醫(yī)院電子病歷實(shí)施方案（精選6篇）

醫(yī)院電子病歷實(shí)施方案 第1篇

嵩明縣中醫(yī)醫(yī)院電子病歷實(shí)施方案

根據(jù)衛(wèi)生部《電子病歷試點(diǎn)工作方案》實(shí)施精神，為保障我院電子病歷工作順利開(kāi)展，探索建立電子病歷應(yīng)用相關(guān)管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，現(xiàn)結(jié)合我院目前電子病歷運(yùn)行實(shí)際情況，制定如下實(shí)施方案，今后還將隨著業(yè)務(wù)發(fā)展和實(shí)際應(yīng)用需要不斷補(bǔ)充，不斷完善。

一、指導(dǎo)思想：

電子病歷包括首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。電子病歷實(shí)施工作是堅(jiān)持“以人為本”，落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標(biāo)的重要措施，對(duì)完善醫(yī)院管理模式具有重要意義和深遠(yuǎn)影響。

二、成立醫(yī)院電子病歷試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組： 組

長(zhǎng)：楊建保（院長(zhǎng)）副組長(zhǎng)：汪瓊芬（副院長(zhǎng)）

成員：呂維斌（副院長(zhǎng)）、馬友猛（書(shū)記）、李永權(quán)（信息科主任）、楊國(guó)金（醫(yī)務(wù)科主任）、李富明（辦公室主任）、代常波（綜合科主任）、張武（內(nèi)科主任）、楊麗華（門(mén)診主任）

職責(zé)：總體負(fù)責(zé)我院電子病歷運(yùn)行管理制度，制定和實(shí)施醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)工作，結(jié)合醫(yī)院運(yùn)行實(shí)際情況，對(duì)運(yùn)行效果進(jìn)行評(píng)估和分析，不斷完善運(yùn)行機(jī)制和管理制度。

三、相關(guān)運(yùn)行機(jī)制

1、電子病歷于2013年1月在我院?jiǎn)⒂貌?duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，于2013年4月在我院正式鋪開(kāi)使用，同時(shí)全院停止原有病歷書(shū)寫(xiě)模式。

2、各科建立規(guī)范的“專(zhuān)科病歷”模板，設(shè)立專(zhuān)科術(shù)語(yǔ)、專(zhuān)業(yè)名詞等報(bào)信息科，規(guī)范各科病歷模版。

3、各科室設(shè)立電子病歷聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行過(guò)程中相關(guān)問(wèn)題及建議反饋到信息科，以便及時(shí)做出調(diào)整，并負(fù)責(zé)將電子病歷一些改進(jìn)措施及時(shí)傳授到科室及其他醫(yī)師。

4、電子病歷實(shí)行統(tǒng)一格式，統(tǒng)一正反打印。

5、信息科負(fù)責(zé)電子病歷及醫(yī)生工作站正常運(yùn)行，醫(yī)生在操作運(yùn)行中如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)電話(huà)通知信息科人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。

6、醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控，通過(guò)醫(yī)生工作站每天檢查各臨床科室的電子病歷，查出問(wèn)題及時(shí)反饋給主管醫(yī)師進(jìn)行修改，嚴(yán)防缺陷病歷產(chǎn)生。

7、其他病歷相關(guān)管理制度按原有制度執(zhí)行。

四、總結(jié)評(píng)估

醫(yī)院將于2014年4月對(duì)電子病歷實(shí)施情況進(jìn)行分析評(píng)估和總結(jié)，對(duì)運(yùn)行過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題及先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流，提出整改意見(jiàn)，指導(dǎo)下一步電子病歷運(yùn)行工作。

嵩明縣中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)院電子病歷實(shí)施方案 第2篇

衛(wèi)生部要求醫(yī)院從“以管理為中心”轉(zhuǎn)變到“以病人為中心，以業(yè)務(wù)人員為主體，全面提升醫(yī)療決策，醫(yī)院管理和診療水平”上來(lái)。根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況提出了以電子病歷為核心，整合現(xiàn)有資源、統(tǒng)一集成、信息共享，服務(wù)患者的醫(yī)院綜合信息管理解決方案。該方案極大的提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率、預(yù)防和減少醫(yī)療差錯(cuò)、控制和降低醫(yī)療費(fèi)用，緩解了“看病難、看病貴”問(wèn)題。

易迅電子病歷系統(tǒng)是集病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)療質(zhì)量控制、信息查詢(xún)及統(tǒng)計(jì)分析、綜合信息管理等于一體的綜合型電子病歷平臺(tái)統(tǒng)。易迅電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用能夠幫助醫(yī)院簡(jiǎn)化傳統(tǒng)工作模式中的某些耗時(shí)且容易出錯(cuò)的工作環(huán)節(jié)，加速檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)及結(jié)果信息在醫(yī)技科室及臨床醫(yī)生間的傳遞；臨床醫(yī)生可以方便快捷地調(diào)閱歷史及相關(guān)病歷資料，輔助醫(yī)生診斷，并且更加快速、規(guī)范地生成病歷報(bào)告；電子病歷的集中管理實(shí)現(xiàn)了病歷數(shù)據(jù)在權(quán)限控制下的全院級(jí)信息共享，并且支持后續(xù)的數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計(jì)分析。

基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)整合與數(shù)據(jù)共享機(jī)制

醫(yī)院信息系統(tǒng)是一個(gè)集成各類(lèi)應(yīng)用系統(tǒng)以及日常運(yùn)營(yíng)的數(shù)據(jù)交換和業(yè)務(wù)協(xié)作系統(tǒng)。在此系統(tǒng)之上實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)的協(xié)同性和互操作性，最終形成一個(gè)互聯(lián)互通、支持輔助決策的醫(yī)院業(yè)務(wù)協(xié)作系統(tǒng)。

醫(yī)院信息系統(tǒng)需要支持不同系統(tǒng)之間的醫(yī)療數(shù)據(jù)的整合和交換，快速實(shí)施應(yīng)用程序節(jié)點(diǎn)部署以及各醫(yī)療子系統(tǒng)之間的協(xié)同。在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的各子系統(tǒng)中傳遞和展現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中的相關(guān)信息。

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，需要規(guī)避系統(tǒng)之間“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”式的信息共享與交換機(jī)制，并使得醫(yī)院可以基于信息系統(tǒng)整體上進(jìn)行業(yè)務(wù)流程優(yōu)化與管理，對(duì)內(nèi)提高管理水平，對(duì)外以標(biāo)準(zhǔn)化的方式接入?yún)^(qū)域衛(wèi)生協(xié)同系統(tǒng)，更好地服務(wù)患者。

以電子病歷為核心載體的患者診療數(shù)據(jù)組織與共享模式

電子病歷是健康檔案在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特定表現(xiàn)方式，標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷數(shù)據(jù)是區(qū)域衛(wèi)生信息化和健康檔案建設(shè)的關(guān)鍵問(wèn)題。

以電子病歷為核心載體強(qiáng)調(diào)以病人為中心，將病人全部的診療資料以統(tǒng)一的形式組織起來(lái)，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)以統(tǒng)一的方式向外展示，并使之與電子健康檔案有機(jī)結(jié)合，形成以電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的病人診療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的共享與利用模式。

基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的臨床服務(wù)與醫(yī)院管理的協(xié)同機(jī)制

醫(yī)院管理分為醫(yī)療管理與運(yùn)營(yíng)管理。醫(yī)療管理通過(guò)對(duì)醫(yī)院診療活動(dòng)各個(gè)方面的直接與間接管理來(lái)保障臨床服務(wù)工作的質(zhì)量；而針對(duì)醫(yī)院人、財(cái)、物的運(yùn)營(yíng)管理是為醫(yī)院臨床工作進(jìn)行后勤保障工作的，其最終目標(biāo)依然是為臨床服務(wù)的。醫(yī)療管理與運(yùn)營(yíng)管理需要同臨床服務(wù)共享和交換各類(lèi)數(shù)據(jù)，以實(shí)現(xiàn)相應(yīng)的管理目標(biāo)，促進(jìn)臨床服務(wù)質(zhì)量的改善。在這個(gè)過(guò)程中，需要共享和交換的數(shù)據(jù)種類(lèi)繁多，幾乎涵蓋醫(yī)院信息系統(tǒng)的各個(gè)部分，因此需要建立基于統(tǒng)一的醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享和交換機(jī)制。因此，如何將醫(yī)院管理與臨床服務(wù)的業(yè)務(wù)流程有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，建設(shè)這兩方面工作的協(xié)同機(jī)制，是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心目標(biāo)之一。

醫(yī)院電子病歷實(shí)施方案 第3篇

根據(jù)2009年新醫(yī)改方案提出的“建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”總體目標(biāo), 作為實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享的基石, 標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷 (Electronic Medical Record, EMR) 成為新醫(yī)改的重點(diǎn);作為實(shí)現(xiàn)區(qū)域范圍以居民個(gè)人為主線(xiàn)的臨床信息共享和醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通、協(xié)同服務(wù)的前提基礎(chǔ), EMR及以其為核心的新一代醫(yī)院信息系統(tǒng) (HIS) 成為數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的核心。

1 EMR的發(fā)展歷史

病歷作為患者臨床信息的載體, 集中反映了患者的臨床診斷治療過(guò)程和結(jié)果, 它是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展高效優(yōu)質(zhì)的臨床診療、科研以及醫(yī)療管理工作所必需的重要臨床信息資源, 也是居民健康檔案的主要信息來(lái)源。

EMR在我國(guó)已經(jīng)有10多年的發(fā)展歷史, 主要經(jīng)歷了3個(gè)階段。第1階段是電子文檔階段, 即紙質(zhì)病歷的電子化。這個(gè)階段是EMR發(fā)展的初級(jí)階段, 其典型做法就是讓醫(yī)師使用Word或類(lèi)似文本處理器來(lái)直接輸入病歷文本, 醫(yī)師不再手寫(xiě)病歷。人們普遍認(rèn)為, 能夠在計(jì)算機(jī)上看到、用Word錄入或者掃描進(jìn)去的病歷, 就是EMR。第2階段是表格化的EMR, 按照病歷規(guī)范制定表格, 設(shè)置醫(yī)護(hù)人員必須填寫(xiě)的固定項(xiàng)目, 如體重、血壓、脈搏及診斷、藥物療法、醫(yī)學(xué)決策等。這類(lèi)表格對(duì)必要的檢查、報(bào)告體現(xiàn)了便捷性。在這兩個(gè)階段, EMR僅僅實(shí)現(xiàn)了規(guī)范化, 減輕了醫(yī)護(hù)人員錄入的工作量, 但EMR在科研應(yīng)用、數(shù)據(jù)共享等方面的價(jià)值并沒(méi)有發(fā)揮出來(lái)。第3階段是初級(jí)的結(jié)構(gòu)化階段, 這個(gè)階段EMR的特點(diǎn)是系統(tǒng)提供標(biāo)準(zhǔn)的表單界面和靈活的錄入方式, 使廣大醫(yī)師方便地輸入和存儲(chǔ)數(shù)據(jù), 并進(jìn)行一定的數(shù)據(jù)分析。這一階段集中體現(xiàn)了EMR的本質(zhì), 即將傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的信息轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)能識(shí)別和理解的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù), 進(jìn)行輸入、處理、傳輸, 在臨床診療、科研應(yīng)用、數(shù)據(jù)共享等方面實(shí)現(xiàn)了突破, 并在信息標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程中邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。

要實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改所提出的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同目標(biāo), EMR的標(biāo)準(zhǔn)化是亟待解決的首要問(wèn)題?，F(xiàn)階段我國(guó)EMR標(biāo)準(zhǔn)化工作的首要目的是滿(mǎn)足區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的臨床信息交換和共享需要, 實(shí)現(xiàn)以健康檔案和EMR為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同。而EMR數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化, 必須以智能結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)為核心。結(jié)構(gòu)化是EMR發(fā)展的必然方向, 它為EMR的數(shù)據(jù)錄入、分類(lèi)檢索、科學(xué)分析等方面提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、工具平臺(tái)等。遵循統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)化EMR系統(tǒng), 不僅要涵蓋患者的各種類(lèi)型的病歷數(shù)據(jù), 同時(shí)可實(shí)現(xiàn)跨醫(yī)院的城域EMR系統(tǒng)的無(wú)縫連接和訪(fǎng)問(wèn)。

但長(zhǎng)期以來(lái), 我國(guó)EMR的研究與開(kāi)發(fā)主要是市場(chǎng)自主發(fā)展, 缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的平臺(tái)和行業(yè)統(tǒng)一的規(guī)范, 僅限于做一些基層的數(shù)據(jù)管理工作, 不利于信息的傳遞、共享和深層挖掘, 發(fā)揮不了HIS以及EMR系統(tǒng)應(yīng)有的網(wǎng)絡(luò)資源優(yōu)勢(shì)。針對(duì)這種現(xiàn)狀, 衛(wèi)生部正在積極推進(jìn)統(tǒng)一的、具有良好接口的EMR試點(diǎn)推廣和標(biāo)準(zhǔn)制定工作, 使得EMR在醫(yī)院之間共享成為可能[1,2,3]。

2 關(guān)于《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》的簡(jiǎn)介

按照國(guó)務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的總體部署, 為加強(qiáng)我國(guó)EMR標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè), 自2008年起衛(wèi)生部組織相關(guān)業(yè)務(wù)單位、醫(yī)科院校、試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大批專(zhuān)家, 開(kāi)展了國(guó)家EMR標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用研究以及數(shù)字化醫(yī)院試點(diǎn)示范建設(shè)。2010年開(kāi)始在北京市等22個(gè)省區(qū)市的部分區(qū)域和醫(yī)院開(kāi)展EMR試點(diǎn)工作。利用1年左右的時(shí)間, 探索建立適合我國(guó)國(guó)情的EMR系統(tǒng);并力圖實(shí)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療信息系統(tǒng)的集成, 建立區(qū)域EMR數(shù)據(jù)中心;逐步建立區(qū)域內(nèi)安全共享的EMR信息管理系統(tǒng)和遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)。對(duì)已發(fā)布實(shí)施的EMR相關(guān)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、先進(jìn)性和可操作性進(jìn)行論證和進(jìn)一步完善, 使之能夠更好地推廣并為臨床工作服務(wù)。在此基礎(chǔ)上, 制定了包括《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》在內(nèi)的多項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。這些標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的制定, 盡量遵循、等同采用目前衛(wèi)生領(lǐng)域已有的國(guó)際、國(guó)內(nèi)普遍應(yīng)用的成熟標(biāo)準(zhǔn), 如國(guó)際疾病分類(lèi)代碼 (ICD) 、中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼 (TCD) 、HL7臨床文檔架構(gòu) (CDA) 等;在等同性原則基礎(chǔ)上, 對(duì)其中不符合中國(guó)實(shí)際的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容增加了適當(dāng)?shù)募s束或限制條件, 力求做好本地化工作, 使其能更好地滿(mǎn)足我國(guó)EMR標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用需求;根據(jù)我國(guó)EMR與區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)的實(shí)際需要, 對(duì)目前沒(méi)有現(xiàn)成可用標(biāo)準(zhǔn)的, 及時(shí)組織制定了我國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn), 待應(yīng)用成熟后再提升為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn);根據(jù)我國(guó)“中西醫(yī)并重”的衛(wèi)生工作方針和臨床工作實(shí)際, 制定適應(yīng)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合需要的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。

《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》作為我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域制定發(fā)布的首部國(guó)家級(jí)具有中西醫(yī)結(jié)合特點(diǎn)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn), 根據(jù)臨床業(yè)務(wù)規(guī)范和實(shí)際應(yīng)用需要, 對(duì)EMR的基本架構(gòu)與基本內(nèi)容作出了高度的概括和明確的定義, 并對(duì)EMR數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了詳細(xì)的描述, 規(guī)范了EMR中數(shù)據(jù)的層次結(jié)構(gòu)關(guān)系。該標(biāo)準(zhǔn)的制定順應(yīng)了數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的趨勢(shì), 符合新醫(yī)改“打好三個(gè)基礎(chǔ)”的應(yīng)用需求, 使得利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化EMR有法可依, 有據(jù)可循。EMR的各項(xiàng)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)不斷研究和補(bǔ)充完善的過(guò)程, 隨著臨床業(yè)務(wù)的發(fā)展需要在今后應(yīng)用中不斷優(yōu)化、不斷發(fā)展。

3 結(jié)構(gòu)化EMR的相關(guān)問(wèn)題及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)

全結(jié)構(gòu)化是EMR發(fā)展的目標(biāo), 結(jié)構(gòu)化EMR不再僅僅是病歷簡(jiǎn)單的電子存儲(chǔ), 而是能夠體現(xiàn)準(zhǔn)確詳盡的病歷記載、規(guī)范系統(tǒng)化的治療、便捷的查詢(xún)統(tǒng)計(jì)。只有通過(guò)結(jié)構(gòu)化的EMR, 才能將包括醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗(yàn)、ICU的采集數(shù)據(jù)進(jìn)行集成, 并可涵蓋患者若干年的病史積累;基于相同標(biāo)準(zhǔn)的同一個(gè)區(qū)域間醫(yī)院的EMR系統(tǒng)才可以互聯(lián)形成跨醫(yī)院的區(qū)域EMR系統(tǒng), 實(shí)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)院之間數(shù)據(jù)的無(wú)縫鏈接和訪(fǎng)問(wèn);同時(shí)將醫(yī)師從繁重的錄入工作中解放出來(lái), 并通過(guò)專(zhuān)業(yè)化的模板設(shè)計(jì)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě), 提高病歷質(zhì)量。如何用結(jié)構(gòu)化的方法描述EMR, 建立合理的存儲(chǔ)結(jié)構(gòu), 把這些信息有機(jī)地組織為一個(gè)整體, 成為結(jié)構(gòu)化EMR系統(tǒng)實(shí)施的難點(diǎn)和關(guān)鍵[4,5], 其相關(guān)問(wèn)題和預(yù)期目標(biāo)主要包括:

3.1 病歷信息的結(jié)構(gòu)化

EMR結(jié)構(gòu)化主要是為了實(shí)現(xiàn)EMR的標(biāo)準(zhǔn)化描述, 包含診斷、檢驗(yàn)結(jié)果、藥物治療等數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化, 其內(nèi)容復(fù)雜, 數(shù)據(jù)類(lèi)型多樣, 很難設(shè)計(jì)一個(gè)統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)進(jìn)行描述, 特別是病歷文書(shū)的全結(jié)構(gòu)化。需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題包括: (1) 把敘述性信息進(jìn)行結(jié)構(gòu)化:如關(guān)于患者的病史和體檢方面的描述, 不同的醫(yī)師往往對(duì)體征的描述差異很大。因此, 結(jié)構(gòu)化EMR首先要解決結(jié)構(gòu)化模式和框架結(jié)構(gòu), 建立結(jié)構(gòu)化的、知識(shí)驅(qū)動(dòng)型的病歷模型; (2) 結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的錄入方式:目前的EMR采集患者的數(shù)據(jù)多采用以時(shí)間為序、以信息源和以問(wèn)題為中心的記錄方法。而結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的根本就在于錄入的信息計(jì)算機(jī)能懂, 其特點(diǎn)是數(shù)據(jù)帶有醫(yī)學(xué)內(nèi)涵, 必須進(jìn)行自然語(yǔ)言的處理。通過(guò)采用符合醫(yī)學(xué)自然語(yǔ)言的智能全結(jié)構(gòu)化技術(shù), 完成語(yǔ)言元素本身的結(jié)構(gòu)化和語(yǔ)言元素之間的邏輯關(guān)系的結(jié)構(gòu)化[6]。

3.2 病歷信息的整體一致性

基于結(jié)構(gòu)化的臨床信息系統(tǒng) (Clinical Information System, CIS) 采用一個(gè)邏輯上唯一且符合標(biāo)準(zhǔn)的、數(shù)據(jù)格式一致的EMR數(shù)據(jù)庫(kù), 所有從診療活動(dòng)中采集的原始臨床數(shù)據(jù)在生成之初就是符合標(biāo)準(zhǔn)的, 不再需要數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換, 各個(gè)單位信息系統(tǒng)間可以直接通過(guò)該數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)現(xiàn)全面共享。CIS不再以孤立的、局部的診療活動(dòng)進(jìn)行規(guī)劃, 而是從EMR出發(fā)進(jìn)行規(guī)劃和設(shè)計(jì)。通過(guò)分析EMR的各組成部分來(lái)源于哪些診療活動(dòng), 被哪些診療活動(dòng)所利用, 并以此為原則來(lái)形成各類(lèi)CIS, 從而組成一個(gè)完整的、覆蓋所有診療活動(dòng)的、徹底解決集成問(wèn)題的CIS。

3.3 病歷信息的集成化

醫(yī)護(hù)人員的診療和護(hù)理活動(dòng)離不開(kāi)各種醫(yī)療數(shù)據(jù)的支持, 因此必須在準(zhǔn)確的時(shí)間、準(zhǔn)確的地點(diǎn)為醫(yī)護(hù)人員做出正確決策提供所必須的準(zhǔn)確、完整的數(shù)據(jù), 從而支持醫(yī)護(hù)人員完成日常的診療活動(dòng)。按照歷次就診、健康和疾病問(wèn)題、醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)這3個(gè)維度提供特定醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的記錄, 將生命體征 (體溫、脈搏、血壓、呼吸) 、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑等患者重要的觀察指標(biāo)和這些指標(biāo)的相互關(guān)系及趨勢(shì)經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)分析處理, 使醫(yī)護(hù)人員能夠從不同視角觀察和分析患者的EMR數(shù)據(jù), 實(shí)現(xiàn)信息充分共享、數(shù)據(jù)的集中展現(xiàn)[7]。

3.4 病歷信息的安全性

EMR中包含了患者的很多隱私問(wèn)題, 必須得到完善的保護(hù)。通過(guò)明確限定醫(yī)護(hù)人員的操作權(quán)限, 實(shí)行EMR分級(jí)保密管理, 設(shè)立查閱、輸入、修改和使用電子病歷分級(jí)授權(quán);通過(guò)在數(shù)據(jù)庫(kù)中詳細(xì)記錄病歷資料的查閱和修改痕跡, 保證EMR的安全性和操作痕跡的可追蹤性。

3.5 操作的一體化、規(guī)范化與實(shí)時(shí)化

就某一個(gè)患者而言, 醫(yī)護(hù)人員要了解掌握其各種診療信息, 傳統(tǒng)的CIS由于結(jié)構(gòu)互異, 實(shí)現(xiàn)該功能需要在各系統(tǒng)中頻繁切換不同操作界面, 重復(fù)選擇該病人的相關(guān)信息, 給臨床工作帶來(lái)了極大的不便。基于EMR的CIS通過(guò)實(shí)現(xiàn)各個(gè)異構(gòu)系統(tǒng), 如HIS、影像存儲(chǔ)和通訊系統(tǒng) (PACS) 、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng) (LIS) 、EMR之間信息的整合, 為所有用戶(hù)提供統(tǒng)一的系統(tǒng)入口、認(rèn)證機(jī)制和授權(quán)機(jī)制, 針對(duì)不同用戶(hù)角色和用戶(hù)權(quán)限提供相應(yīng)的一體化操作界面, 能通過(guò)各類(lèi)信息的相互支持和印證, 最大程度地利用信息的互補(bǔ)性, 輔助他們做出正確的疾病診斷和治療決策。

醫(yī)療活動(dòng)由一系列的醫(yī)療業(yè)務(wù)組成, 它們之間的流程組成可能有很多種模式?；诮Y(jié)構(gòu)化EMR的CIS, 可以通過(guò)臨床路徑等技術(shù)保證醫(yī)療流程的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。另外醫(yī)療活動(dòng)的時(shí)間性強(qiáng), 要求在一定的時(shí)刻或一定的時(shí)間內(nèi)自外部環(huán)境收集信息, 再及時(shí)做出響應(yīng), 否則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療過(guò)程的混亂或者無(wú)法保障患者得到及時(shí)準(zhǔn)確的治療。臨床治療時(shí), 將生命體征等醫(yī)療信息手工輸入到計(jì)算機(jī)系統(tǒng), 與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷記錄相比, 產(chǎn)生的差錯(cuò)率更低。將醫(yī)療設(shè)備的數(shù)據(jù)直接傳輸?shù)紼MR或CIS, 可以將差錯(cuò)率降至接近零的水平, 并有效改善醫(yī)生工作流程、提高護(hù)理質(zhì)量。

3.6 臨床決策支持與質(zhì)量控制

基于結(jié)構(gòu)化EMR的CIS可以充分發(fā)揮EMR的價(jià)值, 對(duì)數(shù)據(jù)的利用不只是停留在EMR數(shù)據(jù)簡(jiǎn)單的瀏覽上, 而是針對(duì)醫(yī)、技、護(hù)、管理人員、研究人員、患者等的特定需求, 對(duì)EMR數(shù)據(jù)進(jìn)行提取、整理、分析后形成直觀、可視的信息表達(dá), 同時(shí)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑和診療規(guī)范等知識(shí), 實(shí)現(xiàn)各類(lèi)主動(dòng)式智能診療行為輔助支持和健康行為指導(dǎo), 輔助醫(yī)生和患者選擇最適宜的技術(shù)達(dá)到最好的醫(yī)療效果, 從而提高醫(yī)療質(zhì)量。

結(jié)構(gòu)化的EMR可以更好地為決策提供科學(xué)有效的支持。決策支持主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面, 即臨床決策和行政管理決策。在臨床決策支持方面, 結(jié)構(gòu)化的EMR系統(tǒng)使醫(yī)生既能全面掌握患者信息, 又能得到既往病歷和專(zhuān)家的指導(dǎo), 包含診斷、化驗(yàn)結(jié)果和藥物治療等數(shù)據(jù)的EMR可以為醫(yī)生迅速、科學(xué)地提供診療方案;在行政管理決策方面, 結(jié)構(gòu)化的EMR系統(tǒng)通過(guò)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)對(duì)EMR進(jìn)行分析研究, 提供“數(shù)據(jù)池”功能為醫(yī)學(xué)研究、衛(wèi)生行政、統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)及其他實(shí)體提供臨床信息, 增強(qiáng)公共衛(wèi)生的防控和指導(dǎo), 提升公共衛(wèi)生事件的預(yù)警能力和防控能力[8]。

4 結(jié)語(yǔ)

結(jié)構(gòu)化EMR系統(tǒng)由貫穿完整診療過(guò)程的一系列以支持臨床醫(yī)師診療為基礎(chǔ)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)組成的有機(jī)整體或綜合性系統(tǒng), 其體系結(jié)構(gòu)要求完整、規(guī)范和可靠, 并具有良好的擴(kuò)展性、開(kāi)放性和先進(jìn)性。結(jié)構(gòu)化EMR的實(shí)施是數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的重要任務(wù), 不僅能保證今后居民的健康檔案“數(shù)出有源、數(shù)出有據(jù)”, 還能有助于落實(shí)、規(guī)范臨床路徑, 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程監(jiān)管, 預(yù)防和減少醫(yī)療差錯(cuò), 控制和降低醫(yī)療費(fèi)用, 提高醫(yī)療救治水平與應(yīng)急指揮能力。

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醫(yī)院電子病歷實(shí)施方案 第4篇

摘 要：由于電子病歷本身的功能形態(tài)還在發(fā)展之中，對(duì)電子病歷尚沒(méi)有形成一致的定義。在醫(yī)院實(shí)施電子病歷的不同階段，有不同的因素影響其順利實(shí)施。有的研究者構(gòu)建了“使用者，組織和技術(shù)效益模型”來(lái)分析醫(yī)院實(shí)施電子病歷的過(guò)程中，醫(yī)生（使用者）、醫(yī)院（組織）和電子病歷（技術(shù)）之間的相互影響。有的研究者則基于組織與技術(shù)互構(gòu)的理論來(lái)研究醫(yī)院組織因素對(duì)實(shí)施電子病歷的影響，但是相關(guān)研究都還不夠深入。

關(guān)鍵詞：組織因素；電子病歷；影響因素

中圖分類(lèi)號(hào)：C936 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2013）35-0063-03

近幾年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)不斷發(fā)展，部分綜合型或?qū)？菩歪t(yī)院都建立起了相當(dāng)規(guī)模的信息系統(tǒng)。電子病歷作為醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，受到了各醫(yī)院的廣泛重視。然而，電子病歷作為一項(xiàng)新技術(shù)，在實(shí)施的過(guò)程中必然會(huì)受到很多因素的影響；為了使醫(yī)院更順利地實(shí)施電子病歷，分析這些影響因素顯得尤為重要。

一、電子病歷的概念及意義

（一）電子病歷的概念

電子病歷在國(guó)際上有不同的稱(chēng)謂，如EMR、EHR等。不同的稱(chēng)謂所反映的內(nèi)涵及外延也有所不同。雖然人們對(duì)電子病歷應(yīng)當(dāng)具備的一些基本特性有相同或相近的認(rèn)識(shí)，但由于電子病歷本身的功能形態(tài)還在發(fā)展之中，對(duì)電子病歷尚沒(méi)有形成一致的定義。

美國(guó)電子病歷學(xué)會(huì)（Computer-based Patient Record Institute）將電子病歷（Electronic Medical Record， EMR）定義為，電子病歷是安全地獲取、存儲(chǔ)、傳輸、顯示患者有關(guān)醫(yī)療信息的技術(shù)，它是一個(gè)系統(tǒng)框架，能夠?qū)崿F(xiàn)上述各種系統(tǒng)的功能，并且具備與其他系統(tǒng)集成的接口。

在我國(guó)，電子病歷是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點(diǎn)針對(duì)門(mén)診、住院患者（或保健對(duì)象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)，是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過(guò)程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源，是記錄醫(yī)療診治對(duì)象醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)記錄的信息資源庫(kù)，該信息資源庫(kù)以計(jì)算機(jī)可處理的形式存在，并且能夠安全的存儲(chǔ)和傳輸，醫(yī)院內(nèi)授權(quán)用戶(hù)可對(duì)其進(jìn)行訪(fǎng)問(wèn)[1]。

相比電子健康檔案（Electronic Health Record，EHR），電子病歷更多強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療記錄的電子化和業(yè)務(wù)過(guò)程的計(jì)算機(jī)化；EHR則進(jìn)一步擴(kuò)展到醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以個(gè)人為中心的信息集成。本文的電子病歷僅指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的電子病歷。

（二）電子病歷對(duì)醫(yī)院的意義

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院從事醫(yī)療、科研、管理等活動(dòng)領(lǐng)域中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)和信息都是靠人工操作進(jìn)行收集、加工和利用的。D.W. Bates等[2]提出作為電子病歷核心的組成部分——計(jì)算機(jī)化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）的糾錯(cuò)功能可以使醫(yī)生犯錯(cuò)的概率減小；B.I. Reiner等[3]提到通過(guò)電子病歷，醫(yī)生每日閱讀病人在放射科所做檢查的片子數(shù)量顯著提高；A. Kari等[4]發(fā)現(xiàn)醫(yī)生更容易根據(jù)電子病歷回憶出自己看過(guò)的病人的情況；R. Haux等[5]也肯定了電子病歷對(duì)于提高護(hù)士文案工作效率的作用?？傊啾热斯げ僮?，電子病歷具有如下作用和意義：一是提高醫(yī)療工作效率；二是提高醫(yī)療工作質(zhì)量[6]；三是規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)；四是為醫(yī)院管理服務(wù)；五是方便遠(yuǎn)程共享患者信息；六是為宏觀醫(yī)療管理服務(wù)；七是為科研和教學(xué)服務(wù)[7]。

二、醫(yī)院實(shí)施電子病歷的影響因素研究

盡管電子病歷對(duì)于醫(yī)院具有諸多價(jià)值，但是Marion J. Ball[8]提出其實(shí)施仍然存在諸多難題和挑戰(zhàn)。

按照時(shí)間順序，可以將醫(yī)院實(shí)施電子病歷的過(guò)程分為五個(gè)階段：一是決定使用電子病歷；二是選定電子病歷技術(shù)供應(yīng)商；三是開(kāi)始安裝并使用電子病歷；四是完善電子病歷；五是電子病歷完全安裝完畢。目前多數(shù)研究都在討論前三個(gè)階段的影響因素，且以第三個(gè)階段為最多。

對(duì)于第一個(gè)階段，Retchin SM等提出醫(yī)院決定使用電子病歷受到很多因素的影響，包括1.各個(gè)醫(yī)院不同的信息技術(shù)供應(yīng)商提供的技術(shù)不統(tǒng)一，沒(méi)有共同標(biāo)準(zhǔn)并分享資料；2.技術(shù)尤其是軟件不成熟的問(wèn)題；3.數(shù)據(jù)安全的問(wèn)題；4.因?yàn)楣ぷ髁鞒痰母淖兘o醫(yī)生帶來(lái)的新的問(wèn)題；5.資金的問(wèn)題。Aziz Sheikh[9]認(rèn)為新的技術(shù)被傳入一個(gè)組織可能受到國(guó)家的政策、軟硬件升級(jí)和建設(shè)的時(shí)間、不同利益者之間的互動(dòng)等因素影響；而在醫(yī)院實(shí)施電子病歷的過(guò)程中，可能受到醫(yī)院多重制度和成員關(guān)系、付款人的組合、醫(yī)院的規(guī)模的因素的影響。國(guó)內(nèi)學(xué)者王清武[10]認(rèn)為醫(yī)院綜合實(shí)力不同，影響著電子病歷在醫(yī)院的覆蓋水平；由于電子病歷尚不完全成熟，導(dǎo)致醫(yī)院電子病歷應(yīng)用層次以及標(biāo)準(zhǔn)化水平低；軟件的通用性和靈活性差、醫(yī)院的管理跟不上也影響著醫(yī)院實(shí)施電子病歷。張大勝[11]將這些影響因素歸為積極的和消極的，積極的因素有國(guó)家的政策、電子病歷技術(shù)對(duì)醫(yī)院管理人員及醫(yī)生業(yè)務(wù)的幫助兩個(gè)方面，消極的因素有資金壓力、電子病歷合法性問(wèn)題、在醫(yī)療安全中存在的風(fēng)險(xiǎn)、標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。

對(duì)于第二個(gè)階段，Jeffrey[12]將這一階段的影響因素歸為三個(gè)方面，即采納者的機(jī)構(gòu)性差異；環(huán)境因素，比如競(jìng)爭(zhēng)和補(bǔ)償機(jī)制；供應(yīng)商之間的相互影響。K Keshavjee[13]認(rèn)為在這個(gè)階段醫(yī)院必須考慮的因素有醫(yī)院股東的參與、早期計(jì)劃、項(xiàng)目管理、效益與潛在困難和技術(shù)因素。

對(duì)于第三個(gè)階段，不同的研究者關(guān)注的對(duì)象有所不同，但大致可以分為醫(yī)院方和技術(shù)方兩個(gè)方面。

K Keshavjee認(rèn)為醫(yī)院方要考慮以下因素以配合電子病歷的實(shí)施：第一，數(shù)據(jù)預(yù)負(fù)荷，同時(shí)注意與其他系統(tǒng)的整合；第二，工作流程的重新設(shè)計(jì)；第三，培訓(xùn)工作人員；第四，提供必要的協(xié)助，幫助電子病歷實(shí)施；第五，及時(shí)聽(tīng)取反饋意見(jiàn)和經(jīng)常對(duì)話(huà)；第六，保密的考慮。

John·vretveit等[14]提出電子病歷技術(shù)方需要做出以下妥協(xié)，才能讓技術(shù)更好地在組織中實(shí)施：一是電子病歷技術(shù)對(duì)醫(yī)院組織的要求盡量少，包括數(shù)量和深度兩個(gè)層面；二是對(duì)使用者的操作能力要求盡量低；三是需要醫(yī)院提供管理人員與管理系統(tǒng)；四是醫(yī)院必須有一個(gè)接受電子病歷的文化氛圍。

Eric G. Poon等[15]提到了作為電子病歷中最關(guān)鍵的部分——醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）在美國(guó)醫(yī)院的實(shí)施過(guò)程中遇到很多阻礙。他們將影響因素分為醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)院外部?jī)蓚€(gè)方面。醫(yī)院內(nèi)部存在的三個(gè)關(guān)鍵因素，分別是醫(yī)生的接受程度、電子病歷本身的花費(fèi)以及產(chǎn)品和供應(yīng)商的技術(shù)成熟程度。在醫(yī)院以外的環(huán)境中，外部決策者對(duì)醫(yī)院施加的壓力、是否提供經(jīng)濟(jì)支持、是否提供技術(shù)支持和標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)可以影響醫(yī)院對(duì)電子病歷的采用。

雖然對(duì)于醫(yī)院實(shí)施電子病歷的影響因素的研究很多，但是這些研究中影響因素都是散在的。直到W.H. DeLone，E.R. McLean[16]提出了Information System Success分析框架，把技術(shù)和人抽離出來(lái)，研究?jī)烧咧g的相互作用，將影響因素都整合在了這個(gè)框架里，如圖1。

Maryati Mohd. Yusof[17]在此基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)一家醫(yī)院的定性研究發(fā)現(xiàn)，組織中的領(lǐng)導(dǎo)力、組織內(nèi)良好的交流溝通以及組織營(yíng)造IT友好的環(huán)境，都是非常關(guān)鍵而且不可或缺的影響因素，他認(rèn)為只是分析技術(shù)和人之間的互動(dòng)關(guān)系是不夠的，需要加入組織環(huán)境因素來(lái)分析才能更加全面。所以，Maryati Mohd. Yusof在總結(jié)前人零散的影響因素的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了“使用者，組織和技術(shù)效益模型”（human，organization and technology-t framework）。

盡管這兩個(gè)分析框架將以往的散在的影響因素按照一定的順序，整合在一起，并能清楚地呈現(xiàn)各組成部分之間的相互影響。但是，該分析框架仍然沒(méi)有解釋為什么電子病歷技術(shù)在植入醫(yī)院組織時(shí)，這些組成部分之間會(huì)發(fā)生這樣的相互影響和作用，我們也不能從圖中看出這些因素是如何決定著電子病歷植入醫(yī)院的程度。所以，對(duì)于技術(shù)和組織之間互動(dòng)關(guān)系的研究仍然非常必要。

三、基于技術(shù)與組織互構(gòu)理論的研究

邱澤奇在傳統(tǒng)技術(shù)與組織關(guān)系研究基礎(chǔ)上，建立了技術(shù)與組織互構(gòu)論。他通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)制造企業(yè)植入信息技術(shù)過(guò)程的研究，發(fā)現(xiàn)技術(shù)與組織的關(guān)系是一個(gè)技術(shù)提供方和技術(shù)使用方之間相互建構(gòu)的過(guò)程。信息技術(shù)因其技術(shù)結(jié)構(gòu)性而具有組織剛性，同時(shí)也因其細(xì)節(jié)的可塑性而具有組織彈性；同樣，組織結(jié)構(gòu)也具有技術(shù)剛性和技術(shù)彈性。既有的組織因?yàn)樾畔⒓夹g(shù)的組織剛性而產(chǎn)生結(jié)構(gòu)重組；同時(shí)，建構(gòu)中的技術(shù)也會(huì)因?yàn)榻M織結(jié)構(gòu)的技術(shù)剛性而被修訂或改造。由此，形成了技術(shù)與組織之間的相互建構(gòu)[18]。

John·vretveit等提出了假設(shè)：電子病歷可能會(huì)對(duì)組織結(jié)構(gòu)做出要求，如果電子病歷對(duì)組織做出的要求越少，電子病歷可能完全植入醫(yī)院的可能性也越大，發(fā)揮出原有作用的可能性也越大，如果電子病歷對(duì)組織要求過(guò)多，就會(huì)影響自身植入醫(yī)院。Orlikowski 和Barley[19]提出，電子病歷作為一項(xiàng)新技術(shù)，被醫(yī)院采納并使用，在互動(dòng)的過(guò)程中，可能會(huì)有以下幾種情況：一是組織結(jié)構(gòu)變化，適應(yīng)技術(shù)要求；二是組織結(jié)構(gòu)不變，技術(shù)改變；三是技術(shù)與組織同時(shí)改變，互相適應(yīng)。其中，第三種情況是最有可能使技術(shù)順利植入組織的條件。但是這些研究都還停留在觀察和假設(shè)階段，沒(méi)有進(jìn)一步驗(yàn)證。

四、總結(jié)

國(guó)內(nèi)關(guān)于電子病歷實(shí)施的研究少于國(guó)外，并且較少探討關(guān)于組織植入電子病歷過(guò)程中的互動(dòng)關(guān)系以及影響因素。國(guó)外關(guān)于電子病歷植入醫(yī)院的影響因素研究比較多，但都是零散的研究，很多仍停留在理論假設(shè)階段，也沒(méi)有形成理論體系。盡管有人也提出了分析框架，但仍然未能清楚地解釋為什么電子病歷技術(shù)在植入醫(yī)院時(shí)，這些組成部分之間會(huì)發(fā)生這樣的相互影響和作用。

實(shí)際上，技術(shù)由一個(gè)組織內(nèi)的設(shè)計(jì)者、通過(guò)代理人導(dǎo)入另一個(gè)組織，并由使用者使用是信息技術(shù)的擴(kuò)散的常見(jiàn)的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程中既涉及組織之間的關(guān)系，也涉及群體關(guān)系、行動(dòng)者的行為，所以是一個(gè)多層次的問(wèn)題。醫(yī)院植入電子病歷，其實(shí)是醫(yī)院與電子病歷技術(shù)方兩個(gè)組織之間的關(guān)系。在以后的研究中，可以考慮基于技術(shù)與組織的互構(gòu)理論來(lái)研究電子病歷與組織之間的互動(dòng)關(guān)系及其影響因素。

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醫(yī)院電子病歷運(yùn)行情況 第5篇

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門(mén)診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)。目前運(yùn)行情況良好，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)。為規(guī)范電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，建立了電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。

一、電子病歷的管理制度

1、簽名管理制度

醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。目前我院使用公證電子簽名系統(tǒng)，規(guī)定電子病歷書(shū)寫(xiě)完成后再機(jī)打保存。

2、電子病歷醫(yī)師資格的審核管理制度：

電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

為滿(mǎn)足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院規(guī)定必須由醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師方有書(shū)寫(xiě)電子病歷的窗口，進(jìn)行電子病歷書(shū)寫(xiě)，以保證從業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)確性和病歷的有效性。

3、電子病歷書(shū)寫(xiě)要求：

①電子病歷包括門(mén)（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱(chēng)、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。②電子病歷系統(tǒng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話(huà)等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。③書(shū)寫(xiě)電子病歷必須參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行。

4、電子病歷監(jiān)控管理規(guī)定： 電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類(lèi)查詢(xún)、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。設(shè)定專(zhuān)門(mén)管理人員對(duì)電子病歷進(jìn)行質(zhì)量、環(huán)節(jié)和運(yùn)行情況的監(jiān)控管理。

5、電子病歷修改規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

6、電子病歷保管要求：

門(mén)診電子病歷中的門(mén)（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門(mén)統(tǒng)一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，出院患者病歷打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

7、建立電子病歷信息安全保密制度。①設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

②電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

③設(shè)立專(zhuān)門(mén)的管理部門(mén)和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。電子病歷數(shù)據(jù)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

二、電子病歷運(yùn)行情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門(mén)診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)，廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者熟練掌握電子病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的使用操作，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、分析、使用，目前我院各系統(tǒng)運(yùn)行狀況良好。

三、電子病歷運(yùn)行效果

我院自使用電子病歷以來(lái)，為院領(lǐng)導(dǎo)決策層、各職能科室、臨床醫(yī)療工作提供了諸多方便和好處，主要表現(xiàn)在以下方面：

1、更好為患者服務(wù)：為患者提供更加快速、便捷的服務(wù)；

2、更好為醫(yī)護(hù)人員服務(wù)：減輕工作負(fù)荷，提高工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；

3、更好為管理決策服務(wù)：管理科室能夠利用網(wǎng)絡(luò)快速收集醫(yī)療信息，更好為管理層提供決策；

4、更好向社會(huì)服務(wù)：向社會(huì)提供電子化的病歷醫(yī)療信息，提高人民健康保護(hù)水平，降低醫(yī)療資源的重復(fù)消耗、浪費(fèi)；

5、為醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)：為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理提供快捷、便利的途徑，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，及時(shí)制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。

四、電子病歷運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題 我院自使用電子病歷以來(lái)，雖然為臨床工作和職能科室、領(lǐng)導(dǎo)決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：

1、在使用過(guò)程中出現(xiàn)機(jī)打錯(cuò)別字和重復(fù)粘貼現(xiàn)象比較普遍，雖然有字?jǐn)?shù)控制，但還不能解決多次復(fù)制問(wèn)題。

2、電子病歷臨床路徑系統(tǒng)還有待完善，進(jìn)一步提高對(duì)路徑人數(shù)和質(zhì)量、費(fèi)用的控制。

3、電子病歷三級(jí)會(huì)診質(zhì)控還不夠精確，使得管理人員無(wú)法得到準(zhǔn)確的會(huì)診時(shí)間和完成時(shí)限。

五、下一步的重點(diǎn)工作：

1、持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化平臺(tái)的建設(shè)，加大臨床路徑的使用范圍、推動(dòng)三級(jí)質(zhì)控和院內(nèi)會(huì)診系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量；

2、探索大數(shù)據(jù)信息庫(kù)的建設(shè)，提供診療信息、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢(xún)等服務(wù)；

3、實(shí)施醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)、處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，提升抗菌藥物管理水平；病區(qū)自動(dòng)擺藥、門(mén)診自動(dòng)發(fā)藥機(jī)預(yù)配候區(qū)系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高工作效率、促進(jìn)臨床用藥安全；

4、全面實(shí)施移動(dòng)護(hù)理工作和護(hù)理綜合管理系統(tǒng)。系統(tǒng)將涵蓋患者身份核對(duì)、健康教育、病區(qū)訪(fǎng)視、特殊病人提示、醫(yī)囑提示、醫(yī)囑審核、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理級(jí)別、生命體征采集、藥品核對(duì)、檢驗(yàn)檢查處理及查詢(xún)、護(hù)理記錄重癥護(hù)理記錄等電子病歷處理、護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量追蹤等各工作環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全條碼化移動(dòng)式處理，幫助護(hù)理人員提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理部對(duì)護(hù)士工作的數(shù)字化精細(xì)化管理；

5、建設(shè)科研管理系統(tǒng)及醫(yī)療資源學(xué)習(xí)的平臺(tái)，著力推進(jìn)教學(xué)、科研管理上臺(tái)階；

6、實(shí)施醫(yī)院檔案數(shù)字化系統(tǒng)，推進(jìn)數(shù)字化檔案室建設(shè)，實(shí)現(xiàn)包括文書(shū)、病案、科研、基建、儀器設(shè)備、出版物、聲像、會(huì)計(jì)、人事等各類(lèi)檔案的一體化管理；

門(mén)診電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院的應(yīng)用 第6篇

1掛號(hào)收費(fèi)系統(tǒng)

掛號(hào)收費(fèi)系統(tǒng)徹底轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)掛號(hào)收費(fèi)的方式，簡(jiǎn)化了就醫(yī)流程。

(1)以條形碼為載體的病人基本信息全院聯(lián)網(wǎng)，使得病人的掛號(hào)速度加快，就診信息的統(tǒng)一性和連續(xù)性得到加強(qiáng)。條碼丟失或失效后，根據(jù)病人病歷號(hào)或掛號(hào)收據(jù)、身份證可查到原條形碼信息并給予補(bǔ)辦。

(2)門(mén)診掛號(hào)收費(fèi)窗口合一，分層設(shè)崗，目前中院在門(mén)診部一，二，三，五樓共有約60個(gè)掛號(hào)收費(fèi)的窗口，一機(jī)多用改變傳統(tǒng)掛號(hào)收費(fèi)窗口分離的做法，所有收費(fèi)窗口均可掛號(hào)收費(fèi)，每個(gè)窗口配多種打印機(jī)(自費(fèi)、公費(fèi)、醫(yī)保等)，以解決同時(shí)打印掛號(hào)收據(jù)、收費(fèi)發(fā)票的問(wèn)題。

(3)實(shí)現(xiàn)多種形式的預(yù)約掛號(hào)，提供現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、電話(huà)人工預(yù)約、自助語(yǔ)言以及網(wǎng)上預(yù)約等多種服務(wù)。2分診排隊(duì)呼叫系統(tǒng)功能全面的分診系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療的秩序有序進(jìn)行提供很好的作用。

2分診排隊(duì)呼叫系統(tǒng)的應(yīng)用

(1)該醫(yī)院分診流程為：病人掛號(hào)后病人的基本信息通過(guò)接口傳輸?shù)椒衷\系統(tǒng)，分診系統(tǒng)將病人按時(shí)間先后順序、按科室、按醫(yī)生自動(dòng)排隊(duì)。利用分診管理系統(tǒng)及住院醫(yī)生工作站，控制候診區(qū)的顯示大屏和呼叫喇叭。醫(yī)生可以通過(guò)虛擬叫號(hào)或者物理叫號(hào)設(shè)備呼叫病人。病人信息會(huì)顯示在候診區(qū)顯示大屏上并發(fā)出“請(qǐng)某某病人到幾號(hào)診室就診”的語(yǔ)音提示信息。

(2)檢驗(yàn)檢查排隊(duì)呼叫系統(tǒng)的應(yīng)用

檢驗(yàn)檢查部門(mén)的排隊(duì)呼叫方案與診間呼叫的原理基本一致，由登記工作站、圖文報(bào)告系統(tǒng)、顯示屏幕、呼叫喇叭、功放組成。

3門(mén)診醫(yī)生工作站

門(mén)診電子病歷系統(tǒng)本身不僅應(yīng)當(dāng)具有方便易用、功能齊全，還需要醫(yī)院各部門(mén)的通力配合，讓廣大醫(yī)生真正了解其便利性，才能全面推廣。取消手工處方及各類(lèi)手工檢驗(yàn)、檢查單、計(jì)費(fèi)單，系統(tǒng)提供中西藥處方及檢驗(yàn)檢查單生成、取消功能，簡(jiǎn)要病史和中西醫(yī)診斷的錄入功能，各類(lèi)處方、檢驗(yàn)檢查模板的調(diào)用和復(fù)制功能，歷史醫(yī)囑的查詢(xún)和復(fù)制功能等。處方確認(rèn)時(shí)可自動(dòng)進(jìn)行配伍禁忌的審

查、公、自費(fèi)金額的提示、藥房缺藥和醫(yī)保限制藥的提示功能等，為醫(yī)生提供了大量非常有用的信息和功能，與手工診治相比可節(jié)省一半的時(shí)間。因此，目前我院門(mén)診醫(yī)生在沒(méi)有電腦的情況下幾乎無(wú)法應(yīng)診。各類(lèi)醫(yī)療信息資源的查詢(xún)統(tǒng)計(jì)功能提供了藥品屬性及其用藥咨詢(xún)、藥理分析查詢(xún)功能；檢驗(yàn)檢查報(bào)告的實(shí)時(shí)回傳，隨時(shí)查詢(xún)統(tǒng)計(jì)醫(yī)生門(mén)診工作量、門(mén)診工作日志、門(mén)診病歷質(zhì)控的查詢(xún)等各項(xiàng)功能。

4其他輔助服務(wù)

該院為提高門(mén)診醫(yī)療業(yè)務(wù)的效率和水平，簡(jiǎn)化診療流程，為病人提供多種自助服務(wù)，主要可以體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

(1)自助掛號(hào)

病人通過(guò)終端觸摸屏自行完成掛號(hào)操作，可以通過(guò)掃描或輸入醫(yī)?？?、醫(yī)院診療卡號(hào)碼獲取患者的姓名、性別、年齡、是否醫(yī)保病人等基本掛號(hào)信息，由掛號(hào)人選擇普通號(hào)或?qū)＜姨?hào)、選擇掛號(hào)科室，然后付款、打印掛號(hào)單。支持多種付費(fèi)方式，如醫(yī)?？ㄖЦ痘虻谌街Ц犊?如一卡通)支付、現(xiàn)金支付(紙幣／硬幣)，現(xiàn)金支付可支持找零功能。使用“自助服務(wù)系統(tǒng)”沒(méi)有醫(yī)保和自費(fèi)病人的限制，不增加病人額外負(fù)擔(dān)，不僅可以?huà)焯?hào)，也可付費(fèi)，結(jié)合預(yù)付款服務(wù)模式，減少流程環(huán)節(jié)，顯著提高就診效率。

(2)自助清單查詢(xún)打印

自助清單查詢(xún)打印可支持的清單類(lèi)型包括檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、費(fèi)用清單等，可實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)單查詢(xún)、打印等功能。打印成功后記錄打印日志，用戶(hù)只能打印一次，如打印失敗或需要再次打印，需要管理員進(jìn)行打印記錄重置。

(3)自助專(zhuān)家預(yù)約

病人憑二代身份證或社?？▽?shí)名制確認(rèn)身份后，便可自我完成預(yù)約過(guò)程。而這種實(shí)名制的預(yù)約使“黃?！碧?hào)販子沒(méi)有任何可乘之機(jī)，也從根源上確保了病人的就醫(yī)利益。

5總結(jié)和展望

自廣東中醫(yī)院院從2010年開(kāi)始使用門(mén)急診電子病歷系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)了較長(zhǎng)的適應(yīng)過(guò)渡期，門(mén)診公費(fèi)處方全部電子化，門(mén)診電子病歷的使用率達(dá)95％，醫(yī)生真正離不開(kāi)電腦了。在使用過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員不斷提出各種新的需求，門(mén)急診電子病歷系統(tǒng)也在持續(xù)更新優(yōu)化中。在不久的將來(lái)，希望能夠在以下幾個(gè)方面對(duì)門(mén)急診電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)和改造：

(1)若能實(shí)現(xiàn)病人就診實(shí)名制，采用衛(wèi)生部統(tǒng)一的社保卡或者身份證掛號(hào)，則能確保病人信息的準(zhǔn)確性。

(2)對(duì)照電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)完善電子病歷，優(yōu)化系統(tǒng)，拓展功能，深化使用。

(3)CA論證，確保電子簽名的法律有效性。

(4)門(mén)診無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)覆蓋建設(shè)(如何和3G網(wǎng)絡(luò)融合)。

(5)與社區(qū)衛(wèi)生院信息平臺(tái)聯(lián)通。

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