供合理性辯護而被認為是“一個無用的概念和空洞的口號”[15] ，但是我們在回答生命倫理學中諸多問題中尋求最后的依據依然是“尊嚴”，如器官買賣、基因增強。尊嚴在生命倫理學中的核心地位，成為解決倫理難題的價值底座。面對生命倫理中的“同意”的實踐難題，劃分其合理性辯護的終極依據在于“身體尊嚴”。

3 身體信息隱私是數字時代同意延展的道德基礎

生命倫理學領域，系列案例和倫理研究丑聞的發(fā)生，伴隨國際生命倫理文獻的修繕，最終形成了“經典知情同意”模式。然而，該模式本身攜帶的基因缺陷，即為了避免傷害的保護性價值和個體模式，導致它在社會發(fā)展中面臨多種困境。

工業(yè)革命和技術進步開啟了人類解讀自身方式的“哥白尼式革命”——人類以信息載體和本體存在的身份實現“自身再概念化”，而信息成為解讀身體行為、人際交往和身份認同的關鍵元素。盡管人體的信息一直都存在，但是信息技術完成了身體與信息對接，實現了信息的自我建構。自20世紀80年代，歐美國家以PET、MRI代表的分子影像技術打開了數字醫(yī)療的大門；數字化虛擬人體學的研究、三維圖像重建、外科模擬與輔助決策、計算機手術導航等高精度數字化設備的廣泛應用加速了數字醫(yī)療的變革。我國數字醫(yī)療起步于21世紀初，但發(fā)展迅速，政策驅動不斷強化。目前我國互聯網醫(yī)療從“數字醫(yī)療2.0時代”向“數字醫(yī)療3.0時代”逐漸過渡，前者主要形式是在線問診、慢病管理、醫(yī)生輔助和醫(yī)院流程優(yōu)化，呈現局部性，后者的典型代表是互聯網醫(yī)院整體性建設。而且，互聯網醫(yī)院不再局限于醫(yī)療咨詢與健康建議，而是實現了診療處方線上化，構建線上線下一體化，多主體多線程深度融合的綜合生態(tài)，如互聯網醫(yī)院和醫(yī)聯體平臺建設、跨區(qū)域的遠程醫(yī)療體系。2020年我國數字醫(yī)療發(fā)展突飛猛進，各地互聯網醫(yī)院紛紛采用平臺模式快速上線。作為數字技術與醫(yī)療的聯姻，數字醫(yī)療依托移動數字化和智能手機塑造了新時代醫(yī)療的新圖景。數字患者以及隨之而來的健康檔案數字化、電子化，使完整的個人信息變得容易獲取、可分析并可互通，打破資源流動壁壘，搭建直接自由流動的去中心化生態(tài)。在某種程度上說，數字醫(yī)療作為一種技術進步有助于在醫(yī)療普惠、低成本和高質量三個變量之間尋求最佳平衡。

在數字醫(yī)療技術時代，身體的生理現象甚至運動、行蹤等都成為可以記錄和分析的數據，人從線下的個體存在狀態(tài)轉變?yōu)椤盎ヂ摖顟B(tài)”（技術性互聯和本體性互聯）。數據為收集和處理信息提供了依據，而數據價值并不會隨著其使用而消減，反之，數據的重組、擴展與再造等創(chuàng)新性方式使數據價值實現增值?！皵祿鲃邮莾r值，信息自由即至善”成為數據主義的信條。然而，在利益驅動下，健康數據（如電子病歷）共享帶來的最大挑戰(zhàn)，并非身體傷害，而是對患者/受試者的數據安全和隱私的侵犯。傳統(tǒng)的基于個體同意的保護隱私模式已經喪失了可行性，即使是模糊化和匿名化的改進策略也失效了，因為“大型技術工程項目中獲得眾人同意既不可能也不可行”[16] 。因此，不同學者分別提出多種同意模式，如泛同意、動態(tài)同意、分類-分層-分階段同意、附排除條款的同意、元同意等[17] 。這些同意模式并未顛覆同意的道德基礎，而是基于身體在數據技術語境下展現形式的變遷，以信息方式闡述和表達身體。在生命倫理學實踐中，身體健康數據化和庫化（如生物樣本庫）成為同意在形式上延展的道德基礎。

信息革命實現了個體進行再本體論化，對于信息隱私做出了一種激進的再解釋，即人類成員是信息時代能動者的信息本體。弗洛里迪（L.Floridi）[18] 針對阻撓策略阻止信息的個體化或社會化前提下，建構以“3C模型”即形體的（the corporeal）、認知的（the cognitive）和意識的（the conscious）為三重模型闡述信息的個體化，并利用該模型闡述信息和信息技術，實質上是自我創(chuàng)制技術，自身是信息化發(fā)展的最后階段和信息化實體。在數字化技術語境下，身體承載的信息具有本體性功能得到承認,人成為“數據動物”或“符號動物”。不同于將身體作為信息的場域和儲存空間的信息還原論路徑，也不同于信息所有權解釋，信息本體論解釋將身體信息等同于個體身份，將信息隱私保護作為根本的和不可異化的權利。還原論論證傾向于“效果論”：信息隱私作為一種效用，使提供好的人際互動成為可能的必要條件，而侵犯它會帶來各種個人的或社會的后果。信息所有權解釋傾向于權利論：信息隱私被尊重是因為每個人對身體安全和財產都有權利。上述兩種理論都未能解釋數字信息技術造成的根本性變化。而本體論闡釋將保護信息隱私視作對個人身份認同的保護，是根本不可異化的權利。它避免了將個體信息和個體身份二元對立的沖突，二者是不可分割的“一個硬幣的兩面”：你的身體就是你的信息，“數據隱私成為人的第二肉身”[19] 。正是因為這樣，信息在何種條件以何種方式敞開，個體在享有同意權利時在“數據共同體”框架中，該履行何種義務？基于對該問題的不同回答，提出了不同的同意模式。事實上，同意作為自主的表現形式，因與理性、人格等相契合而具有內在價值，也成為個體身份認同的載體。在這個意義上，盡管同意在形式上會有改變，但并未改變同意作為保護信息的價值。當然，信息本體論的闡釋離不開信息技術尤其是數字化技術的發(fā)展，它讓我們對于信息的理解和身體的理解更為全面，相互融合。從倫理視角解讀身體信息超越了傳統(tǒng)的身體物理和實體化的范疇，賦予身體具有時代特征的元素，從而成為解讀身體倫理不可或缺的向度。

4 結語

在生物醫(yī)藥衛(wèi)生領域，同意作為一個原則從其產生、實踐到延展均呈現其特殊性。身體是倫理建構的基礎和關懷的對象，身體倫理是身體和倫理的融合并非二者的簡單相加。身體倫理以倫理而非物理的方式審視身體的道德價值，超越了傳統(tǒng)的簡單以動物性和欲望解讀身體的模式，將身體作為人的內在構成要素。它奠基于“涉身自我”，以“在世存在”為生命倫理學考察問題提供新視角。更為重要的是，身體倫理作為一個不斷發(fā)展的范疇解讀身體的倫理意蘊，從本體自主、身體尊嚴到信息隱私，身體倫理的內涵日益豐富，向度不斷拓展。而同意作為生命倫理學的重要原則，其理論形成、實踐到延展與身體倫理的三個向度形成對應的表達關系。正是這種對應關系，使身體倫理成為同意的道德基礎。

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原文標題：“身體道德：同意的倫理基礎：生命倫理學視域下身體倫理對同意的證成”，發(fā)表于《醫(yī)學與哲學》雜志2020年第41卷第18期，15頁-18頁。返回搜狐，查看更多