醫(yī)院電子病歷模板

小康新村衛(wèi)生室

[His.門診病歷系統(tǒng)]

[初診病歷及復(fù)診病歷]

初診病歷

門診編號(hào)：記錄日期：年月日

門診編號(hào)：記錄日期：年月日

復(fù)診病歷

姓名：王方剛病案號(hào)

病程記錄

姓名：王方剛性別：男年齡：29歲日期：xx年-2-8至3-5日

日期：xx年-2-8

患者今日無(wú)不適，查體：BP:100/60mmhg,HR90次/分，呼吸平穩(wěn)，神清，雙肺H,

腹軟，叩診到外1/4時(shí)成濁音，移濁（+）。

昨日血PT:HB53g/L.WBC2.5*109/L,N63%PLT58*109/L,

蛋白電泳Y24.8%

今日B超①肝彌漫性病變②右肝內(nèi)鈣化灶③膽囊內(nèi)膽汁淤積④門脈寬1.8cm其內(nèi)中等

回聲考慮栓子形成⑤脾厚6.2cm,肋下6.8cm⑥腹水。

季田

日期：xx年-2-10

患者近兩日無(wú)特殊不適，查體：BP110/60mmhg,HR:100次/分，呼吸較平穩(wěn)，雙肺

（一），腹膨隆，觸診肝臟未及，脾明顯增大，肋下7.5cm.右側(cè)達(dá)離臍約2cm處，移濁

（+），液波震顫（+），腸鳴音6-7次/分，肚診：未及外痔，腫塊，指套無(wú)染血。雙下

肢不腫。

季田

日期：xx年-2-12

患者今日530/PM解出褐糊便1次，送檢，結(jié)果回報(bào)，WBC2-3/HPF,OB(+),今晚曾

出現(xiàn)一次腹痛，予654-Ⅱ肌注后緩解，查體基本同前?；?yàn)回報(bào)：血RT:WBC

1.78*109/L,GR52.4%,Hgb63g/L.PLt32*109/L.

肝腎功能：TP5.2g/dl.Alb3g/dl.TB:L1.9mg/dl,DB:L0.8mg/dl,K3.42mmo1/L.Na

138.3mmo1/L.Ca8.2mg/dl.

季田

日期：xx年-2-15

患者近幾日無(wú)特殊主訴，僅黨乏力。查體，Tmax37.6℃,血壓100-110/50-60mmhg.

精神萎靡，神志尚清，心肺（一），腹仍膨隆，觸診無(wú)壓痛，未及包塊，脾大小同前，移

濁（+）。腸鳴音3-4次/分。雙下肢不腫。

化驗(yàn)回報(bào)：

血RT:WBC2.32*109/L,GR69.4%,Hgb62g/L,PLt30*109/L,

電解質(zhì)：K3.16mmo1/L.Na141mmo1/L.CL114.6mmo1/L.Ca8.1mg/dl.

PT+A:PT18.3S,PT%42.8%,INR1.56R,Fbg169.8mg/dl.APTT43.6S,APTT-R

1.35R.

便RT≠OS(2-15).(一)。

胸相：雙肺紋理厚，雙下肺野均見一橫行條狀致密影；

姓名：王方剛病案號(hào)右側(cè)嗝胸喚病變。

門脈彩超，門脈主干見長(zhǎng)4.7cm中強(qiáng)回聲，周邊少許血流，內(nèi)徑1.7cm.

腹部CT:1.肝硬化，脾大，雙側(cè)胸腔積液，脾內(nèi)多個(gè)低密度灶，腹水，肝內(nèi)鈣化灶。

季田

日期：xx年-2-18

患者近兩日無(wú)特殊不適，仍覺乏力。查體同前。

輔助檢查回報(bào)。

今日血RT:WBC1.7*109/L,Hgb73g/L.PLt29*109/L,

昨日便OB(+)

胃鏡結(jié)果回報(bào)：食管靜脈重度曲張拌紅色征。

季田

日期：xx年-2-21

患者近兩日無(wú)特殊不適，精神較前改善。查體：體溫血壓正常，肺部聽診因患者不能

行深呼吸而不太滿意，心音聽診無(wú)殊。腹圍無(wú)明顯改變。腹部特征較前無(wú)明顯變化。

化驗(yàn)回報(bào)：

血RT（2-19），WBC1.42*109/L,.,Hgb78g/L.PLt16109/L,，

電解質(zhì)（2-19）K3.35mmo1/L.Na137.7mmo1/L.CL110.8mmo1/L.邊型膠原：

220mg/dl.

已約單余血小板，并對(duì)癥補(bǔ)鉀治療。

季田

日期：xx年-2-23

患者昨日夜間有體溫增高，Tmax38攝氏度，查體：肺部

相關(guān)知識(shí)

幼師應(yīng)聘?jìng)€(gè)人簡(jiǎn)歷模板
全國(guó)政協(xié)委員許可慰：建議全國(guó)統(tǒng)一電子病歷
平板電腦一族小心頸椎病
預(yù)防保健論文范文模板
綠色環(huán)保公益活動(dòng)方案模板模板.docx
中醫(yī)理療師簡(jiǎn)歷范文
更“聰明”更“便民”！貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院打造智慧醫(yī)療新模式
醫(yī)生實(shí)名舉報(bào)醫(yī)院騙保，一張 CT 套多個(gè)病歷，官方回應(yīng)
仰臥板什么牌子好？仰臥起坐板哪種好
小能伴中老年平板電腦=普通平板+云健康

網(wǎng)址: 醫(yī)院電子病歷模板 http://www.u1s5d6.cn/newsview77210.html