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母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標準

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月28日 06:34

  一、婚前醫(yī)學檢查
  （一）婚前醫(yī)學檢查單位房屋、設(shè)備和人員配備基本標準
  １、婚檢門診房屋要求：
  ＜１＞分設(shè)男、女專用婚前醫(yī)學檢查室，并具備婚前衛(wèi)生咨詢服務(wù)的條件；
  ＜２＞設(shè)婚前健康宣教室，室內(nèi)有性生理、性衛(wèi)生、母嬰保健、計劃生育知識掛圖、模型、音像等宣教設(shè)備。
  ２、婚檢設(shè)備：
  ＜１＞女婚檢門診：婦科檢查臺、檢查床、婦科檢查器械、聽診器、血壓計、體重計等；
  ＜２＞男婚檢門診：檢查床、聽診器、血壓計、體重計等；
  ＜３＞具有開展血、尿常規(guī)、陰道分泌物涂片、乙肝兩對半、肝功能、梅毒、淋菌涂片或培養(yǎng)等化驗設(shè)備和Ｘ光機等輔助設(shè)備。
  ３、人員配備：
  有取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的男、女專職檢查醫(yī)師和高年資的主驗醫(yī)師。
  （二）婚前醫(yī)學檢查人員基本標準
  １、工作負責，有良好的醫(yī)德醫(yī)風，應(yīng)當做到嚴肅、認真、親切、守密；
  ２、婚檢醫(yī)師應(yīng)具有國家認可的中專及以上醫(yī)學專業(yè)學歷證明，并具有三年以上婦產(chǎn)科或泌尿外科臨床經(jīng)驗，已取得醫(yī)師及以上技術(shù)職稱者；
  ３、主檢醫(yī)師應(yīng)具有大專以上醫(yī)學專業(yè)學歷，并已取得主治醫(yī)師及以上技術(shù)職稱；
  ４、婚前醫(yī)學檢查醫(yī)生必須經(jīng)過由衛(wèi)生行政部門認可的母嬰保健知識和婚前醫(yī)學檢查專業(yè)崗前培訓，并經(jīng)考核取得合格證書。
  二、終止妊娠手術(shù)、結(jié)扎手術(shù)
  （一）從事終止妊娠手術(shù)、結(jié)扎手術(shù)單位房屋、設(shè)備和人員配備基本標準
  １、終止妊娠手術(shù)室房屋要求：
  ＜１＞手術(shù)室應(yīng)設(shè)在門診或病房一端；
  ＜２＞手術(shù)室的面積與其任務(wù)相適應(yīng)；
  ＜３＞室內(nèi)墻面裝有１．５－２米高的瓷磚或用油漆粉刷；有水池；有水磨石或水泥地面，并有傾斜度和下水道。
  ＜４＞門窗嚴密，光線充足，裝有紗窗、紗門，應(yīng)有采暖、降溫設(shè)備。
  ＜５＞除手術(shù)間外，設(shè)緩沖間（更衣、換鞋），并有涮手、敷料準備，污物處理等地方。
  ＜６＞設(shè)觀察室和觀察床。
  ２、終止妊娠手術(shù)室設(shè)備：
  ＜１＞設(shè)手術(shù)床、器械臺、器械敷料柜，負壓吸引器，沖洗設(shè)備，照明燈等。
  ＜２＞紫外線燈，常用消毒藥品或制劑。
  ＜３＞必備的搶救設(shè)施及備用物品（血壓計、體溫計、聽診器、注射器、輸液器、氧氣袋（瓶）、搶救藥品）。
  ＜４＞手術(shù)包。
  ３、結(jié)扎手術(shù)在綜合手術(shù)室進行，綜合手術(shù)室的設(shè)施按衛(wèi)生部頒發(fā)標準執(zhí)行。
  ４、其他必備設(shè)施：
  ＜１＞轉(zhuǎn)送疑難、急重癥病人的應(yīng)急條件（交通工具、電話等）。
  ＜２＞供血、配血、輸血設(shè)備。
  ＜３＞供氧、搶救監(jiān)護條件。
  ＜４＞有效消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋等）。
  ＜５＞有關(guān)檢驗等輔助設(shè)施。
  ５、人員配備：
  有取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)師。
  （二）終止妊娠手術(shù)、結(jié)扎手術(shù)人員標準
  １、工作認真負責，有良好的醫(yī)德醫(yī)風。
  ２、從事終止妊娠手術(shù)、結(jié)扎手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)接受有關(guān)專業(yè)的技術(shù)培訓，經(jīng)衛(wèi)生行政部門考核合格，并取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。
  ３、具有國家認可的中專及以上醫(yī)學專業(yè)學歷證明，已獲得醫(yī)師及以上技術(shù)職稱，并具有三年以上婦產(chǎn)科或外科臨床經(jīng)驗。
  三、家庭接生人員考核標準
  （一）熱愛本職工作，認真負責，具有小學以上文化程度；
  （二）必須經(jīng)過縣以上衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療保健機構(gòu)組織專業(yè)培訓考試合格，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下已獨立接生５次以上；
  （三）具有高壓滅菌產(chǎn)包、臍帶包，必備的用品和搶救藥品等；
  （四）能承擔孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，填寫保健管理卡，并能識別高危妊娠及時轉(zhuǎn)診；
  （五）認真執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)的“農(nóng)村接產(chǎn)常規(guī)”，并填寫出生醫(yī)學記錄；
  （六）執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的孕產(chǎn)婦死亡、嬰兒死亡和出生缺陷的報告制度，按程序及時上報。說明：遺傳病診斷和產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)的標準后發(fā)。

附表１母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表

被申請機關(guān)：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜申請單位：｜｜地址：｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜機構(gòu) 類別：｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜所有制形式：｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜婚前醫(yī)學檢查｜｜申｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜請｜結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù) ｜｜技｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜術(shù) ｜產(chǎn)前診斷｜｜服｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜務(wù) ｜遺傳病診斷｜｜項｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜目｜其他｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜提交文件目錄：｜｜（１）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》影印件及副本；｜｜（２）有關(guān)醫(yī)師的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》；｜｜（３）｜｜（４）｜｜（５）｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

申請單位：（章）
年月日

附表２母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書

  申請單位                        （章）
  法定代表人                       （章）
  登記號
    □□□□□□□□□□□□□□□□□□
  機構(gòu)性質(zhì)
  申請日期                    年  月  日
  批準文號               字（）第    號
             中華人民共和國衛(wèi)生部制

附表２―１填表說明

  １．此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》時專用。
  ２．醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（１９９１）第６號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。
  ３．附表２―２隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。
  ４．附表２―２所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。
  ５．附表２―２服務(wù)對象填寫要求同４。
  ６．附表２―２法定代表人醫(yī)療保健機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。
  ７．附表２―３在科室設(shè)置情況表的□內(nèi)用劃“√”方式填報。
  ８．附表２―３醫(yī)療保健機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級服務(wù)科目；未開展的服務(wù)科目不必填報。
  ９．附表２―４在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。
  １０．附表２―４人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。
  １１．附表２―５設(shè)備醫(yī)療保健機構(gòu)按照《母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標準》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標準，逐項填寫。

附表２―２醫(yī)療保健機構(gòu)簡況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－機構(gòu)名稱｜機構(gòu)評審批準等級：級等－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼） □□□□□□□□□□□□□□□□□□－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－所有制形式（１）全民（２）集體（３）私人（４）中外合資合作（５）其他（）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－隸屬（１）中央屬（２）省、自治區(qū)、直轄市屬（３）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（４）省轄市區(qū)、地轄市屬（５）縣（旗）屬（６）街道辦事處屬（７）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（８）村屬（９）其他（）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－主管單位名稱－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－服務(wù)對象（１）社會（２）內(nèi)部（３）境外人員（４）社會＋境外人員（）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－機構(gòu)地址－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－電話｜傳真｜郵政編碼 □□□□□□－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜姓名性別 □男□女｜｜姓名性別 □男□女法｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜主｜－－－－－－－－－－－－－－定｜出生年月專業(yè) ｜要｜出生年月專業(yè) 代｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜負｜－－－－－－－－－－－－－－表｜職務(wù) 職稱｜責｜職務(wù) 職稱人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜人｜－－－－－－－－－－－－－－｜最高學歷｜｜最高學歷－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－服務(wù)方式 □社區(qū)母嬰保健□門診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－床位數(shù)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－備注－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表２―３醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表

請在□中劃“√”

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－代碼診療科目備注代碼診療科目備注－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－□０１．婦女保健科 □０６．內(nèi)科□０１．０１青春期保健□０１．０２圍產(chǎn)期保健 □０７．外科□０１．０３更年期保健□０１．０４婦女心理行為 □０８．眼科□０１．０５婦女營養(yǎng)□０１．０６女職工職業(yè)保健 □０９．耳鼻咽喉科□０１．０７其他 □１０．口腔科□０２．兒童保健科□０２．０１集體兒童保健 □１１．皮膚科□０２．０２兒童生長發(fā)育□０２．０３兒童營養(yǎng) □１２．精神科□０２．０４兒童心理行為□０２．０５兒童五官保健 □１３．傳染科□０２．０６兒童康復(fù)□０２．０７其他 □１４．麻醉科（手術(shù)室）□０３．婚檢專科 □１５．醫(yī)學檢驗科□０３．０１男性婚檢 □１５．０１常規(guī)檢驗□０３．０２女性婚檢 □１５．０２生化檢驗 □１５．０３內(nèi)分泌檢驗□０４．婦產(chǎn)科 □１５．０４臨床免疫□０４．０１婦科 □１５．０５遺傳檢驗：細胞檢驗□０４．０２產(chǎn)科分子檢驗□０４．０３計劃生育 □１５．０６其它□０４．０４內(nèi)分泌□０４．０５生殖健康 □１６．病理科□０４．０６其他 □１７．醫(yī)學影像科□０５．兒科 □１７．０１Ｘ線診斷專業(yè)□０５．０１新生兒急救 □１７．０２超聲診斷專業(yè)□０５．０２小兒傳染病 □１７．０３心電診斷專業(yè)□０５．０３小兒消化 □１７．０４腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□０５．０４小兒呼吸 □１７．０５神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□０５．０５小兒心臟病 □１７．０６其它□０５．０６小兒腎病□０５．０７小兒血液病 □１８．中醫(yī)科□０５．０８小兒神經(jīng)病學□０５．０９小兒內(nèi)分泌 □１９．其它□０５．１０小兒遺傳病□０５．１１小兒免疫□０５．１２小兒營養(yǎng)不良性疾病防治□０５．１３其它－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表２―４人員情況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－婦女｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī) 師｜醫(yī)士｜保 ?。?nbsp;科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－兒童｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī) 師｜醫(yī)士｜保 ?。?nbsp;科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－婚檢｜主任醫(yī) 師｜副主任醫(yī) 師｜主治醫(yī) 師｜醫(yī) 師｜醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－專科｜女男｜女男｜女男｜女男｜女男｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－婦｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī) 師｜醫(yī)士｜助產(chǎn)士產(chǎn) ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－兒｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī) 師｜醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－遺傳｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī) 師｜醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科室｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－泌尿｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī) 師｜醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－專科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－檢｜主任檢驗師｜副主任檢驗師｜主管檢驗師｜檢驗師｜檢驗員｜驗｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－醫(yī) 技｜主任技師｜副主任技師｜主管技師｜技師｜技術(shù)員｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科室｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－護理｜主任護師｜副主任護師｜主管護師｜護師｜護士｜護理員｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－專業(yè)｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表２―５母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－婚前醫(yī)學檢查設(shè)備｜有（｜產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備｜有（｜數(shù)）｜｜數(shù)）－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（１）婦科檢查臺、檢查床｜｜（１）Ｂ型超聲診斷儀｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（２）男、女婚檢常規(guī)器械｜｜（２）普通雙目、三筒研究顯微鏡｜設(shè)｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（３）聽診器、血壓、體重計｜｜（３）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（４）化驗和Ｘ光機輔助設(shè)備｜｜（４）普通電冰箱、普通離心機｜備｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（５）其它｜｜（５）自動純水蒸鎦器、負壓吸引器｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備｜有（｜（６）超凈工作臺｜｜｜數(shù)）｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－項｜（１）手術(shù)床、器械臺、柜｜｜（７）大容量普通、臺式離速離心機｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（２）負壓吸引器、沖洗設(shè)備｜｜（８）低溫電冰箱、恒溫水浴箱｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－目｜（３）照明燈、紫外線消毒燈｜｜（９）低壓、高壓電泳儀｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（４）常用消毒藥品或制劑｜｜（１０）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－名｜（５）必備搶救設(shè)施及物品｜｜（１１）普通天平、分析天平｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（６）手術(shù)包｜｜（１２）ＰＣＲ熱循環(huán)儀、液體混合器｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－稱｜（７）供備、配血、輸血設(shè)備｜｜（１３）磁力加熱攪拌器、酚蒸鎦器｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（８）供氧、搶救監(jiān)護設(shè)備｜｜（１４）三用紫外分析儀｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（９）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋｜｜（１５）紫外分光、熒光分光光度計｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（１０）有關(guān)檢驗等輔助設(shè)施｜｜（１６）酶標儀、同位素檢測儀｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（１１）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備｜｜（１７）其它｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

注：欄目不夠請另附頁

附表２―６提交文件、證件和上級主管部門意見

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－申請母嬰保健技術(shù)｜服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記｜提交的文件、證件｜名稱｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜上級主管部門簽署｜｜意見｜｜年月日（章）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表２―７審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜審查｜｜｜人員｜｜｜意見｜｜簽字：年月日－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜主管領(lǐng) ｜｜導(dǎo)意見｜｜簽字：年月日－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜局長｜｜核批｜｜簽字：年月日－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表２―８核準登記事項

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－登記號（醫(yī)療機構(gòu)）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－醫(yī)療保健機構(gòu)類別：｜名稱：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－地址：郵編：□□□□□□－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－法定代表人（主要負責人）：｜所有制形式：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－服務(wù)對象：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－服務(wù)方式：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－申請技術(shù)服務(wù)審批項目：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－核準技術(shù)服務(wù)許可項目：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表２―９核發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)

執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－批準文號｜｜核準日期｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－登記文件、｜證件、資料｜歸檔情況｜檔案管理人員簽字：年月日－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－醫(yī)療保健｜機構(gòu)開展｜母嬰保健｜技術(shù)服務(wù) ｜登記、公｜告、刊登｜情況記錄｜記錄人簽字：年月日－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－備｜｜注｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表３：母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請回執(zhí)

  編號：
＿＿＿＿＿＿＿：
  年  月  日報我處（科）《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請收到》。請于日內(nèi)做好接受考核準備，定于  月  日上、下午前去你院實地考核。
  申請技術(shù)服務(wù)項目：
  考核項目如下：
                       此復(fù)
                     ＿＿＿＿＿＿＿婦幼處（科）章
                        年  月  日

附表４：母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可批準書

  批準文號：  字（）第  號
＿＿＿＿＿＿＿＿：
  經(jīng)核準同意開展下列技術(shù)服務(wù)項目：
  １、婚前醫(yī)學檢查
  ２、結(jié)扎手術(shù)
  ３、終止妊娠手術(shù)
  ４、產(chǎn)前診斷
  ５、遺傳病診斷
  ６、
  ７、
  本批準書有效期自    年  月  日起，
         至    年  月  日止。
          批準機關(guān)：  （章）
            年  月  日

附表５：母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗申請書

申請單位                   （章）
法定代表人                 （章）
  （主要負責人）
登記號
       □□□□□□□□□□□□□□□□□□
申請日期          年  月  日
             中華人民共和國衛(wèi)生部制

附表５―１填表說明

  １．此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗時專用。
  ２．附表５―２醫(yī)療保健機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（１９９１）第６號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。
  ３．附表５―２隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。
  ４．附表５―２所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。
  ５．附表５―２服務(wù)對象填寫要求同４。
  ６．附表５―２法定代表人醫(yī)療保健機構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責人姓名。
  ７．附表５―３在每項空格中填寫相應(yīng)的人數(shù)。
  ８．附表５―３人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。
  ９．附表５―４設(shè)備醫(yī)療保健機構(gòu)按照《母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標準》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標準，逐項填寫。

附表５―２醫(yī)療保健機構(gòu)簡況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－機構(gòu)名稱｜機構(gòu)評審批準等級：級等－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－登記號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－所有制形式（１）全民（２）集體（３）私人（４）中外合資合作（５）其他（）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－隸屬（１）中央屬（２）省、自治區(qū)、直轄市屬（３）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（４）省轄市區(qū)、地轄市屬（５）縣（旗）屬（６）街道辦事處屬（７）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（８）村屬（９）其他（）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－主管單位名稱－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－服務(wù)對象（１）社會（２）內(nèi)部（３）境外人員（４）社會＋境外人員（）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－機構(gòu)地址－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－電話｜傳真｜郵政編碼 □□□□□□－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜姓名性別 □男□女｜｜姓名性別 □男□女法｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜主｜－－－－－－－－－－－－－－定｜出生年月專業(yè) ｜要｜出生年月專業(yè) 代｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜負｜－－－－－－－－－－－－－－表｜職務(wù) 職稱｜責｜職務(wù) 職稱人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜人｜－－－－－－－－－－－－－－｜最高學歷｜｜最高學歷－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－服務(wù)方式 □社區(qū)母嬰保健□門診 □住院□家庭病床 □巡診 □其他－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－床位數(shù)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－備注－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表５―３人員情況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－婦女｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī) 師｜醫(yī)士｜保健｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－兒童｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī) 師｜醫(yī)士｜保 ?。?nbsp;科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－婚檢｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī) 師｜醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－專科｜女男｜女男｜女男｜女男｜女男｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－婦｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī) 師｜醫(yī)士｜助產(chǎn)士產(chǎn) ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－兒｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī) 師｜醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－遺傳｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī) 師｜醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科室｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－泌尿｜主任醫(yī)師｜副主任醫(yī)師｜主治醫(yī)師｜醫(yī) 師｜醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－專科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－檢｜主任檢驗師｜副主任檢驗師｜主管檢驗師｜檢驗師｜檢驗員｜驗｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－醫(yī) 技｜主任技師｜副主任技師｜主管技師｜技師｜技術(shù)員｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科室｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－護理｜主任護師｜副主任護師｜主管護師｜護師｜護士｜護理員｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－專業(yè)｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表５―４母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－婚前醫(yī)學檢查設(shè)備｜有（｜產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備｜有（｜數(shù)）｜｜數(shù)）－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（１）婦科檢查臺、檢查床｜｜（１）Ｂ型超聲診斷儀｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（２）男、女婚檢常規(guī)器械｜｜（２）普通雙目、三筒研究顯微鏡｜設(shè)｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（３）聽診器、血壓、體重計｜｜（３）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（４）化驗和Ｘ光機輔助設(shè)備｜｜（４）普通電冰箱、普通離心機｜備｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（５）其它｜｜（５）自動純水蒸鎦器、負壓吸引器｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備｜有（｜（６）超凈工作臺｜｜｜數(shù)）｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－項｜（１）手術(shù)床、器械臺、柜｜｜（７）大容量普通、臺式高速離心機｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（２）負壓吸引器、沖洗設(shè)備｜｜（８）低溫電冰箱、恒溫水浴箱｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－目｜（３）照明燈、紫外線消毒燈｜｜（９）低壓、高壓電泳儀｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（４）常用消毒藥品或制劑｜｜（１０）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－名｜（５）必備搶救設(shè)施及物品｜｜（１１）普通天平、分析天平｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（６）手術(shù)包｜｜（１２）ＰＣＲ熱循環(huán)儀、液體混合器｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－稱｜（７）供備、配血、輸血設(shè)備｜｜（１３）磁力加熱攪拌器、酚蒸鎦器｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（８）供氧、搶救監(jiān)護設(shè)備｜｜（１４）三用紫外分析儀｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（９）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋｜｜（１５）紫外分光、熒光分光光度計｜｜）｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（１０）有關(guān)檢驗等輔助設(shè)施｜｜（１６）酶標儀、同位素檢測儀｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜（１１）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備｜｜（１７）其它｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

注：欄目不夠請另附頁。

附表６：母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請校驗通知（存根）

                              編號：
  ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗，經(jīng)審查同意受理，正式受理日期為＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。
               經(jīng)辦人
                     婦幼處（科）
                       年  月  日
……………………………………………………………………………………
        母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請校驗通知
                              編號：
  ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗，經(jīng)審查同意受理，正式受理日期為   年  月  日。
  特此通知
                     婦幼處（科）
                       年  月  日

附表７母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證式樣

                國  徽
              母嬰保健技術(shù)服務(wù)
               執(zhí)業(yè)許可證
  機構(gòu)名稱                法定代表人
  地  址                所有制形式
  許可項目                登記號
  有效期限：自  年  月  日至  年  月  日
  執(zhí)行《中華人民共和國母嬰保健法》規(guī)定技術(shù)服務(wù)
  經(jīng)核準登記，準予執(zhí)業(yè)。
  中華人民共和國衛(wèi)生部          發(fā)證機關(guān)
      印章              發(fā)證日期：  年  月  日

附表７―１母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證（副本）封面

                國  徽
              中華人民共和國
           母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證
                （副本）
            中華人民共和國衛(wèi)生部制

附表７―２母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證（副本）封一

  １．《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本根據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》制定。
  ２．《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本是從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可的法定證明。
  ３．《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本由持有者妥善保管，不得出賣、轉(zhuǎn)讓、出借和私自涂改。
  ４．《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》必須懸掛在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)明顯處。
  ５．校驗不合格時，由原登記機關(guān)收回、注銷，修整合格后重新發(fā)新的執(zhí)業(yè)許可證。
  ６．年度校驗時，持證機構(gòu)須向相應(yīng)衛(wèi)生行政部門提交有效的執(zhí)業(yè)許可證及其副本。
  ７．有效期滿后，持證機構(gòu)須憑原《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本，向相應(yīng)衛(wèi)生行政部門申請換領(lǐng)新證。

附表７―３副本內(nèi)容（一）

  機構(gòu)名稱
  地  址
  郵政編碼        電  話
  所有制形式
  機構(gòu)類別
  許可項目
  法定代表人
  （主要負責人）
  有效期限自  年  月  日
       至  年  月  日
  登記號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
  該機構(gòu)經(jīng)核準登記，準予執(zhí)業(yè)
      發(fā)證機關(guān)：          印章
      發(fā)證日期        年  月  日

附表７―４副本內(nèi)容（二）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜校驗記錄｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜１９ ―１９年度校驗｜｜校驗日期年月日｜｜校驗結(jié)果（劃√）：合格（）不合格（）｜｜不合格原因①不符合《母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標準》｜｜ ②評審不合格｜｜ ③未參加評審｜｜補充：｜｜｜｜｜｜｜｜校驗機關(guān) （章）｜｜經(jīng)辦人（簽名）｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表７―５副本內(nèi)容（三）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜處罰記錄｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表７―６副本內(nèi)容（四）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜備注｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表８母嬰保健技術(shù)考核合格證書封面式樣

                國  徽
               技術(shù)合格證書
            中華人民共和國衛(wèi)生部制

附表８―１母嬰保健技術(shù)考核合格證書封一

               母嬰保健技術(shù)考核
                合格證書
           中華人民共和國衛(wèi)生部（印章）
  依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》制發(fā)

附表８―２母嬰保健技術(shù)考核合格證書內(nèi)容（一）

  －－－－－
  ｜   ｜
  ｜照｜
  ｜   ｜
  ｜片｜
  ｜   ｜
  －－－－－
   姓  名
   性  別      年齡
   技術(shù)?？?br>   技術(shù)職稱
      考核字第  號

附表８―３母嬰保健技術(shù)考核合格證書內(nèi)容（二）

  母嬰保健技術(shù)考核項目：
             ＿＿＿＿＿＿＿＿
             ＿＿＿＿＿＿＿＿
             ＿＿＿＿＿＿＿＿
             ＿＿＿＿＿＿＿＿
             ＿＿＿＿＿＿＿＿
  考核結(jié) 論：
      發(fā)證機關(guān)
      發(fā)證日期   年  月  日

附表８―４母嬰保健技術(shù)考核合格證書內(nèi)容（三）

專項技術(shù)培訓簡況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜起止時間｜培訓形式｜培訓單位｜成績｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

附表８―５母嬰保健技術(shù)考核合格證書封三

  １．《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》根據(jù)中華人民共和國主席令第三十三號發(fā)布的《中華人民共和國母嬰保健法》制定。
  ２．凡從事《中華人民共和國母嬰保健法》中規(guī)定的專項技術(shù)服務(wù)的醫(yī)技人員，經(jīng)考核合格后頒發(fā)此證書。
  ３．未取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》中規(guī)定的專項技術(shù)項目，不得從事相應(yīng)技術(shù)項目的技術(shù)服務(wù)工作。
  ４．《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》由取得證書資格人員妥善保管，不得出賣、轉(zhuǎn)讓、出借和私自涂改。
  ５．此證書如有遺失，應(yīng)立即報告，并及時補發(fā)。

附表９母嬰保健執(zhí)法監(jiān)督員證封面式樣

                國  徽
                監(jiān) 督證
            中華人民共和國衛(wèi)生部制

附表９―１母嬰保健執(zhí)法監(jiān)督員證封一

                國  徽
            中華人民共和國母嬰保健
               執(zhí)法監(jiān)督員證

附表９―２母嬰保健執(zhí)法監(jiān)督員證封二

           中華人民共和國衛(wèi)生部（印章）
             中華人民共和國衛(wèi)生部制
          編號：母嬰保健監(jiān)字第   號

附表９―３母嬰保健執(zhí)法監(jiān)督員證內(nèi)容（一）

  －－－－－
  ｜   ｜
  ｜照｜
  ｜   ｜
  ｜片｜
  ｜   ｜
  －－－－－
   姓  名     性  別
   職  務(wù)
   執(zhí)法地域
   工作單位

附表９―４母嬰保健執(zhí)法監(jiān)督員證內(nèi)容（二）

   發(fā)證機關(guān)：
   發(fā)證日期：  年  月  日
   有效期：   年  月  日
        至年  月  日

附表９―５母嬰保健執(zhí)法監(jiān)督員證封四

  １．《執(zhí)法監(jiān)督員證》根據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》制定。
  ２．《執(zhí)法監(jiān)督員證》是母嬰保健執(zhí)法監(jiān)督人員的身份證明，不得轉(zhuǎn)借和私自涂改。
  ３．母嬰保健執(zhí)法監(jiān)督人員持證依法行使對批準區(qū)域內(nèi)的母嬰保健執(zhí)法監(jiān)督。
  ４．此證請妥善保管，如有遺失，立即報告。
  ５．執(zhí)法監(jiān)督人員調(diào)離工作或取消執(zhí)法監(jiān)督資格，由發(fā)證機關(guān)及時繳回此證。

附表１０家庭接生員技術(shù)合格證書封面式樣

                國  徽
                家庭接生員
             技術(shù) 合格證書
             中華人民共和國衛(wèi)生部制

附表１０―１家庭接生員技術(shù)合格證書封一家庭接生員

             技術(shù) 合格證書
           中華人民共和國衛(wèi)生部（印章）
  依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》制發(fā)

附表１０―２家庭接生員技術(shù)合格證書內(nèi)容（一）

  －－－－－
  ｜   ｜
  ｜照｜
  ｜   ｜
  ｜片｜
  ｜   ｜
  －－－－－
   姓  名
   性  別      年  齡
   文化程度
   專業(yè)工作時間

附表１０―３家庭接生員技術(shù)合格證書內(nèi)容（二）

  依照《中華人民共和國母嬰保健法》規(guī)定，經(jīng)考核合格，特準予從事家庭接生專項技術(shù)服務(wù)。
   發(fā)證機關(guān)：
   發(fā)證日期：  年  月  日

附表１０―４家庭接生員技術(shù)合格證書內(nèi)容（三）

專項技術(shù)培訓簡況

附表１０―５家庭接生員技術(shù)合格證書封四

  １．《家庭接生員技術(shù)合格證書》根據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》制定；
  ２．凡從事家庭接生技術(shù)服務(wù)的人員，經(jīng)考核合格后頒發(fā)此證書；
  ３．未取得《家庭接生員技術(shù)合格證書》的人員，不得從事家庭接生技術(shù)服務(wù)工作。
  ４．《家庭接生員技術(shù)合格證書》由取得證書資格人員妥善保管，不得出賣、轉(zhuǎn)讓、出借和私自涂改；
  ５．此證書如有遺失，應(yīng)立即報告，并及時補發(fā)。

附表１１：婚前醫(yī)學檢查證明存根

省市縣（區(qū)）鄉(xiāng) 編號：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜姓名｜｜出生日期｜年月日｜照｜｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜性別｜｜民族｜｜單位｜｜｜｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜片｜｜住址｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜直系、三代內(nèi)旁系血親關(guān)系無有｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜婚前醫(yī)學檢查結(jié)果：｜｜１．生殖系統(tǒng)疾?。?nbsp; ｜｜２．指定傳染?。?nbsp; ｜｜３．有關(guān)精神病：｜｜４．嚴重遺傳性疾?。?nbsp; ｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜醫(yī)學意見：｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜檢查醫(yī)師｜｜｜｜｜｜檢查單位蓋專用章｜｜簽字｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

  此聯(lián)留婚前檢查單位        年  月  日
               婚前醫(yī)學檢查證明
   省   市   縣（區(qū)）     鄉(xiāng) 編號：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜姓名｜｜出生日期｜年月日｜照｜｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜性別｜｜民族｜｜單位｜｜｜｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜片｜｜住址｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜直系、三代內(nèi)旁系血親關(guān)系無有｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜婚前醫(yī)學檢查結(jié)果：｜｜１．生殖系統(tǒng)疾?。?nbsp; ｜｜２．指定傳染?。?nbsp; ｜｜３．有關(guān)精神病：｜｜４．嚴重遺傳性疾病：｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜醫(yī)學意見：｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜檢查醫(yī)師｜｜｜｜｜｜檢查單位蓋專用章｜｜簽字｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

此聯(lián)交婚姻登記部門年月日
c27198--010201xxj

備注：

最近更新： 2019.06.24

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