天長市探索構(gòu)建主動(dòng)健康型慢病管理新模式

日期：2025-05-23 15:48 信息來源：天長市衛(wèi)健委 作者：曹佳文 點(diǎn)擊：419次 字號(hào)：【 大 中 小 】  打印  關(guān)閉

近年來，天長市積極推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效，以新街鎮(zhèn)為試點(diǎn)創(chuàng)新實(shí)踐，通過創(chuàng)新服務(wù)模式、強(qiáng)化醫(yī)防融合、借力信息化手段，天長市新街鎮(zhèn)逐步構(gòu)建起“院前、院中、院后”全流程長期管理體系，切實(shí)解決群眾就醫(yī)難題，讓高血壓、糖尿病等慢性病患者在家門口就能享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。目前，新街鎮(zhèn)慢病患者基層就診率達(dá)86.3%，慢病規(guī)范管理率達(dá)87.4%，為天長市深化基層醫(yī)療改革提供了可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)。

以群眾需求為落腳點(diǎn)，變“后顧之憂”為“未雨綢繆”。天長市始終將群眾健康需求作為基層醫(yī)療改革的核心方向，在新街鎮(zhèn)試點(diǎn)中主動(dòng)作為。

精準(zhǔn)摸底。依托國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，聚焦高血壓、糖尿病、慢阻肺等慢性病高危人群，開展慢性病篩查并建檔，根據(jù)標(biāo)記風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定隨訪計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測。截至目前，對(duì)全鎮(zhèn)21480人建立電子健康檔案21138份，建檔率達(dá)98.4%，對(duì)192名兩病紅標(biāo)（高危）、3193名黃標(biāo)（中危）、1648名綠標(biāo)（低危）制定隨訪計(jì)劃。

服務(wù)前移。以村為單位，以全鎮(zhèn)65歲以上老年人和高血壓、糖尿病、慢阻肺患者等人群為重點(diǎn)，因人、因地制定體檢計(jì)劃，完善“集中+上門”體檢服務(wù)模式。截至目前，共提供重點(diǎn)人群體檢服務(wù)5138次。

以規(guī)范診療為著力點(diǎn)，變“粗放處置”為“精準(zhǔn)干預(yù)”。天長市著力提升基層醫(yī)療服務(wù)的精準(zhǔn)性與規(guī)范性，在新街鎮(zhèn)打造精細(xì)化診療樣板。

健康畫像。將慢性病有關(guān)健康服務(wù)集中在同一片區(qū)，增設(shè)血管彩超、骨密度、眼底鏡檢查等多項(xiàng)一站式便捷檢查通道。體檢結(jié)果按照“高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)”三類人群，實(shí)行“紅、黃、綠”三色分級(jí)、專人專案管理。截至目前，新街鎮(zhèn)紅色封面的體檢報(bào)告有689份。

醫(yī)防融合。對(duì)于“紅色”體檢結(jié)果患者，通過醫(yī)共體綠色通道，預(yù)約上級(jí)專家團(tuán)隊(duì)診治、住院治療，病情穩(wěn)定后將下轉(zhuǎn)至鎮(zhèn)衛(wèi)生院日?？祻?fù)管理；對(duì)于“黃色、綠色”體檢結(jié)果患者，由對(duì)應(yīng)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行定期隨訪。截至目前，已有103名“紅色”體檢報(bào)告患者從天長市中醫(yī)院治療轉(zhuǎn)回新街鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

以跟蹤問效為關(guān)鍵點(diǎn)，變“斷點(diǎn)服務(wù)”為“連續(xù)照護(hù)”。天長市積極探索慢性病全周期健康管理體系，打通服務(wù)“最后一公里”。線上“盯梢”。家庭醫(yī)生通過電話、上門訪視等方式跟蹤患者血壓、血糖控制情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂干預(yù)計(jì)劃，實(shí)施個(gè)性化的用藥、膳食等健康指導(dǎo)，并跟蹤隨訪和循環(huán)評(píng)估，形成慢病健康管理閉環(huán)。

多方干預(yù)。選擇60名高血壓患者，建立“自我健康管理小組”，“一對(duì)一”免費(fèi)配發(fā)智能電子血壓計(jì)，建立患者定期交流、家屬常態(tài)監(jiān)督機(jī)制。在村衛(wèi)生室設(shè)立健康監(jiān)測點(diǎn)、康復(fù)訓(xùn)練室，免費(fèi)提供血壓、血糖檢測等健康咨詢和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理咨詢服務(wù)。

中醫(yī)助力。大力推動(dòng)中醫(yī)藥深度參與慢病管理，探索“中醫(yī)藥+慢病康復(fù)”，推出“中醫(yī)治未病”特色干預(yù)，開展八段錦教學(xué)、節(jié)氣養(yǎng)生講座等，提升群眾自我管理意識(shí)，受眾滿意度達(dá)98%。

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