康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄模板及填寫說明--第1頁(yè)

康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄模板（電子病歷）

填寫說明

（一）患者一般情況包括姓名、住址、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍

貫、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者、病史可靠性等。住址要具體到門牌號(hào)。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。不要超過20字。

（三）現(xiàn)病史：

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部

位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢

查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）

以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：患者發(fā)病后的精神狀況、睡眠、食欲、體重等情況。

6.發(fā)病以來日常生活活動(dòng)能力描述，包括進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、二便控

制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾

病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

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（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，

職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。記錄

患者平素生活和工作環(huán)境、職業(yè)特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)背景及心理社會(huì)適應(yīng)狀況等內(nèi)容?；?/p>

者如果是腦癱患兒，應(yīng)記錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長(zhǎng)發(fā)育情況等。這部分

執(zhí)行的結(jié)果對(duì)于ICF的應(yīng)用能提供資料。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女

性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），

月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史及遺傳病史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，

有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，

一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、

肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），肛門，外生殖器，脊柱，四肢等。

（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？萍膊√攸c(diǎn)重點(diǎn)記錄專科特殊情況。某病沒有出現(xiàn)癥

狀和體征不必填寫,一律用斜杠在空格處封閉,不能漏項(xiàng)。如骨科患者不出現(xiàn)神經(jīng)

系統(tǒng)疾病的特征則不填相關(guān)項(xiàng)目。具體說明如下：

1、“高級(jí)腦機(jī)能”及“顱神經(jīng)”處按序填寫；

2、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“肌張力”處：對(duì)患者肢體肌張力情況如降低、正常、增高進(jìn)

行填寫，如增高可自行選擇量表如改良Ashworth等進(jìn)行文字描述。

3、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“肌力”處：自行選擇量表如徒手肌力測(cè)定等對(duì)患者肢體肌力

情況進(jìn)行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髖、伸膝、踝背伸等肌

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力。對(duì)于周圍神經(jīng)的病損，要按肌群詳細(xì)填寫。

4、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“關(guān)節(jié)活動(dòng)度”處：對(duì)患者各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)情況自行描述，如頸

椎、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、

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