[摘要] 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐的關(guān)系問題是醫(yī)學(xué)教育中的核心問題。在西方醫(yī)學(xué)教育史上，醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相融合的過程經(jīng)歷了4種模式的轉(zhuǎn)變，反映了不同時代背景下醫(yī)學(xué)教學(xué)的模式，即以實(shí)踐為主的經(jīng)驗(yàn)主義模式、以理論為主的經(jīng)院主義模式、理論與實(shí)踐初步融合的實(shí)用主義模式、理論與實(shí)踐融合發(fā)展的理性主義模式。醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的演變?yōu)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中思考理論與實(shí)踐相結(jié)合的途徑、起點(diǎn)和目的等方面提供思考。

縱覽我國醫(yī)學(xué)教育研究，已有不少成果反映了教育方法和手段的創(chuàng)新，鮮有關(guān)于醫(yī)學(xué)教育本質(zhì)的討論，“重器輕道”的研究狀況難免會造成教育實(shí)踐的盲目性和局限性，尤其在討論醫(yī)學(xué)教育中理論與實(shí)踐關(guān)系問題上，從古至今就存在著“實(shí)踐第一”或“理論第一”的爭論。人們對醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐知識的來源、主次關(guān)系等問題所持有的觀念反映了教育者如何理解和構(gòu)建醫(yī)學(xué)知識體系，直接影響著醫(yī)學(xué)教育的結(jié)果。本文基于西方醫(yī)學(xué)教育歷史的考察，對醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐的關(guān)系進(jìn)行深入探討，為當(dāng)今高等醫(yī)學(xué)教育改革提供思路。

1 醫(yī)學(xué)教育中理論與實(shí)踐相融合模式的演進(jìn)過程

醫(yī)學(xué)理論包括了人類健康和疾病的系統(tǒng)化知識，其實(shí)踐是治療疾病和維護(hù)健康。從古希臘時期起，人們就已經(jīng)意識到醫(yī)學(xué)既有著像法學(xué)和神學(xué)之類明顯的理論導(dǎo)向，智識色彩濃厚；又兼具大量的實(shí)踐性、經(jīng)驗(yàn)性的知識。在探索醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相融合的過程中，西方醫(yī)學(xué)教育經(jīng)歷了4個重要時期，從時間上大致可劃分為經(jīng)驗(yàn)主義模式(公元11世紀(jì)以前)、經(jīng)院主義模式(11～15世紀(jì))、實(shí)用主義模式(16～18世紀(jì))和理性主義模式(18世紀(jì)中后期以后)。

1.1 經(jīng)驗(yàn)主義模式(公元11世紀(jì)以前) 醫(yī)學(xué)知識源于經(jīng)驗(yàn)積累，自然哲學(xué)被引入醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)以實(shí)踐為主。

西方古代醫(yī)學(xué)一直被視為一門技藝(craft)，治療疾病的經(jīng)驗(yàn)通過家傳師授的方式傳遞下來，積累成為一種普遍的經(jīng)驗(yàn)，憑借觀察病痛和治療之間的聯(lián)系形成的一般簡單而純粹的意識形式。因而，這種知識只是屬于一種本能與感覺，帶有很強(qiáng)的自發(fā)性和隨機(jī)性，缺乏科學(xué)的論證，還談不上是一種科學(xué)的知識。逐漸人們在實(shí)踐的過程中開始探索醫(yī)學(xué)的基本觀念和原則。起源于小亞細(xì)亞愛琴海岸的自然哲學(xué)賦予了希臘醫(yī)學(xué)更多的思考?！搬t(yī)學(xué)之父”希波克拉底就是在融合希臘哲學(xué)的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了四體液學(xué)說，他反對迷信和巫術(shù)，諷刺宗教行醫(yī)的欺騙性，認(rèn)為疾病是一個自然的過程，癥狀是身體對疾病的反應(yīng)，醫(yī)生應(yīng)該從患者身上解釋疾病。因此，將觀察患者視為醫(yī)生的基本職責(zé)。至少有60篇源于公元前5世紀(jì)末到4世紀(jì)初的希波克拉底文獻(xiàn)流傳下來，這些文獻(xiàn)提供了早期反復(fù)和細(xì)心觀察的實(shí)例[1]。希波克拉底的實(shí)際觀察和哲學(xué)推理將希臘醫(yī)學(xué)從早期的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)推向了古代醫(yī)學(xué)的頂峰。

隨著醫(yī)學(xué)院校的出現(xiàn)，書籍開始成為醫(yī)生學(xué)習(xí)的資源，但是理論知識卻不受重視。亞里士多德認(rèn)為，靠書本知識成不了醫(yī)生，蓋侖也認(rèn)為對書本的依賴意味著醫(yī)學(xué)的倒退[2]。亞歷山大的經(jīng)驗(yàn)主義學(xué)派相信只有操作才能培養(yǎng)醫(yī)術(shù)，沒有理論也能行醫(yī)[3]。不過，柏拉圖與亞里士多德都提倡有教養(yǎng)的醫(yī)生。柏拉圖還區(qū)分了醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐，認(rèn)為高級醫(yī)生的知識只能通過對自然或自然哲學(xué)的研究來獲得，而奴隸醫(yī)生缺乏這些知識，只有用觀察和經(jīng)驗(yàn)性實(shí)踐來學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)。總之，這一時期的醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)實(shí)踐，注重經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)學(xué)停留于技術(shù)、手工藝和工匠的層面。醫(yī)學(xué)理論是在哲學(xué)家們長期自由觀察和思考的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，這使得醫(yī)學(xué)含有更多的經(jīng)驗(yàn)和批判的成分。

1.2 經(jīng)院主義模式(11～15世紀(jì)) 醫(yī)學(xué)知識源于對權(quán)威文本的注釋，自然哲學(xué)知識為醫(yī)學(xué)理論提供素材和方法，醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)以理論為主。

到了中世紀(jì)，這種寶貴的自由探索精神受到了限制。當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)發(fā)展的核心價(jià)值觀是以服務(wù)于教會為目的時，醫(yī)學(xué)知識通常以經(jīng)院注釋的方式被加以系統(tǒng)化，以保護(hù)其權(quán)威性不受破壞。這種方法需要應(yīng)用自然哲學(xué)的內(nèi)容和框架來解釋醫(yī)學(xué)經(jīng)典。因此，中世紀(jì)很長一段時間都是更偏重理論知識而忽視實(shí)踐，自由文理知識成為醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，研讀權(quán)威文本成為學(xué)醫(yī)的主要方式。課程基本由文獻(xiàn)構(gòu)成，希臘、阿拉伯的醫(yī)學(xué)以及亞里士多德的自然哲學(xué)成為歐洲醫(yī)學(xué)的共同財(cái)產(chǎn)。

以中世紀(jì)最早的薩萊諾醫(yī)學(xué)校為例來進(jìn)行考證。公元900年，薩萊諾成為醫(yī)學(xué)實(shí)踐的中心；10世紀(jì)末期，薩萊諾醫(yī)學(xué)還是以其實(shí)用技能而聞名，并非是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和學(xué)術(shù)水平[1]。教學(xué)以傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)傳授為主，主要內(nèi)容是一些常識性的醫(yī)藥習(xí)慣做法以及民間健康、飲食、衛(wèi)生和藥物使用等[4]。11世紀(jì)中期，隨著醫(yī)學(xué)知識的復(fù)興，非洲人康斯坦丁諾斯(Constantinus Africanus)將大量的希臘和阿拉伯的醫(yī)學(xué)著作翻譯成拉丁語，促進(jìn)了薩萊諾醫(yī)學(xué)校的發(fā)展。公元1080年左右，薩萊諾的學(xué)者開始將理論研究引入醫(yī)學(xué)教育[5]。通過經(jīng)院的注釋方法創(chuàng)建了新的醫(yī)學(xué)知識體系，使得醫(yī)學(xué)成為大學(xué)的一門高級學(xué)科”[6]。

從薩萊諾醫(yī)學(xué)校的演變過程中，可以看到中世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育從“實(shí)踐為主”轉(zhuǎn)向?yàn)椤袄碚摓橹鳌钡倪^程。當(dāng)時意大利的醫(yī)學(xué)被分為2種不同的類型：實(shí)踐醫(yī)學(xué)(包括外科，歸入技術(shù)學(xué)科)與思辨醫(yī)學(xué)(被認(rèn)為是文科的組成部分)[7]。直到15世紀(jì)以后，大學(xué)教師們才開始更加重視實(shí)踐教學(xué)。1543年，帕多瓦大學(xué)開設(shè)床邊教學(xué)，預(yù)示了醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的新方向。

1.3 實(shí)用主義模式(16～18世紀(jì)) 醫(yī)學(xué)知識源于臨床觀察，醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)以實(shí)用技能為主，醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐開始融合。

這一時期，在文藝復(fù)興和啟蒙運(yùn)動影響下，中世紀(jì)舊的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)秩序和結(jié)構(gòu)開始受到挑戰(zhàn)。16世紀(jì)后期，伽利略提出試驗(yàn)和觀察是科學(xué)知識的源泉，極大地推動了包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的整個自然科學(xué)的進(jìn)步[2]。人們深信，自然科學(xué)的新發(fā)現(xiàn)可以建立一套新的醫(yī)學(xué)知識體系，這種觀念影響了17世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)家布爾哈夫，他用機(jī)械原理解釋人體各種生理過程，把自然科學(xué)和解剖生理的學(xué)習(xí)納入醫(yī)學(xué)課程，并在荷蘭萊頓大學(xué)開設(shè)臨床教學(xué)，吸引了來自歐洲各地的學(xué)生。隨后，他的學(xué)生杰拉德·范·斯維登(Gerard van Swieten)在維也納設(shè)立臨床課程，臨床或醫(yī)院培訓(xùn)開始被認(rèn)為是醫(yī)生教育的重要組成部分。

18世紀(jì)，各國都在開展將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育與床邊實(shí)踐相結(jié)合的運(yùn)動。這體現(xiàn)了一種希波克拉底潮流的復(fù)興，但是遠(yuǎn)不同于原始的醫(yī)學(xué)觀察。這種觀察不是一種自發(fā)的實(shí)踐，而是建立了一種新的、系統(tǒng)的臨床教學(xué)體系。18世紀(jì)的德佐談到在主宮醫(yī)院講授臨床外科課程的經(jīng)歷：“將最嚴(yán)重的患者帶到學(xué)生面前，對他們的疾病加以分類，分析疾病的特征，介紹采取的措施，進(jìn)行必要的手術(shù)，解釋病情變化，展示病愈的過程；或者當(dāng)治愈無效時，通過解剖來展示不起作用的原因”[8]。由此可見，這種學(xué)習(xí)已經(jīng)不再滿足于對事物的籠統(tǒng)認(rèn)識，而是側(cè)重于通過觀察、比較和分析大量收集的事實(shí)進(jìn)行更加深入而具體的研究。醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)也不再局限于書本，各種實(shí)用技能變得重要起來，包括觀察機(jī)體各種生理現(xiàn)象，解剖人體結(jié)構(gòu)，研究人體功能和檢查患者的身體等，醫(yī)學(xué)知識具有了更強(qiáng)的實(shí)用性，醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐開始走向融合。

到了18世紀(jì)末，醫(yī)院不再是中世紀(jì)意義的收容所。在新的醫(yī)院中，醫(yī)療和教學(xué)是核心，實(shí)用醫(yī)學(xué)受到重視。法國的主宮醫(yī)院和英國倫敦醫(yī)院的教學(xué)足以與巴黎、維也納和愛丁堡大學(xué)的醫(yī)學(xué)教學(xué)相媲美。事實(shí)上，這一時期醫(yī)學(xué)教學(xué)的主要場所都是在大學(xué)之外，這使得19世紀(jì)初的許多學(xué)生開始質(zhì)疑大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的必要性和實(shí)用性。

1.4 理性主義模式(18世紀(jì)中后期以后) 醫(yī)學(xué)知識源于科學(xué)探究，實(shí)驗(yàn)教學(xué)引入大學(xué)，醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐融合發(fā)展。

18世紀(jì)后期，理性主義的浪潮沖擊了德國的大學(xué)醫(yī)學(xué)，產(chǎn)生出一種獨(dú)特的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中，觀察、實(shí)驗(yàn)、記錄事實(shí)被認(rèn)為是最重要的，綜合眾多實(shí)驗(yàn)結(jié)果，經(jīng)理論思維形成學(xué)說，再通過學(xué)說指導(dǎo)科研沿著正確的方向進(jìn)行[9]?！巴ㄟ^科學(xué)進(jìn)行教育”的思想促使了學(xué)科的專門化發(fā)展，人們開始堅(jiān)信醫(yī)學(xué)需要更精確、更可靠的科學(xué)研究，只能在大學(xué)里學(xué)習(xí)和傳授。在這種思潮的引導(dǎo)下，德國的實(shí)用醫(yī)學(xué)校相繼關(guān)閉，大學(xué)增加了醫(yī)學(xué)科學(xué)課程，建立了研究機(jī)構(gòu)。到20世紀(jì)末，大學(xué)重新成為西方醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的主要場所。

德國以柏林大學(xué)為代表的現(xiàn)代大學(xué)是建立在理性主義基礎(chǔ)之上的。以威廉·馮·洪堡等人物為首的改革者認(rèn)為，醫(yī)學(xué)是高深的學(xué)問，必須運(yùn)用實(shí)證的方法來探索真理和教育從業(yè)者。到洪堡主導(dǎo)柏林大學(xué)的時候，基于教學(xué)與科研相統(tǒng)一原則確立起來了，大學(xué)開始定位于培養(yǎng)科學(xué)家的角色。從19世紀(jì)中葉起，德國大學(xué)引進(jìn)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)，醫(yī)學(xué)知識不僅要在醫(yī)院通過患者來學(xué)習(xí)，新型的實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)必須包括基礎(chǔ)科學(xué)知識，觀察、操作、實(shí)驗(yàn)和其他類似方法引入了大學(xué)。臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)室研究的結(jié)合推動了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)科學(xué)知識與專業(yè)實(shí)踐知識的良性互動，醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐進(jìn)一步融合發(fā)展。

到1910年，幾乎沒有哪個西方國家的教育工作者或?qū)嵺`者質(zhì)疑醫(yī)學(xué)教育中不可或缺的部分是需要認(rèn)真的科學(xué)研究和嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)[10]。歐洲國家中的醫(yī)學(xué)生也不再只是從聽課與示教中獲得知識，而主要是從直接觀察實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)本、開展試驗(yàn)以及臨床病例中獲得醫(yī)學(xué)知識[11]。20世紀(jì)初，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)已經(jīng)遠(yuǎn)不同以往，幾乎每門課程的學(xué)習(xí)都需要面對實(shí)踐、研究和技術(shù)問題。雖然生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的提出已經(jīng)讓人們認(rèn)識到醫(yī)學(xué)的社會屬性，但是迄今為止，自然科學(xué)的研究依然是醫(yī)學(xué)科學(xué)家們極力追趕的方向。

2 醫(yī)學(xué)教育中理論與實(shí)踐相融合模式的現(xiàn)代啟示

理論和實(shí)踐的關(guān)系始終是醫(yī)學(xué)教育中需要解決的核心問題。早在10世紀(jì)，阿拉伯醫(yī)學(xué)圣人阿維森納就開始倡導(dǎo)“理論基礎(chǔ)結(jié)合相關(guān)治療的醫(yī)學(xué)實(shí)踐”[12]。但是如何達(dá)到理論與實(shí)踐的最佳結(jié)合，需要教育者不斷探索。醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的演變本質(zhì)上也是知識演進(jìn)、理念更替和權(quán)力交迭的結(jié)果。知識、理念和權(quán)力等多種因素在不同國家的發(fā)展差異導(dǎo)致了大學(xué)醫(yī)學(xué)教育的不同樣態(tài)，也為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中思考理論與實(shí)踐的融合提供啟示。

其一，在尋求醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合的途徑中，須考慮到醫(yī)學(xué)知識的生產(chǎn)方式，關(guān)注知識本身所具有的內(nèi)在邏輯性?，F(xiàn)代信息社會，醫(yī)學(xué)知識不再僅存在于書本之中，醫(yī)學(xué)知識來源的廣泛性促使了多元化知識生產(chǎn)的格局?；谛畔⒓夹g(shù)和數(shù)字化環(huán)境的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式成為醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐之間新的連接點(diǎn)，如建立多功能、多形式的虛擬學(xué)習(xí)平臺，開發(fā)人工智能和機(jī)器學(xué)習(xí)方式，使用遠(yuǎn)程互動教室以及線上線下混合式教學(xué)等。未來醫(yī)學(xué)院校將更有創(chuàng)造性的運(yùn)用現(xiàn)代科技來實(shí)現(xiàn)教育變革。同時，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識生產(chǎn)的跨學(xué)科和跨組織性，對醫(yī)學(xué)教育提出了更高的要求，醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐需要吸收更多其他學(xué)科的知識。如美國早在40多年前就啟動了哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院與麻省理工學(xué)院的聯(lián)合培養(yǎng)項(xiàng)目，支持優(yōu)秀的哈佛醫(yī)學(xué)院學(xué)生在校期間同時攻讀工程學(xué)博士學(xué)位[13]。應(yīng)用其他學(xué)科的理論框架和實(shí)踐途徑，可以為醫(yī)學(xué)教育提供新理論和新方法，從而培養(yǎng)具有多學(xué)科背景的復(fù)合型拔尖創(chuàng)新人才。

其二，醫(yī)學(xué)教育離不開其專業(yè)屬性，始終以服務(wù)于職業(yè)實(shí)踐為目的，為適應(yīng)崗位需求而培養(yǎng)人才。因此，醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合的邏輯起點(diǎn)還是在實(shí)踐，以實(shí)踐為基礎(chǔ)，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)。長久以來，人們一直把醫(yī)學(xué)教育中的理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)分開進(jìn)行，認(rèn)為先要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)的理論，才能到臨床實(shí)踐，理論先于實(shí)踐。直到現(xiàn)在，許多醫(yī)學(xué)院校還是沿用這種傳統(tǒng)的“割裂式”的教學(xué)模式，導(dǎo)致許多畢業(yè)生開始從業(yè)時不能適應(yīng)崗位實(shí)踐的要求。事實(shí)上，并不總是先產(chǎn)生理論后有實(shí)踐的，醫(yī)學(xué)理論知識來源于實(shí)踐者的反思，實(shí)踐知識則來源于反思的實(shí)踐活動。還可以從畢業(yè)后醫(yī)生的學(xué)習(xí)方式獲得啟示，再如畢業(yè)后醫(yī)生的學(xué)習(xí)方式往往是在實(shí)踐中又重新尋找所需要的理論知識以適應(yīng)醫(yī)療工作。可見，醫(yī)學(xué)生臨床階段的培養(yǎng)，絕不僅僅是臨床技能，而是包括臨床能力、臨床技能在內(nèi)的醫(yī)學(xué)理論的升華[14]。因此，在醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段，需要將理論知識及時地與實(shí)踐相聯(lián)系，使學(xué)生在情景中融入個體的意會能力，構(gòu)建個體知識結(jié)構(gòu)；同樣，在臨床學(xué)習(xí)階段，應(yīng)在真實(shí)情景中去貫通理論，形成整合學(xué)習(xí)的意識，并將之內(nèi)化成學(xué)習(xí)驅(qū)動力和知識生產(chǎn)力。

其三，在思考醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合的目的時，要考慮到醫(yī)學(xué)知識的傳授不是簡單地賦予學(xué)習(xí)者的“教學(xué)產(chǎn)品”的過程。德科薩特(De Cosssart)等將專業(yè)領(lǐng)域的知識進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)了14個知識的要素，其中大部分包括了理論和實(shí)踐知識，還包括有經(jīng)驗(yàn)性知識、倫理知識、感覺性知識、自我知識、直覺知識、基于證據(jù)的知識和認(rèn)知中的知識等[15]。這說明，醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐的結(jié)合遠(yuǎn)非想象中的將理論放之于實(shí)踐那么簡單。醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐行為實(shí)際上是各種知識-能力綜合體的表現(xiàn)，因此理論與實(shí)踐相結(jié)合的無價(jià)力量應(yīng)該是促進(jìn)了學(xué)生這種知識-能力綜合體的形成和發(fā)展，而不是兩者的累加。自20世紀(jì)初，第三輪醫(yī)學(xué)教育改革提出以勝任力為導(dǎo)向的教育理念，注重教育結(jié)果，強(qiáng)調(diào)崗位能力，醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)更多關(guān)注的是如何通過理論與實(shí)踐的結(jié)合，將單一的知識傳授和技能獲得轉(zhuǎn)化為學(xué)生評判性思維、溝通協(xié)調(diào)、自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)合作等綜合能力的提升，以幫助學(xué)生更好地適應(yīng)未來崗位的需求。

醫(yī)學(xué)教育關(guān)系公眾健康、國家強(qiáng)盛，是高等教育的重要組成部分。尤其是新型冠狀病毒性肺炎疫情的發(fā)生使人們更加認(rèn)識到醫(yī)學(xué)教育在應(yīng)對重大傳染病、實(shí)現(xiàn)全民健康等方面的重要性。對于兼具醫(yī)者和導(dǎo)師角色的教育者而言，需要深入思考醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐的關(guān)系問題，不斷探索兩者的融合創(chuàng)新，才能在教育理念、教學(xué)模式、教學(xué)內(nèi)容和方法手段上發(fā)生根本轉(zhuǎn)變，真正提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量。

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