1、一、老年病康復(fù)的概述老年病康復(fù)是老年醫(yī)學(xué)的重要部分，是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要分支，其核心是多學(xué) 科整合管理，目的是達(dá)到功能的最大化，促進(jìn)社會生活的自主獨(dú)立性。二、老年康復(fù)的目標(biāo)人群（一） 出現(xiàn)多種潛在病因?qū)е碌募膊。ǘ?不明原因殘疾（三） 不明原因新殘損（四） 迅速惡化的殘損、殘疾、殘障（五） 照料者難度加大，逐漸難以應(yīng)付（六） 需要長期照料三、需要康復(fù)的疾患（一） 老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)一腦血管疾病、老年癡呆、帕金森病的康復(fù)（二） 老年呼吸系統(tǒng)疾病的康復(fù)（三） 老年心臟病的康復(fù)（四） 老年骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)（五） 老年視聽感覺器官、括約肌、吞咽等功能康復(fù)四、老年康復(fù)的流程（一） 健康宣教（二） 診斷

2、殘疾、殘障和殘損（三） 康復(fù)評定制定可行的康復(fù)目標(biāo)（四） 實(shí)施治康復(fù)治療（五） 定期檢查和評估預(yù)后（六） 家庭康復(fù)指導(dǎo)及隨訪五、常見老年病的康復(fù)（一）帕金森病（Parkinsons disease PD）的康復(fù)1 .概述：由 Parkinson （1817）首先描述，是一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。 臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)異常為主要特征。2 .臨床表現(xiàn)（1） PD 患者多在 60 歲以后發(fā)病，偶有 20 歲左右發(fā)病。（2） 起病隱襲，緩慢進(jìn)展，逐漸加劇。（3） 主要癥狀：靜止性震顫、肌張力增高、運(yùn)動遲緩等。（4） 初發(fā)癥狀以震顫最多見，其次為步行障礙、肌強(qiáng)直和運(yùn)動

3、遲緩。3.常見癥狀4 .震顫（tremor）:常為首發(fā)癥狀，多由一側(cè)上肢遠(yuǎn)端（手指）開始，逐 漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢及對側(cè)肢體。下頜、口唇、舌、及頭部通常最后受累。特征表現(xiàn)：靜止性震顫、“搓丸樣” （pill-rolling ）動作，節(jié)律為 46Hz，安靜或休息 時明顯，隨意運(yùn)動時減輕或停止，緊張時加劇，入睡后消失。令患者一側(cè)肢體運(yùn) 動如握拳和松拳，可引起另一側(cè)肢體出現(xiàn)震顫，有助于早期發(fā)現(xiàn)輕微震顫。5 .肌強(qiáng)直（rigidity ）（1）鉛管樣強(qiáng)直，屈肌和伸肌同時受累，被動運(yùn)動關(guān)節(jié)時始終保持增高的 阻力，類似彎曲軟鉛管的感覺(2) 齒輪樣強(qiáng)直(cogwheel phenomenor)，部分患者因伴有

4、震顫，檢查時 可感到在均勻的阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓， 如同轉(zhuǎn)動齒輪感，是由于肌強(qiáng)直和靜止性 震顫疊加所致。(3) 折刀樣強(qiáng)直，錐體束受累時肌強(qiáng)直因部位不同只累及部分肌群(屈肌 或伸肌)，被動運(yùn)動關(guān)節(jié)時，阻力在開始時較明顯，隨后迅速減弱，呈所謂折刀 現(xiàn)象。四肢、軀干、頸部肌強(qiáng)直可使患者出現(xiàn)特殊的屈曲體姿，表現(xiàn)為頭部前傾， 軀干俯屈，上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，前臂內(nèi)收，下肢之髖及膝關(guān)節(jié)均略為 彎曲。老年患者肌強(qiáng)直可引起關(guān)節(jié)疼痛，是由于肌張力增高使關(guān)節(jié)的血供受阻所 致。6.些試驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)輕微的肌強(qiáng)直：(1) 令患者運(yùn)動對側(cè)肢體，可使被檢肢體肌強(qiáng)直更明顯。(2) 當(dāng)患者處于仰臥位，快速將其頭下的枕頭撤

5、離時，頭部常不迅速落下， 而是緩慢落下(head droping test。(3) 路標(biāo)現(xiàn)象：患者雙肘置于桌上，使前臂與桌面呈垂直位置，并讓其兩臂及腕部肌肉盡量放松，正常人此時腕關(guān)節(jié)與前臂約成90 度彎曲，而患者則腕關(guān)節(jié)或多或少仍保持伸直位置，儼若鐵路上豎立的路標(biāo)。7.運(yùn)動遲緩(bradykinesia)(1) 隨意運(yùn)動減少，包括始動困難和運(yùn)動遲緩，并因肌張力增高，姿勢反 射障礙而表現(xiàn)一系列特征性運(yùn)動癥狀，如起床、翻身、步行、方向變換等運(yùn)動遲 緩。(2) 面具臉(masked face :面部表情肌活動減少，常常雙目凝視，瞬目 減少。(3) 寫字過小征(micrographia)，書寫時字越寫

6、越小。 姿勢步態(tài)異常8.慌張步態(tài)(festination)：晚期患者自坐位、臥位起立困難，邁步后即以 極小步伐向前沖去，越走越快，不能及時停步或轉(zhuǎn)彎，此與姿勢平衡障礙導(dǎo)致的 重心不穩(wěn)有關(guān)，在下坡時更為突出。站立時呈屈曲體姿，步態(tài)障礙甚為突出。其他癥狀(1)( myerson 征)：反復(fù)輕敲眉弓上緣可誘發(fā)眨眼不止。(2) 脂顏(oily face)：自主神經(jīng)癥狀，皮質(zhì)腺分泌亢進(jìn)所致。(3) 口、咽、腭肌運(yùn)動障礙，講話緩慢，語音低沉單調(diào)，流涎，嚴(yán)重時可 有吞咽困難。(4) 多汗，頑固性便秘，直立性低血壓等。9.康復(fù)治療原則促進(jìn)所有關(guān)節(jié)的充分活動，預(yù)防攣縮；增強(qiáng)姿勢的穩(wěn)定性；幫助病人對慢性 殘疾進(jìn)行

7、心理調(diào)整和生活模式的修正。10. 康復(fù)治療方法11. 運(yùn)動療法(1) 面部訓(xùn)練(2) 抓緊和深呼吸訓(xùn)練(3) 肢體訓(xùn)練：關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍的訓(xùn)練，步行訓(xùn)練等(4) 平衡訓(xùn)練：動靜態(tài)平衡訓(xùn)練(5) 協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練：(6) 松弛訓(xùn)練：頭頸及上肢的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動、胸部與骨盆的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動12維持治療13. 作業(yè)療法：手的精細(xì)活動訓(xùn)練，日常生活自理指導(dǎo)訓(xùn)練、家庭康復(fù)指導(dǎo)等(1)器械輔助治療：平衡功能評定及訓(xùn)練系統(tǒng)，上肢多關(guān)節(jié)復(fù)合訓(xùn)練系統(tǒng)，REJOYCE 上肢功能訓(xùn)練工作站14. 不良預(yù)后PD 是一種慢性進(jìn)展性疾病，目前尚無根治方法，發(fā)病數(shù)年內(nèi)尚能工作，但 也有發(fā)展致殘者。但早期康復(fù)的干預(yù)，可以很大程度的推遲及改善殘損程

8、度。 如 不早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，在疾病的晚期，由于嚴(yán)重肌強(qiáng)直、全身僵硬終至臥床不起。 本病的直接死亡原因是肺炎、骨折等各種并發(fā)癥。老年癡呆的康復(fù)（1） 概述：癡呆以老年最為常見，年齡越大，其發(fā)生率越高。伴隨人口老齡化，老年癡 呆的發(fā)病率也逐年上升，成為威脅人們晚年健康的一大隱患。老年癡呆是繼腫瘤、心臟病、腦血管病之后引起老年人死亡的第四大病因， 它是一種嚴(yán)重的、退行性 腦疾患。老年癡呆具有不同程度的癡呆表現(xiàn)和明顯的生活自理能力減退，治療也比較困難。但只要早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、康復(fù)的早期介入，患者認(rèn)知功能和運(yùn)動 功能均可有不同程度的恢復(fù)。（2） 常見癥狀智力衰退，出現(xiàn)思維遲緩、粘滯與僵化，惡性型遺忘

9、，定向障礙、回憶嚴(yán)重 受損，計(jì)算力減退，理解力減退，判斷力差；行為改變：先見幼稚苯拙，常進(jìn)行 無效勞動，其后可有無目的性勞動。晚期均行動不能，臥床不起，兩便失禁，生 活全無處理能力，形擬植物狀態(tài)；情感障礙，起初情感可較幼稚，或呈兒童樣欣 快，情緒易激惹。嗣后表情呆板，情感遲鈍；偶可出現(xiàn)局灶癥狀。如損害新皮質(zhì) 區(qū)最早并最多出現(xiàn)的命名性失語，也可有其他形式失語，以及各種失用、失認(rèn)、 失算癥，最終認(rèn)識能力可全部喪失；外貌改變，常顯得老態(tài)龍鐘，行走不穩(wěn)，不 自主搖頭，手指震顫及書寫困難等。（3） 康復(fù)評定按照病情的發(fā)展，老年癡呆癥可大致分為三個階段：第一階段一健忘期 這期的表現(xiàn)是記憶力明顯減退，例如開

10、始時忘記講過的 話、做過的事或重要的約會等，慢慢地連遠(yuǎn)事也遺忘了。與此同時，思維分析、判斷能力、視空間辨別功能、計(jì)算能力等也有所降低，但有時還可以保持過去熟 悉的工作或技能。第二階段一混亂期 這時除第一階段的癥狀加重外，很突出的表現(xiàn)是視空間 辨認(rèn)障礙明顯加重，很容易迷路。還有穿衣也很困難，或把褲子當(dāng)衣服穿；不認(rèn) 識朋友或親人的面貌，也記不起他們的名字，不能和別人交談，盡管有時會自言 自語。第三階段一極度癡呆期 病人進(jìn)入全面衰退狀態(tài)，生活不能自理，如吃飯、 穿衣、洗澡均需人照顧，便尿失禁。目前神經(jīng)心理學(xué)量表用于診斷早期癡呆的任務(wù)包括：第 1 步，確定是否癡呆；第 2 步，鑒別真假癡呆；第 3 步

11、，鑒別癡呆類型；第 4 步，確定癡呆嚴(yán)重程度。癡呆有關(guān)的神經(jīng)心理檢查可以分為認(rèn)知功能檢查量表、 日常生活功能檢查量 表和精神行為癥狀檢查量表等。 認(rèn)知功能檢查量表又可以分為 3 類：篩查測驗(yàn)量 表；診斷測驗(yàn)量表；鑒別診斷量表。（4） 康復(fù)目標(biāo)通過綜合性的康復(fù)措施，針對病因治療并延緩臨床癥狀，如認(rèn)知、精神和行 為水平的惡化，以爭取最大限度的生活自理，回歸社會。（5） 康復(fù)治療方法老年性癡呆康復(fù)的目的不是回歸社會，而是控制癥狀和延緩發(fā)展進(jìn)程，最大限 度地維持殘存功能?？祻?fù)除運(yùn)動功能訓(xùn)練外，主要進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，還有必要的 醫(yī)療支援、生活環(huán)境適應(yīng)等。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。訓(xùn)練重點(diǎn)在于軀體康復(fù) 和精

12、神康復(fù)。軀體康復(fù)要針對病因治療，消除不利因素；精神康復(fù)需要早期進(jìn)行 ADL 訓(xùn)練以鞏固其原有的良好日常生活習(xí)慣；適當(dāng)進(jìn)行作業(yè)訓(xùn)練，以利于患者 的社會交流；強(qiáng)化其認(rèn)知功能；加強(qiáng)心理支持，多表揚(yáng)少批評。（6） 藥物療法（7） 物理療法（8） 運(yùn)動療法： 進(jìn)行被動運(yùn)動，保持關(guān)節(jié)活動范圍和實(shí)際運(yùn)動直至完成比較 困難的運(yùn)動，ADL 訓(xùn)練：老年癡呆患者學(xué)習(xí)新知識較困難，同時拌有失行，失認(rèn)，不能進(jìn)行復(fù) 雜的運(yùn)動。因此早期以簡單的日常生活習(xí)慣，明確順序一項(xiàng)一項(xiàng)的反復(fù)進(jìn)行 .并 予以適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和幫助。訓(xùn)練病人自己進(jìn)餐、穿衣洗刷入廁等自理能力，這些訓(xùn) 練可以每天重復(fù)幾次訓(xùn)練、最好集體帶有娛樂性的訓(xùn)練，增加患者的樂

13、趣。實(shí)物定位療法（ROT）是一種認(rèn)知定位技術(shù)，通過反復(fù)持續(xù)對環(huán)境定位刺激，使患者重新獲得準(zhǔn)確定位，廣泛用于記憶喪失，時間空間錯亂的癡呆患者?？蓪⑵浞?成若干組，每組 4 人，每天進(jìn)行 1 h 的不同題目討論，每周 5 次，共 1 個月。采用 ROT可以延緩輕、中型癡呆患者認(rèn)知缺陷的惡化，提高其存活率。（9） 作業(yè)療法和語言療法：癡呆患者除了進(jìn)行運(yùn)動療法擴(kuò)大活動半徑外，對能活動者，可進(jìn)行作業(yè)療法,促進(jìn)患者活動功能，通過學(xué)習(xí)，使 ADL 達(dá)到自立;通過 語言治療進(jìn)行信息交流，可以更好的改善癥狀，促進(jìn)康復(fù)。（10）集體認(rèn)知訓(xùn)練：有研究報道，對輕、中度癡呆患者進(jìn)行演戲療法等集 體認(rèn)知訓(xùn)練可以提高記憶力、穩(wěn)定情緒、改善睡眠，使夜間徘徊減少。（11）心理療法：血管性癡呆患者不僅有運(yùn)動和語言障礙，還有抑郁、意欲和自發(fā)性低下等精神癥狀，其中最多的是抑郁狀態(tài)（占腦卒中患者的 30% ），采用丙 咪嗪、SSRI（selective serotoninreuptake inhibitor 等藥物治療取得一定療效。鐮田 等提出，針對癡呆患者的認(rèn)知行為障礙，進(jìn)行集體認(rèn)知功能訓(xùn)練，如演戲、操琴、唱 歌、游戲、下棋、打撲克等可以改善不眠、夜間徘徊、焦躁、不安等癥狀，增強(qiáng)記憶力和判斷力，對輕-中度癡呆有效。（12）認(rèn)知功能訓(xùn)練：針對記憶、傾

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