1、偏癱康復治療概述,康復醫(yī)學科 謝濤,一、概述,偏癱是由于腦部疾患如腦卒中、腦外傷、腦腫瘤等導致的，以一側肢體隨意運動不全或完全喪失為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。 康復：綜合協(xié)調地運用各種措施，改善和減輕傷病殘者的生理、心理和社會功能障礙，使其回歸家庭、回歸社會。,康復醫(yī)學的概述,相對于臨床醫(yī)學主要強調功能的恢復，而不是疾病本身的病理生理改變。 治療目的更側重于提高患者的實際社會生活活動能力，而不是消除疾病本身。 治療手段不僅限于藥物或手術，更拓展為整個體系，還包括手法、器械儀器、矯形器、輔助具、心理干預、環(huán)境改造等。,大腦及腦血管,腦梗死的發(fā)病機制,二、障礙學,障礙學是在臨床醫(yī)學對疾病研究的基礎上，對障礙本身進行的研究，是康復醫(yī)學的核心內容。 相對于功能而言。 偏癱患者在三個層次上的障礙,社會性障礙,功能形態(tài)障礙,能力障礙,疾病,偏癱的障礙與合并癥,基本功能障礙：運動、感覺功能障礙、失語、失用、失認等。 原發(fā)合并癥：視野缺損、繼續(xù)癲癇等。 繼發(fā)合并癥：全身（體位性低血壓、感染、體力低下等）和局部合并癥（關節(jié)攣縮、肌肉廢用性萎縮、骨質疏松、異位骨化、壓瘡、靜脈血栓、浮腫等）。臥床并發(fā)癥？,長期

2、臥床或制動的不良反應,肌肉系統(tǒng)（最顯著、最早） 1、 肌肉萎縮長時間絕對臥床，2個月肌容積減少一半，制動后5-7天肌肉重量下降最明顯。6周后電鏡下見肌纖維變性，脂肪和纖維組織增加，殘存肌纖維橫斷面減少42%。 2、 肌力下降有的研究表明，大約每周減少10%-15%，每日減少1%-3%，35周后降至50%。3、固定和廢用使肌肉易疲勞性增加,骨關節(jié)系統(tǒng),1、骨質疏松骨的代謝主要依賴于日常的加壓與牽拉，它影響骨的形態(tài)和密度。骨質疏松的原因不完全由于肌肉活動減少，也由于復雜的內分泌和代謝異常。常規(guī)x線對骨質疏松不敏感，骨密度下降40%方有陽性發(fā)現(xiàn)，骨掃描較敏感，由于血流增加使干骺端陽性率甚高。 2、退行性關節(jié)病首先關節(jié)本身的改變，包括軟骨和關節(jié)囊的變化，伴以疼痛和不活動。繼而關節(jié)囊收縮，關節(jié)攣縮。,心血管系統(tǒng),1、心率加快，嚴格臥床10日者，基礎心率增加1223次,冠狀動脈血流灌注減少，最大攝氧量下降，肌肉功能容量減退，肌力和耐力下降。 2、體液重新分配，出現(xiàn)血細胞比容增高，血漿容積減少血粘度增加，增加了靜脈血栓形成的危險性。 3、直立性低血壓 機制a由于重力作用使血容量從中心轉到外周，b、交

3、感腎上腺系統(tǒng)反應不良，不能維持正常血壓c、臥位時-腎腺素交感神經(jīng)活動增加直立性低血壓表現(xiàn)有: 面色蒼白，出汗，頭暈，收縮壓下降，心率加快，脈壓下降，重者產生暈厥。,代謝與內分泌系統(tǒng),1、負氮平衡 抗利尿激素分泌減少，產生多尿，尿氮排出明顯增加，加上制動引起的食欲減退造成的蛋白質攝入減少，可出現(xiàn)低蛋白血癥，水腫，體重下降，2、內分泌變化 腎上腺皮質激素分泌增高 ，糖耐量降低。3、水電解質改變 高鈣血癥,呼吸系統(tǒng),1、肺通氣功能減退2、墜積性肺炎,消化系統(tǒng),消化腺分泌減少，胃腸蠕動減慢，產生低蛋白血癥，造成便秘。,泌尿系統(tǒng),長期臥床產生高鈣血癥，血中多余的鈣經(jīng)腎排出，產生高鈣尿癥，引起尿路結石，尿潴留，尿路感染。,皮膚系統(tǒng),壓瘡 皮膚萎縮 感染 角化 下肢水腫,中樞神經(jīng)系統(tǒng),1、感覺異常及痛閾下降2、情感障礙 焦慮抑郁等3、智力障礙 記憶力、判斷力，解決問題能力等下降,肺容量下降,廢用綜合征的發(fā)生機制,三、障礙評定,1、患者一般情況評定： 患者性別、年齡、聯(lián)系方式等 發(fā)病時間、現(xiàn)病史與既往史、臨床診斷等,障礙評價,2、身體結構與功能評定： 痙攣評定 感覺功能評定 運動功能評定 關節(jié)活動度評

4、定 平衡功能評定 協(xié)調功能評定 耐力評定,障礙評價,3、個體活動評定： 轉移或移動能力評定 ADL能力評定 步態(tài)分析,障礙評價,4、社會參與評定： 工作或學習情況 休息娛樂情況 社會交往情況,障礙評價,5、個人因素與環(huán)境因素評定： 個人因素：有利因素和不利因素評定 環(huán)境因素：有利因素和不利因素評定,四、康復原則,康復應盡早進行 預防第一 康復評定貫穿治療的全過程 病人理解并積極投入 運動、言語、心理、職業(yè)、社會康復 康復應與臨床治療并進,五、偏癱的物理治療技術,神經(jīng)促進技術 運動再學習技術 基于實用功能的訓練 強制性運動療法 減重步行訓練 機器人訓練技術 生物反饋技術 電刺激、磁刺激 冷療、熱療,神經(jīng)促進技術,基于腦可塑性的基本觀點 神經(jīng)促進技術： 又稱為神經(jīng)發(fā)育療法(neurodevelopment therapy，NDT)或神經(jīng)生理學療法(neurophysiologic therapy，NPT)。 改善腦病損后運動控制障礙的治療技術 依據(jù)神經(jīng)正常生理及發(fā)育過程，即從頭到腳、從近端及遠端的發(fā)育過程，運用促進或抑制的方法，使患者逐步學會如何以正常的運動方式去完成日常生活動作。,偏癱患

5、者異常運動模式的形成,患者試圖運動,阻礙有效運動： 軟組織延展性下降 平衡功能損害 姿勢不安全并導致固定模式 特定肌群的肌力下降,代償性運動對策,反復練習并強化“代償對策”,掌握并使用“代償性運動對策”,神經(jīng)促進技術的主流治療技術,Brunnstrom技術 Bobath技術 PNF技術 Rood技術,偏癱Brunnstrom運動功能分期（1）,期 弛緩期：急性期發(fā)病后，患側上下肢呈弛緩性癱瘓； 期 痙攣期：約在發(fā)病兩周后出現(xiàn)痙攣、聯(lián)合反應和共同運動； 期 共同運動期：痙攣進一步加重，共同運動達到高峰；,偏癱Brunnstrom運動功能分期（2）,期 部分分離運動期：痙攣開始減弱，開始脫離共同運動，出現(xiàn)部分分離運動的組合； 期 分離運動期：痙攣明顯減弱，出現(xiàn)難度較大的分離運動的組合； 期 正常期：痙攣逐漸消失，各關節(jié)可完成隨意運動，協(xié)調性和速度接近正常。,周圍性癱瘓 （量的變化）,（正常）,1 2 3 4 5 6,中樞性癱瘓 （質的變化）,痙攣 聯(lián)合反應,共同運動,分離運動出現(xiàn),偏癱運動功能恢復過程,Brunnstrom分期治療重點（1）,Brunnstrom1期治療重點： 良肢位的設計

6、和擺放 關節(jié)被動活動度的維持和改善訓練 上下肢隨意運動誘發(fā)訓練 軀干運動訓練 翻身、平移等床上運動訓練 從仰臥位到坐位的訓練 坐位平衡能力訓練 ,Brunnstrom2期治療重點 痙攣抑制訓練 上下肢近端控制能力訓練 軀干的控制訓練 抑制異常運動的訓練 坐位下的上下肢功能訓練 膝手位、跪立位平衡訓練 從坐到站的訓練 ,Brunnstrom分期治療重點（2）,Brunnstrom分期治療重點（3）,Brunnstrom 3期治療重點： 上下肢分離運動誘發(fā)和加強訓練 上下肢遠端控制能力訓練 立位的上下肢功能訓練 重心轉移能力訓練 立位平衡訓練 基本活動動作能力訓練 ,Brunnstrom 4期治療重點： 上下肢分離運動加強訓練 手功能訓練 全身協(xié)調性的訓練 不同體位下的步行能力的準備訓練 平行杠內步行訓練 拄拐步行訓練 基本活動能力訓練 ,Brunnstrom分期治療重點（4）,Brunnstrom期治療重點（5）,Brunnstrom 5期治療重點： 上下肢功能的實用性訓練 上下肢速度及協(xié)調性訓練 單腿負重訓練 上下樓梯訓練 分解步行訓練 特殊步行訓練 輔助步行訓練 ,Brunnstrom 6期治療重點： 手的精細動作訓練 上下肢速度及靈活性訓練 跨越障礙訓練 室外步行訓練 社區(qū)步行訓練 ,Brunnstrom期治療重點（6）,運動再學習技術,運動再學習是把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后恢復運動功能的訓練視為一種再學習或重新學習的治療方法。,卒中恢復模式圖,卒中,運動功能降低或缺失,病人期望運動,病人陷入無效的刻板的協(xié)同運動,“代償”,肌肉和神經(jīng)元繼發(fā)改變 攣縮 廢用、誤用、過用 痙攣,通過治療引發(fā)肌肉活動及訓練運動控制,創(chuàng)造環(huán)境激勵學習,恢復有效的各種運動,上肢功能 口面部功能 床邊坐起 坐位平衡 站起和坐下 站立平衡 行走,夠物和操作,訓練內容,其他康復治療技術,作業(yè)治療技術 假肢矯形器的應用 言語認知治療 代償技術 肉毒素注射 傳統(tǒng)康復 手術等治療,PT（運動手法療法）,OT（作業(yè)治療）,ST（吞咽功能訓練或言語訓練）,減重支持訓練系統(tǒng),水療運動訓練系統(tǒng),電動起立床訓練,肌肉電刺激治療,情景互動訓練系統(tǒng),平衡訓練儀,下肢步行訓練器,下肢康復機器人,心肺耐力訓練設備,沖擊波治療（疼痛解決方案）,輔助支具及矯形器,機械假肢,謝謝大家！,

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