個(gè)人史的寫法

個(gè)人史:記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。

1生活史:記錄出生地、經(jīng)歷地、長(zhǎng)期居留地(有無(wú)外地久居史);重點(diǎn)了解自然疫源地(疫區(qū)旅居史、疫水接觸史)、地方病流行區(qū);注明遷徙年月。

2生活史:生活習(xí)慣(體育鍛煉、睡眠、業(yè)余愛(ài)好)，飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度(若有注明多長(zhǎng)時(shí)間，每日用量，是否戒除)，有無(wú)毒品接觸史。

3職業(yè)史:過(guò)去及目前職業(yè)及工作情況(包括入伍或參加工作，兵種或工種，職務(wù));有無(wú)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者接觸史;文化程度。

4有無(wú)冶游史。

附:

5婚姻史:結(jié)婚年月，配偶健康情況(若亡故，則記錄原因及年月)、夫妻關(guān)系、夫妻生活情況。

6生育史:妊娠及生育次數(shù)，生產(chǎn)正常否(自然或剖腹，早難橫倒)，流產(chǎn)、節(jié)育或絕育史。(男性是否患有生育相關(guān)疾病)

4月經(jīng)史:初潮年齡，周期、天數(shù)，閉經(jīng)年齡;有無(wú)痛經(jīng)、血塊、量、色，末次月經(jīng)日期，白帶情況。

5家族史:父母、兄弟姐妹健康情況，有無(wú)與患者者類似疾病，家族成員疾病診治情況，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。

個(gè)人史模版:

出生于XX，長(zhǎng)期居住于XX(長(zhǎng)期在XX地打工)，否認(rèn)疫區(qū)旅居史及(血吸蟲(chóng)病流行地區(qū))疫水接觸史，生活起居規(guī)律，飲食習(xí)慣(葷素均衡，葷食為主，素食為主，嗜鹽，嗜油，嗜糖)無(wú)煙酒等不良嗜好(不吸煙)(偶爾吸煙)(不飲酒)(少量飲酒)(少量飲酒和吸煙，不成癮)(吸煙史30余年，每日10-20支，未戒除)(偶爾飲酒，無(wú)酗酒史)(有飲酒嗜好，每日3兩)(無(wú)其他不良嗜好)，(從事醫(yī)療行業(yè))，否認(rèn)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者接觸史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史，無(wú)冶游史。

現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 1.發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果:記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來(lái)一般情況:簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 既往史

既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

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