今天看一道 2023 年執(zhí)醫(yī)考題

男孩，5 歲。持續(xù)高熱 1 周。皮疹 2 天，查體：T39℃，P128 次／分，R36 次／分。熱病容，雙眼結(jié)合膜充血，口唇干裂，可見草莓舌，皮膚可見彌漫性斑丘疹，頸部左側(cè)可觸及一直徑 2cm 淋巴結(jié)。心音有力，手足指（趾）硬性水腫。治療首選

A. 大劑量丙種球蛋白

B. 小劑量阿司匹林

C. 抗生素

D. 糖皮質(zhì)激素

E. 雙嘧達(dá)莫

答案解析

1. 正確選項(xiàng)（A）

患兒高熱 1 周，皮疹 2 天，眼結(jié)合膜充血，口唇干裂，草莓舌，手足硬性水腫，符合川崎病典型臨床表現(xiàn)。

患兒目前處于急性期，急性期治療的目標(biāo)是減輕并終止全身炎癥反應(yīng)、預(yù)防冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生和發(fā)展，并防止冠狀動(dòng)脈血栓形成。首選大劑量丙種球蛋白靜脈注射，可迅速退熱，預(yù)防冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生。（選 A）

2. 錯(cuò)誤選項(xiàng)（B）

阿司匹林開始應(yīng)大劑量使用，可減輕急性炎癥過程，在退熱 3 天后復(fù)查炎性指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)及 CRP）恢復(fù)正常后，阿司匹林逐漸減量為小劑量維持，發(fā)揮抗血小板聚集作用。（不選 B）

3. 錯(cuò)誤選項(xiàng)（C）

川崎病為病原不明的自限性疾病，一般無需使用抗生素。（不選 C）

4. 錯(cuò)誤選項(xiàng)（D）

糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)血栓形成，增加發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變及冠狀動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)，不宜單獨(dú)使用。（不選 D）

5. 錯(cuò)誤選項(xiàng)（E）

抗血小板聚集首選阿司匹林，可在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，加用雙嘧達(dá)莫。（不選 E）

6. 教材提煉（第 9 版《兒科學(xué)》P166）

阿司匹林：每日 30 ~ 50 mg/kg，分 2 ~ 3 次服用，熱退后 3 天逐漸減量，2 周左右減至每日 3 ~ 5mg/kg，維持 6 ~ 8 周。如有冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)用藥藥時(shí)間，直至冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常。

靜脈注射免疫球蛋白(IVIG) ：劑量為 1 ~ 2g/kg，推薦劑量為 2g/kg，于 8 ~ 12 小時(shí)靜脈緩慢輸入，宜于發(fā)病早期( 10 天以內(nèi))應(yīng)用，可迅速退熱，預(yù)防冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生。應(yīng)同時(shí)合并應(yīng)用阿司匹林，劑量和療程同上。

部分患兒對(duì) IVIG 輸注后無效，可可重復(fù)使用 1 次,或選擇使用糖皮質(zhì)激素。使用2g/kg IVIG 的患者，11 個(gè)月內(nèi)不宜接種麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹和水痘疫苗。因?yàn)樵?IVIG 中的特異性抗病毒抗體可能會(huì)干擾活病毒疫苗的免疫應(yīng)答延遲。

糖皮質(zhì)激素：因可促進(jìn)血栓形成，增加發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變及冠狀動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)，影響冠脈病變修復(fù)，故不宜單獨(dú)應(yīng)用。

針對(duì) IVIG 治療無效，或存在I VIG 耐藥風(fēng)險(xiǎn)的患兒可考慮早期使用糖皮質(zhì)激素，可與阿司匹林和雙嘧達(dá)莫合并應(yīng)用。醋酸潑尼松劑量為每日 1 ~ 2mg/kg，用藥2 ~ 4 周逐漸減量停藥。

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