近日，國家衛(wèi)計委宣布，截至2017年11月底，全國95%以上的城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，家庭醫(yī)生簽約超過5億人，人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%。這一數(shù)據(jù)引發(fā)了較大的爭議，中國的基層醫(yī)療積貧積弱已久，何以有能力在短短幾年就能為超過5億人服務(wù)？中國基層醫(yī)生尤其是全科醫(yī)生長期短缺，服務(wù)的供給從何而來？

從衛(wèi)計委近日的回應(yīng)來看，中國的家庭醫(yī)生和國外的家庭醫(yī)生并不是一個概念，更多的是承擔(dān)公衛(wèi)的任務(wù)。“簽約居民能獲得包括居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種服務(wù)、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、65歲以上老年人健康管理、高血壓、糖尿病患者健康管理、嚴重精神障礙患者健康管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理等國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，同時，還提供包括常見病和多發(fā)病的健康咨詢、疾病診療、就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等服務(wù)，有的地區(qū)還可以提供包括家庭病床、家庭護理等個性化服務(wù)內(nèi)容?！睆男l(wèi)計委對家庭醫(yī)生內(nèi)涵的表述來看，健康教育、健康管理和健康咨詢是主要的內(nèi)容，具體的問診只是家庭醫(yī)生的一小部分。但即使這樣，要完成這樣的服務(wù)所需的精力也是極為巨大的，這也意味著中國的家庭醫(yī)生有限的時間不是看病，而是為了完成對疾病的監(jiān)控等公共衛(wèi)生任務(wù)，在這樣的工作預(yù)設(shè)下，從形式上完成這樣的指標(biāo)還是有可能的，但對用戶的健康是否起到實際的作用仍有待評估。

從供給來看，“現(xiàn)階段中國的家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)注冊全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生）,以及具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等?！睆倪@個定義來看，中國家庭醫(yī)生的供給是充足的，國外一個家庭醫(yī)生服務(wù)的上限是1500人，如果按照1:1500，只要33萬多醫(yī)生就能滿足。目前中國全科醫(yī)生的數(shù)量是20萬出頭，雖然數(shù)量依舊短缺，但村醫(yī)多達130萬，如果把村醫(yī)算成家庭醫(yī)生，中國家庭醫(yī)生的供給是足夠的。

不過，如果僅僅讓基層醫(yī)療機構(gòu)以公衛(wèi)和健康咨詢作為主業(yè)，中國的基層醫(yī)療機構(gòu)未來提升的空間會比較小，這其實也與分級診療的大目標(biāo)是背離的。中國基層醫(yī)生本身的能力和水平離用戶的需求就有著很大的差距，如果再讓他們以健康管理作為主業(yè)，他們的業(yè)務(wù)水平其實是很難獲得提升的，基層也無法真正強大到足夠吸納病人留在基層。雖然說現(xiàn)在的家庭醫(yī)生簽約是和團隊簽約，團隊成員中有護士和公衛(wèi)醫(yī)師，但這畢竟?fàn)可娴交鶎俞t(yī)生的大量精力，他們業(yè)務(wù)培訓(xùn)和自我提升的時間也被大大壓縮。

因此，從服務(wù)內(nèi)容到服務(wù)供給再到服務(wù)目標(biāo)，家庭醫(yī)生其實名不符實，也很難滿足分級診療的醫(yī)改目標(biāo)。因此，家庭醫(yī)生未來需要更多的是服務(wù)升級，而不僅是停留在建立健康檔案和提供簡單的健康管理和咨詢。但這牽涉到解決家庭醫(yī)生到底服務(wù)什么，怎么去服務(wù)這兩個問題。這是家庭醫(yī)生制度的最大挑戰(zhàn)，也是當(dāng)前政策困境所在。

中國用戶對家庭醫(yī)生的形象和職責(zé)一直都是模糊的，每個用戶對家庭醫(yī)生到底提供什么樣的服務(wù)可能有自己的概念和想法，比如有些用戶認為家庭醫(yī)生就是方便開藥的，而另一些可能認為家庭醫(yī)生類似電話醫(yī)生，可以隨時隨地問詢。家庭醫(yī)生到底做什么，市場還沒有一個標(biāo)準化的定義。比如一位糖尿病患者的家庭醫(yī)生，他的職責(zé)是什么？除了方便病人開藥，或者定期續(xù)藥（假設(shè)基層可以獲得這類藥品目錄），家庭醫(yī)生該做些什么？比如用藥提醒、隔多少頻率的隨訪設(shè)置？（現(xiàn)在很多地區(qū)的家庭醫(yī)生是按季度來隨訪，這樣的頻率過低，其實作用相當(dāng)有限）關(guān)于用藥、生活方式、保健等的電話咨詢怎么收費？（當(dāng)前的免費模式是無法長期維持的）怎樣算為醫(yī)生的工作一部分？在收治一名糖尿病患者的時候，家庭醫(yī)生應(yīng)當(dāng)以怎樣的標(biāo)準流程來進行服務(wù)? 假如沒有一套服務(wù)流程的規(guī)劃，家庭醫(yī)生的服務(wù)會很難落實。

缺乏一套服務(wù)流程規(guī)劃還將導(dǎo)致支付非常困難。比如家庭醫(yī)生提供多少次虛擬端服務(wù)，電話詢問是否包含在已經(jīng)繳付的費用里，詢問每次的時間是多少，一年包含幾次，價格如何去定，在什么情況下需要上門，以什么價格收費等，個人自費的比例是多少。都需要一系列標(biāo)準才能界定。標(biāo)準不僅要規(guī)定服務(wù)的范疇，還需規(guī)定價格。

因此，家庭醫(yī)生的落實將取決于支付政策以及標(biāo)準化流程的設(shè)計。在這一系列標(biāo)準缺失或模糊的情況下，很難將家庭醫(yī)生體系完整地搭建起來并建立合適的支付制度。

更進一步來說，在中國現(xiàn)有體系下，家庭醫(yī)生發(fā)展本身也有著很大的困境。

首先，在病前，家庭醫(yī)生的職責(zé)是目前整個市場上完全缺失的。以體檢這一主要預(yù)防醫(yī)療服務(wù)為例，中國用戶或者自行決定進行怎樣的體檢項目，或者由完全沒有醫(yī)學(xué)背景的企業(yè)HR代為決定，為全體員工購買套餐。事實上，這種模式造成了預(yù)算的浪費或者是檢查缺乏針對性。由于年齡、病史、家族遺傳因素的不同，每個用戶需要的體檢項目是不同的。一些沒有疾病風(fēng)險因素（如吸煙）的用戶可能不需要某些創(chuàng)傷性檢查（如CT），而對于另一些高風(fēng)險用戶來說，篩查是有必要的。在美國，篩查項目的決定由家庭醫(yī)生決定，這是為了確保用戶獲得最有必要有針對性的檢查，而不是由標(biāo)準化套餐來解決，因為這有可能造成一些人的檢查濫用，導(dǎo)致企業(yè)醫(yī)療預(yù)算的浪費，而對于另一些人則意味著檢查不足。

其次，在常規(guī)醫(yī)療問題上，家庭醫(yī)生直接進行治療。而目前中國市場上這一環(huán)節(jié)仍然極不完善。第一，病人對基層缺乏信任度，因此對家庭醫(yī)生所在的整個板塊就缺乏認可，并不相信他們能夠解決哪怕是基本的醫(yī)療問題。第二，家庭醫(yī)生與用戶并沒有建立熟人關(guān)系，許多人在不知曉的情況下建立檔案，然后再也沒有接觸到家庭醫(yī)生的服務(wù)，很多人甚至就此失聯(lián)。第三，家庭醫(yī)生受制于整個基層藥品目錄的影響，在很多領(lǐng)域上無法提供病人需要的服務(wù)。相比之下，國外的家庭醫(yī)生不受藥品影響，只要能看的疾病，醫(yī)生開出處方后病人可以前往任何藥店購藥，因此醫(yī)生不會因為沒有藥而失去病人。

最后，在家庭醫(yī)生在其他醫(yī)療機構(gòu)的銜接上，目前在中國也很難操作。比較來說，美國的?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院會通過基礎(chǔ)醫(yī)療吸收需要復(fù)雜醫(yī)療服務(wù)的病人，而在術(shù)后或復(fù)雜治療之后又會讓這些病人回到基礎(chǔ)醫(yī)療去。在這樣的體系下，?？?綜合醫(yī)院與基礎(chǔ)醫(yī)療不是上下級關(guān)系，而是不同的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。他們之間的銜接有助于大醫(yī)院獲得最詳細的病人資料，幫助主刀醫(yī)生做出判斷和診斷方案，而在術(shù)后也有助于病人長期疾病管理。對于基礎(chǔ)醫(yī)療來說，這種銜接有助于病人在復(fù)雜治療之后回到家庭醫(yī)生處，確保用戶黏性。

而在中國，醫(yī)院與基層爭搶病人而不是以病人為中心，轉(zhuǎn)診也多是形式。即便有用戶愿意讓家庭醫(yī)生解決常規(guī)問題，一旦遇到?？茊栴}或大病，家庭醫(yī)生會立刻失去病人，前往上級醫(yī)院之后，病人將重新做檢查，建立病史檔案，然后獲得大醫(yī)院的資料，這些服務(wù)與基層完全是割裂的。

從這些方面來看，中國的家庭醫(yī)生面臨極大的發(fā)展瓶頸。不僅用戶對家庭醫(yī)生的理解有偏差，家庭醫(yī)生也缺乏合適的土壤去發(fā)展上面三方面職能。

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