基于持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理模式探索與實(shí)踐

醫(yī)院質(zhì)量與安全是醫(yī)院生存與發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理的永恒主題。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合各項(xiàng)工作實(shí)際，強(qiáng)化現(xiàn)代質(zhì)量管理方法和工具的科學(xué)運(yùn)用，對(duì)原有質(zhì)量與安全管理體系進(jìn)行梳理完善，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)。

隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，在新的健康觀念和新的醫(yī)學(xué)模式背景下，醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵不斷拓展和豐富，不再僅僅指的是診療的質(zhì)量水平，還拓展涵蓋了醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效益、病人滿意度等。醫(yī)療質(zhì)量己成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的人文素質(zhì)、技術(shù)能力、醫(yī)療環(huán)境、管理水平等多種因素構(gòu)成的綜合實(shí)力的體現(xiàn)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)品質(zhì)和社會(huì)價(jià)值所在。醫(yī)院主要從事的是醫(yī)療服務(wù)工作，醫(yī)療服務(wù)受到生物、理化、心理、社會(huì)等多種因素的影響，是復(fù)雜的技術(shù)性工作，從根本上決定了醫(yī)院質(zhì)量管理的復(fù)雜性及高風(fēng)險(xiǎn)性。此外，醫(yī)療活動(dòng)大多需要多部門、多學(xué)科相互配合完成，涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，受多種因素的共同作用，因此，醫(yī)療質(zhì)量管理也是一個(gè)系統(tǒng)工程，醫(yī)院質(zhì)量管理較一般質(zhì)量管理較為復(fù)雜，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理也提出了更高的要求。

21世紀(jì)以來(lái)，質(zhì)量管理的理論、方法逐漸被運(yùn)用于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。衛(wèi)生主管部門相繼組織開(kāi)展了創(chuàng)建文明醫(yī)院、實(shí)行醫(yī)院分級(jí)管理和醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)院管理年等活動(dòng)，促進(jìn)了醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化建設(shè)，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平也有了大幅提高，但現(xiàn)有的醫(yī)院質(zhì)量管理體系架與發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)的質(zhì)量管理理念和實(shí)踐相比存在著一定的差距。

醫(yī)院現(xiàn)為國(guó)家級(jí)愛(ài)嬰醫(yī)院、省內(nèi)首家三級(jí)甲等婦幼保健院，集保健、醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體，常年為南京及周邊地區(qū)婦女兒童提供多層次、全方位健康保健和疾病預(yù)防診療服務(wù)。醫(yī)院占地面積2.02萬(wàn)平方米，總建筑面積10.57萬(wàn)平方米，核定編制床位1000張，有省級(jí)臨床重點(diǎn)?？?個(gè)，市級(jí)臨床重點(diǎn)專科5個(gè)，省婦幼健康重點(diǎn)學(xué)科5個(gè)，在出生缺陷預(yù)防干預(yù)、產(chǎn)前診斷、產(chǎn)科和婦科疾病診療、婦科腔鏡技術(shù)、輔助生殖技術(shù)、早產(chǎn)兒和低出生體重兒救治技術(shù)、婦女兒童健康促進(jìn)等方面獨(dú)具特色，優(yōu)勢(shì)突出，醫(yī)療保健服務(wù)輻射全省乃至周邊省市。在中國(guó)科學(xué)院最新公布的中國(guó)醫(yī)院科技量值排名中，醫(yī)院四個(gè)專業(yè)進(jìn)入百?gòu)?qiáng)榜：婦產(chǎn)科列17位，兒科42位，整形外科51位，內(nèi)分泌與代謝95位。2018年，醫(yī)院門急診量220.97萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)4.59%；分娩總數(shù)2.48萬(wàn)人次，占全市分娩量28.91%，手術(shù)總數(shù)3.03萬(wàn)人次，出院總數(shù)6.30萬(wàn)人次，產(chǎn)科分娩量及婦科惡性腫瘤診治數(shù)全省領(lǐng)先。

2.2.1 管理職能分散。目前醫(yī)院質(zhì)量與安全的日常管理工作主要由職能科室進(jìn)行管理與督促，目標(biāo)計(jì)劃的制定以及具體工作的開(kāi)展均由相關(guān)科室分別組織，督查頻次、督查標(biāo)準(zhǔn)等均由科室自行制定，行動(dòng)較為松散，缺乏全院總體性的策劃與安排，質(zhì)量把控上存在一定的差異。同時(shí)，職能科室間缺乏協(xié)調(diào)與配合，單一的管理途徑忽視了醫(yī)療工作連貫性，信息分散、管理力度不足，使得最終的管理結(jié)果不能真實(shí)反映醫(yī)院實(shí)際的質(zhì)量安全情況。

2.2.2 科室質(zhì)量與安全管理的基礎(chǔ)作用發(fā)揮有限。根據(jù)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》等管理規(guī)范，醫(yī)院逐步形成了院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，科室成立質(zhì)控小組，科主任全面負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。然而科室質(zhì)控小組的職責(zé)、工作重點(diǎn)和方法在實(shí)踐中還缺乏指導(dǎo)，大多數(shù)限于傳達(dá)院級(jí)質(zhì)量檢查結(jié)果，不能形成有效的主動(dòng)質(zhì)控意識(shí)。隨著醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院的管理系統(tǒng)更趨于復(fù)雜，社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也提出更高的要求。在這樣的情況下，主要依靠職能部門的質(zhì)控工作難以實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理，需要更大程度地發(fā)揮每個(gè)科室內(nèi)部常態(tài)化的質(zhì)量管理基礎(chǔ)作用，倡導(dǎo)全員參與的質(zhì)量管理與改進(jìn)。

2.2.3 現(xiàn)有的管理理念和方法滯后。醫(yī)院現(xiàn)有的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)中，大部分并非專業(yè)的質(zhì)量管理人員，職業(yè)化和專業(yè)化水平不足，對(duì)于質(zhì)量管理的新理念缺乏系統(tǒng)的認(rèn)知，也不能熟練掌握管理工具的運(yùn)用方法，所指定的質(zhì)量目標(biāo)與規(guī)章制度不能與最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)接軌，給管理工作帶來(lái)一定的困擾。此 外，專職的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)人員有限，大部分仍然由臨床一線的工作人員兼職擔(dān)任，從事質(zhì)量安全管理工作的時(shí)間有限，這就容易出現(xiàn)把質(zhì)量安全管理工作當(dāng)成“副業(yè)”的情況，重問(wèn)題解決，輕風(fēng)險(xiǎn)防范，很難有針對(duì)性地開(kāi)展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行指導(dǎo)與協(xié)調(diào)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)其他委員會(huì)的工作開(kāi)展。各委員會(huì)在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的總體協(xié)調(diào)下，在行之有效的管理制度的約束下，共同研究醫(yī)院質(zhì)量與安全管理規(guī)劃與體系，制定適合醫(yī)院的管理計(jì)劃及目標(biāo)；定期調(diào)研分析質(zhì)量與安全管理情況，并針對(duì)問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，督促問(wèn)題部門及時(shí)落實(shí)整改方案，積極探索多部門協(xié)調(diào)的管理機(jī)制。

為解決質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)人員水平層次不齊等問(wèn)題，進(jìn)行更全面、專業(yè)的?？瀑|(zhì)控管理，醫(yī)院于2015年成立臨床、保健和醫(yī)技各專業(yè)院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理專員隊(duì)伍，質(zhì)控專員由醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)、任務(wù)下達(dá)、監(jiān)督考核，對(duì)病歷、檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)單報(bào)告單、登記本及臺(tái)賬等進(jìn)行定期檢查，并將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、不良事件和科室質(zhì)控指標(biāo)整理匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)處，以?？瀑|(zhì)量管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)為關(guān)注點(diǎn)，進(jìn)行定期培訓(xùn)和監(jiān)控，不斷提高各專業(yè)的自我管理能力，持續(xù)深化醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)涵。

質(zhì)量管理工具的應(yīng)用是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的要求，也是醫(yī)院精細(xì)化管理的有力方式。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審采取PDCA的管理理念，強(qiáng)調(diào)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，把管理過(guò)程程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化。要提升質(zhì)量管理工具的運(yùn)用效率，醫(yī)院可采取多種形式加深醫(yī)務(wù)人員對(duì)于管理工具的認(rèn)識(shí)，如邀請(qǐng)專家授課、開(kāi)展持續(xù)改進(jìn)案例匯報(bào)并組織點(diǎn)評(píng)、組織開(kāi)展各類競(jìng)賽等形式，通過(guò)不斷的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、實(shí)踐，使得追蹤檢查法、PDCA循環(huán)、品管圈、5S管理法等管理工具在日常管理中得到普及。

醫(yī)療服務(wù)行業(yè)具有技術(shù)密集型的特點(diǎn)，扎實(shí)過(guò)硬的醫(yī)療技術(shù)是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的基礎(chǔ)。醫(yī)院在“科技興院”的思路指引下，強(qiáng)化對(duì)重點(diǎn)學(xué)科、龍頭學(xué)科、優(yōu)勢(shì)專業(yè)的構(gòu)建，打造具有特色的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)；同時(shí)，通過(guò)多種人才培養(yǎng)平臺(tái)的搭建，加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外溝通與交流，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)與理念，培養(yǎng)具有領(lǐng)頭作用的專家級(jí)人才與青年人才，規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化程序、細(xì)化醫(yī)療全過(guò)程，提升服務(wù)內(nèi)涵與質(zhì)量，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

醫(yī)院是一類較為特殊的社會(huì)機(jī)構(gòu)，地處主城區(qū)的繁華路段，來(lái)院就診人員復(fù)雜、流動(dòng)性大，醫(yī)院門前交通擁擠、院內(nèi)管道、線路密集、易燃易爆物品多，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將災(zāi)害脆弱性分析作為一項(xiàng)常規(guī)工作開(kāi)展。通過(guò)災(zāi)害脆弱性分析，根據(jù)分析結(jié)果進(jìn)行排序，能夠明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略，從而有針對(duì)性督促相關(guān)科室制定應(yīng)急預(yù)案、開(kāi)展應(yīng)急演練，提高醫(yī)院的應(yīng)急管理。同時(shí)，注重日常演練，各科室有計(jì)劃地開(kāi)展應(yīng)急演練，總結(jié)疏漏之處，查漏補(bǔ)缺，完善應(yīng)急舉措提升應(yīng)急演練內(nèi)涵，提高應(yīng)急處置能力。

充分利用信息化手段，助力管理效率提升隨著信息化進(jìn)程的推進(jìn)，充分利用信息技術(shù)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的控制較人為技術(shù)而言更加準(zhǔn)確、便捷。為此，醫(yī)院利用信息技術(shù)構(gòu)建質(zhì)量安全監(jiān)管反饋平臺(tái)，系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)較人為分析更為及時(shí)、完整、真實(shí)，并定期對(duì)質(zhì)量安全數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總、分析，為各科室持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。隨著電子病歷及電子醫(yī)囑的穩(wěn)步運(yùn)行，醫(yī)院臨床路徑系統(tǒng)于2017年8月全面上線，徹底取消紙質(zhì)臨床路徑、人工統(tǒng)計(jì)的臨床路徑管理模式，步入信息化管理階段。

目前醫(yī)院形成了了“決策層——監(jiān)管層——執(zhí)行層”的標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)調(diào)、連貫的管理鏈條，能夠?qū)︶t(yī)院的質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量改進(jìn)等進(jìn)行完整有序的管理（見(jiàn)圖1）。決策層即院領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理過(guò)程中的重大決策問(wèn)題；監(jiān)管層即職能科室，負(fù)責(zé)日常組織管理、監(jiān)督各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)；執(zhí)行層即科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的自我監(jiān)控和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。金字塔式的管理結(jié)構(gòu)，層級(jí)分明，信息傳遞有序流暢，能在較大程度上發(fā)揮科室內(nèi)部常態(tài)化的質(zhì)量管理作用，使得全員參與到質(zhì)量管理與改進(jìn)中去。

通過(guò)質(zhì)量管理工具的運(yùn)用培訓(xùn)，PDCA循環(huán)、品管圈、5S管理法等管理工具在日常管理中得到普及。經(jīng)過(guò)兩年的質(zhì)控專員隊(duì)伍建設(shè)，醫(yī)院的院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理專員素質(zhì)有了大步提升，質(zhì)控項(xiàng)目也已逐步成熟，進(jìn)一步拓展了環(huán)節(jié)質(zhì)控的輻射范圍，有效提高了各項(xiàng)通知上傳下達(dá)的效率，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及隱患多數(shù)能夠通過(guò)質(zhì)控專員直接與相關(guān)科室溝通解決，解決情況良好，各類問(wèn)題的解決率72.05%，通過(guò)各級(jí)質(zhì)控專員的努力，實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量管理始于基層、歸于基層的目標(biāo)。

管理者的質(zhì)量意識(shí)在一定程度上決定了醫(yī)院的質(zhì)量控制水平，質(zhì)量意識(shí)強(qiáng)，醫(yī)院的質(zhì)量控制就能層層落到實(shí)處。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院高度重視質(zhì)量與安全的管理工作，將質(zhì)量管理納入年度重要工作計(jì)劃，作為醫(yī)院的核心問(wèn)題常抓不懈。在完整的質(zhì)量與安全管理體系下，各類有計(jì)劃、有組織的質(zhì)量安全管理活動(dòng)，也喚起了醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)參與質(zhì)量管理的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，提高全體醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)，消除和降低醫(yī)療工作中的危險(xiǎn)因素，從而提高整體醫(yī)療質(zhì)量。

通過(guò)優(yōu)化構(gòu)建質(zhì)量與安全管理體系，醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行管理機(jī)制得到進(jìn)一步優(yōu)化，從粗放式管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)健康增長(zhǎng)。2014年至今，醫(yī)院門急診量、出院人數(shù)、手術(shù)例數(shù)、分娩總數(shù)分別增長(zhǎng)15.61% 、19.83%、31.88%、8.62%，其中分娩總數(shù)占全市份額穩(wěn)定在 25%以上。同時(shí)，精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化的管理體系給醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升提供了保障，帶動(dòng)了醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升，醫(yī)院三四級(jí)手術(shù)量增長(zhǎng)了123.05%，惡性腫瘤手術(shù)量增長(zhǎng)166.54%。此外，醫(yī)院管理效率較往年有明顯改進(jìn)，其中平均住院日、床位使用率、藥占比分別下降2.71%、13.96%、3.96%，各項(xiàng)綜合指標(biāo)在同等級(jí)醫(yī)院中處于領(lǐng)先水平。

隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展和完善，要求醫(yī)院管理工作更為規(guī)范化、科學(xué)化。為了不斷提升醫(yī)療服務(wù)管理水平，建立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制成為必然。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要在完善的組織領(lǐng)導(dǎo)下，充分利用好管理工具，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量安全進(jìn)行定期、有序、科學(xué)、準(zhǔn)確的分析，為科學(xué)決策提供可信依據(jù)，進(jìn)而幫助實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體的健康穩(wěn)定發(fā)展。

來(lái)源

本文來(lái)源《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2019年10月第30卷 第10期

整理 | 姣姣

排版 | 微柚

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