作者單位：150040哈爾濱，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)(王穎)；黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科(侯麗輝、郝松莉、張春蘭)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種常見(jiàn)的女性生殖內(nèi)分泌疾病，臨床表現(xiàn)以肥胖、高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖脂代謝異常及遠(yuǎn)期并發(fā)心血管疾病危險(xiǎn)為特征，嚴(yán)重影響患者的生理及心理健康。

減輕體重或防止體重增加是治療PCOS特別是肥胖型PCOS患者的首選治療措施，有利于提升患者的I晦床治療效果和規(guī)避遠(yuǎn)期健康風(fēng)險(xiǎn)。

然而，以糾正PCOS患者的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素(肥胖、吸煙、酗酒、坐息時(shí)間等)調(diào)整生活方式的咨詢指導(dǎo)在PCOS臨床治療中的重要性常被忽視。

已有研究顯示，通過(guò)合理膳食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、改變生活習(xí)慣等生活方式的調(diào)整，對(duì)比手術(shù)和藥物治療是更為可取又經(jīng)濟(jì)的干預(yù)措施。

本研究檢索國(guó)內(nèi)外的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，推薦臨床PCOS患者調(diào)整生活方式治療的具體措施。

一、生活方式干預(yù)的有效性

一項(xiàng)高質(zhì)量低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究比較了調(diào)整生活方式治療方法與最低限度的治療或不治療，以評(píng)估調(diào)整生活方式干預(yù)對(duì)PCOS患者的生殖、代謝、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、生活質(zhì)量改善等方面的有效性。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入了6篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究文獻(xiàn)，包括164名患者。納入的6個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)其GRADE證據(jù)等級(jí)屬低到中度等質(zhì)量，具有中度到高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)榧{入的6個(gè)RCT試驗(yàn)存在研究結(jié)果不一致及研究方法上的局限性的問(wèn)題，一定程度上影響了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度。

——Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的試驗(yàn)研究中3個(gè)RCT試驗(yàn)應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法，3個(gè)RCT試驗(yàn)應(yīng)用綜合改變生活方式(包括飲食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣)的干預(yù)措施。

研究結(jié)果表明：生活方式調(diào)整與最小限度治療干預(yù)比較，其可以改善PCOS患者的臨床及生化高雄激素血癥(包括總睪酮、F-G多毛評(píng)分)、體重、腰圍、空腹胰島素及胰島素抵抗情況。

——納入文獻(xiàn)沒(méi)有證明調(diào)整生活方式可以改善PCOS患者的體重指數(shù)(BMI)、游離睪酮指數(shù)、性激素結(jié)合球蛋白、葡萄糖耐量及血脂水平。

——納入的文獻(xiàn)未評(píng)價(jià)調(diào)整生活方式干預(yù)對(duì)痤瘡、妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、生活質(zhì)量、治療滿意度的相關(guān)數(shù)據(jù)。

對(duì)PCOS特別是肥胖型PCOS患者通過(guò)調(diào)整生活方式的著力點(diǎn)主要在于減輕體重、減少腹部脂肪。從而達(dá)到改善患者高雄激素血癥、胰島素抵抗、血脂異常、月經(jīng)周期紊亂等情況，同時(shí)降低2型糖尿病及心血管疾病的危險(xiǎn)因素的目的，并對(duì)患者心理健康產(chǎn)生有利影響。

因此，以減輕體重、防止體重增加或保持健康為目標(biāo)的調(diào)整生活方式干預(yù)(包括單一應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用改變飲食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣的干預(yù)措施)是PC0S患者推薦應(yīng)用的有益干預(yù)措施。

二、生活方式干預(yù)最佳組合

調(diào)整生活方式是治療PCOS的一線治療方法，應(yīng)提前或伴隨藥物治療同時(shí)應(yīng)用。已有研究表明，體質(zhì)量降低5％就可改變患者月經(jīng)周期紊亂、臨床高雄激素癥狀，增加排卵妊娠率，并對(duì)患者心理健康及不孕癥治療的結(jié)局產(chǎn)生有利影響。盡管調(diào)整生活方式對(duì)PCOS患者有如此多的益處，但沒(méi)有特定飲食和標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度種類的推薦，也很少有研究對(duì)PCOS管理中對(duì)飲食或運(yùn)動(dòng)的有效性進(jìn)行比較研究，需要更多的臨床研究以確定最佳的干預(yù)組成。

——一項(xiàng)中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)的RCT研究把超重或肥胖的PC0S參考者隨機(jī)分到飲食控制組、運(yùn)動(dòng)組及飲食控制與運(yùn)動(dòng)結(jié)合組3組中，共治療4個(gè)月。

研究結(jié)果顯示：3組在改善肥胖型PCOS患者的生殖功能上效果相似，在對(duì)其中一半患者近3年的隨防中發(fā)現(xiàn)，維持生活方式干預(yù)有益于PCOS患者長(zhǎng)期療效。

——一項(xiàng)低質(zhì)量、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)的研究將PCOS參與者分為兩組，一組為運(yùn)動(dòng)干預(yù)組，另一組為低熱量高蛋白飲食干預(yù)組，比較兩組間人體測(cè)量指標(biāo)、生殖、代謝、生活質(zhì)量及不良事件的差異。

研究結(jié)果顯示：運(yùn)動(dòng)組較飲食控制組月經(jīng)來(lái)潮次數(shù)更多、排卵率更高及有更多出現(xiàn)排卵的PCOS參考者。兩組在體表測(cè)量學(xué)指標(biāo)、代謝、妊娠、生活質(zhì)量方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

然而，對(duì)兩組中出現(xiàn)排卵的參與者分析顯示，運(yùn)動(dòng)組比飲食控制組在改善空腹胰島素、空腹血糖胰島素比值、穩(wěn)態(tài)胰島素評(píng)價(jià)指數(shù)、性激素結(jié)合球蛋白、和游離睪酮指數(shù)結(jié)果更好。

飲食控制組比運(yùn)動(dòng)組在降低體重和體重指數(shù)上結(jié)果更好。目前推薦PCOS患者采用同時(shí)控制飲食和增強(qiáng)鍛煉結(jié)合的生活方式干預(yù)措施。

值得注意的是，生活方式干預(yù)不容易管理、依從性差，在調(diào)整生活方式的同時(shí)要始終考慮調(diào)整患者心理因素，鼓勵(lì)其積極樂(lè)觀配合完成治療。

三、飲食干預(yù)

7篇文獻(xiàn)涉及6個(gè)RCT研究，分析飲食干預(yù)對(duì)PCOS的有效性及不同飲食結(jié)構(gòu)組成對(duì)PC0S患者在降低體重，改善代謝、生殖，促進(jìn)患者心理健康的影響。其中3個(gè)RCT研究存在中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，3個(gè)研究存在高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

——Stamet等把PCOS參與者隨機(jī)分為高蛋白質(zhì)飲食組和高碳水化合物飲食組，兩組都可以明顯降低體重，并對(duì)生殖代謝異常指標(biāo)有明顯改善，高蛋白質(zhì)飲食組沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)。

——Moran等和Galletly等為同一RCT研究的不同結(jié)果，研究把肥胖型PCOS參與者隨機(jī)分到低蛋白高碳水化合物飲食(LPHC)組和高蛋白低碳水化合物飲食(HPLC)組。

研究結(jié)果肯定了減輕體重對(duì)改善肥胖型PCOS患者的代謝、內(nèi)分泌及臨床特征的有利影響。最大限度地控制飲食的能量攝入是減輕體重的有效策略，并且飲食中不同營(yíng)養(yǎng)組成對(duì)PCOS生殖代謝影響無(wú)明顯差異。另外，兩組間對(duì)降低體重?zé)o差異，但HPLC組患者心理抑郁情況明顯改善，自信心明顯增強(qiáng)，因此認(rèn)為HPLC飲食有更好的依從性、更適于肥胖型PCOS的長(zhǎng)期治療選擇。

——另一個(gè)研究把PCOS參與者分到兩組不控制熱量飲食組：高蛋白飲食(HP)組、正常蛋白飲食(SP)組。研究結(jié)果顯示，HP組比SP組體重、腰圍、葡萄糖明顯降低，在睪酮、性激素結(jié)合球蛋白、血脂情況上兩組沒(méi)有差異。

——Dou91as等把非糖尿病的PCOS參與者隨機(jī)分為3組：兩組適當(dāng)控制熱量飲食組，包括濃縮單一不飽合脂肪酸組和低碳水化合物組及標(biāo)準(zhǔn)飲食組。

研究結(jié)果表明，適度控制熱量的低碳水化合物飲食可以降低PCOS患者空腹胰島素、負(fù)荷后胰島素，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可以改善PCOS患者生殖、內(nèi)分泌結(jié)果。

——Marsh等把PCOS參與者隨機(jī)分到低糖飲食組和營(yíng)養(yǎng)搭配健康飲食組。

研究結(jié)果顯示，低糖飲食組能更好的改善PCOS患者胰島素敏感指數(shù)及臨床表現(xiàn)，因此對(duì)PCOS患者進(jìn)行飲食管理時(shí)推薦應(yīng)用低糖飲食。

——Gambineri等把肥胖型PCOS參考者隨機(jī)分到藥物合并低熱量飲食組和單純藥物組，結(jié)果顯示：低熱量飲食合并藥物組比單純藥物組能更好的改善患者脂肪分布、雄激素、血脂、多毛、月經(jīng)情況，低熱量飲食干預(yù)可以改變高雄激素血癥及胰島素抵抗。

所有研究一致表明：以減輕體重為目標(biāo)的任何營(yíng)養(yǎng)組成的低熱量飲食干預(yù)方式對(duì)PCOS患者都是有效的治療方法，特別對(duì)年齡>30歲，BMI≥23.9kg/m2的肥胖型PCOS患者。

另外，得到患者認(rèn)可的飲食組成更能維持長(zhǎng)期體重降低的效果，適于長(zhǎng)期治療選擇應(yīng)用。

四、運(yùn)動(dòng)干預(yù)

9篇文獻(xiàn)包括7個(gè)RCT研究，分析運(yùn)動(dòng)干預(yù)較無(wú)運(yùn)動(dòng)干預(yù)或不同運(yùn)動(dòng)方法對(duì)PCOS患者減輕體重、改善代謝、生殖、生活質(zhì)量、心理健康結(jié)果的有效性。所有研究都存在高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

——有兩篇文獻(xiàn)為同一研究的不同觀察指標(biāo)，比較了不同運(yùn)動(dòng)方式間的相互差異，結(jié)果顯示，有氧運(yùn)動(dòng)和有氧抗阻運(yùn)動(dòng)兩組在身體脂肪比例、脂肪指數(shù)、游離脂肪指數(shù)、抑郁評(píng)分和PCOS生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分沒(méi)有差異。

——3項(xiàng)研究比較了運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)的其他生活方式干預(yù)措施的差異；

——4項(xiàng)研究比較運(yùn)動(dòng)和不改變生活方式對(duì)PCOs患者的影響。

——Brown等研究經(jīng)過(guò)12周中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)治療后，PSOS患者體重沒(méi)有明顯變化，但對(duì)幾種脂蛋白組成成分有改善。

——Stener-Vic．torin等認(rèn)為運(yùn)動(dòng)組比不運(yùn)動(dòng)組對(duì)降低體重及BMI更有益。

——Vigorito等研究顯示運(yùn)動(dòng)組患者最大攝氧量明顯提高，BMI明顯下降，C反應(yīng)蛋白和胰島素敏感度明顯改善，不運(yùn)動(dòng)組則沒(méi)有改變。

——Jedel等研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者運(yùn)動(dòng)組經(jīng)過(guò)16周快走、騎腳踏車或其他有氧運(yùn)動(dòng)(每周3天，每次至少30min)比不運(yùn)動(dòng)組最大攝氧量明顯提高，月經(jīng)頻率及高雄激素血癥得到明顯改善。

雖然這些研究指標(biāo)不一致，但其結(jié)果都指向：中度及中度以上強(qiáng)度的任何方式的運(yùn)動(dòng)對(duì)PCOS患者是有效的干預(yù)方式，可有效減輕體重和預(yù)防體重增加。

推薦PCOS患者，特別是BMI≥23.9kg/m2，有代謝風(fēng)險(xiǎn)的PCOS患者，每周至少完成150min的體育鍛煉。其中，每周至少90min應(yīng)該是達(dá)到60％-90％安全心率范圍內(nèi)的有效強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。

五、有效的信息傳遞管理方法

雖然對(duì)于PCOS患者而言，調(diào)整生活方式可避免長(zhǎng)期口服藥物等產(chǎn)生的不良反應(yīng)，是PCOS的一線治療方案，然而生活方式干預(yù)措施涉及形式多樣、不易管理、依從性差，患者很難長(zhǎng)期堅(jiān)持。

良好的信息傳遞管理方法有利于達(dá)到維持患者長(zhǎng)期降低體重，改善PCOS的激素水平、代謝效應(yīng)的作用。還沒(méi)有研究比較哪種方式可以更有效的傳遞運(yùn)動(dòng)飲食信息更有利于患者長(zhǎng)期堅(jiān)持，以減輕體重維持長(zhǎng)期療效。臨床研究涉及一些調(diào)整生活方式的信息傳遞管理方法，但臨床試驗(yàn)研究與實(shí)際應(yīng)用存在較大差距，僅在一定程度上起到推薦指導(dǎo)意義。

這些RCT研究的共性都是咨詢營(yíng)養(yǎng)學(xué)家、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家參考一起制定針對(duì)PCOS患者的飲食運(yùn)動(dòng)方案，同時(shí)每位患者都簽署同意書(shū)并對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，但是監(jiān)督記錄間隔時(shí)間不同，大多數(shù)采用月監(jiān)測(cè)，還有的采用日監(jiān)測(cè)、周監(jiān)測(cè)以及無(wú)固定間隔時(shí)間監(jiān)測(cè)。

——飲食方面，兩個(gè)研究采用對(duì)患者解說(shuō)及應(yīng)用定制的健康飲食手冊(cè)的方法，3項(xiàng)研究為患者提供食物，除一項(xiàng)研究?jī)H改變?cè)绮惋嬍惩?，所有研究的飲食改變?yīng)用于PCOS患者的一日三餐中。

——運(yùn)動(dòng)方面，Ny-backa等在干預(yù)實(shí)施前運(yùn)動(dòng)師需要了解分析每個(gè)患者的能力、興趣愛(ài)好，講解治療目標(biāo)，再確定患者運(yùn)動(dòng)的種類和強(qiáng)度，每月監(jiān)測(cè)時(shí)運(yùn)動(dòng)師參與討論，確定患者下1個(gè)月的治療目標(biāo)及方案。

Vigorito等要求患者每天記錄個(gè)人監(jiān)測(cè)日志，3個(gè)月治療結(jié)束后收上日志。

總之，飲食運(yùn)動(dòng)信息傳遞管理方式的報(bào)道其共性是都采用了面對(duì)面建議講解健康飲食運(yùn)動(dòng)方案，并對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，但沒(méi)有足夠的證據(jù)說(shuō)明哪種方式最為有效。

推薦對(duì)BMI≥23.9kg/m2的肥胖型PCOS患者，臨床上最好有運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)師參與面對(duì)面講解，了解患者的生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)興趣、飲食偏好等，讓患者明確治療目標(biāo)，提供定制的飲食運(yùn)動(dòng)方案。建議PCOS患者每日記錄監(jiān)測(cè)日志，每月復(fù)診1次上交監(jiān)測(cè)日志，制定下個(gè)月的飲食運(yùn)動(dòng)方案。

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