本文作者：甄菌

2024 年 8 月 29 日，晚上 9 點(diǎn)半，深圳市人民醫(yī)院急診來了一位特殊的發(fā)熱患者：5 天前，患者宰殺海邊抓到的魔鬼魚時(shí)被魚刺傷了右側(cè)大腿。

受傷后，患者在附近醫(yī)院簡單處理了傷口，當(dāng)天，患者就開始發(fā)熱，但他并沒在意，甚至還上了兩天班。

當(dāng)持續(xù)的發(fā)熱不退，右側(cè)的大腿也開始腫脹起來，病人終于意識到了問題的嚴(yán)重，拖著腫脹的右腿一瘸一拐的來到急診……

當(dāng)呂文看到患者右側(cè)大腿一大片的紅腫時(shí)，他立刻打電話給急診護(hù)士站。

「我這有個(gè)病人，需要立刻請創(chuàng)面修復(fù)外科會診！」

魚刺在體內(nèi)鉆行 15 厘米，即將刺破直腸

呂文是深圳市人民醫(yī)院急診科的一名醫(yī)生，主要負(fù)責(zé)急診病人的處理和轉(zhuǎn)運(yùn)。這天，呂文和往常一樣出著急診，一位行動不太自然的病人走進(jìn)了他的診室。

當(dāng)?shù)弥∪擞彝忍弁窗榘l(fā)熱時(shí)，其實(shí)呂文心里已經(jīng)有了幾個(gè)大致的判斷。

「第一種可能是常規(guī)上呼吸道感染導(dǎo)致的肌肉酸痛和發(fā)熱；第二種可能不排除骨腫瘤造成的股骨疼痛以及瘤熱反應(yīng)；第三種可能就是深部軟組織感染造成的炎癥反應(yīng)引起的局部軟組織疼痛和高熱?！?/p>

呂文隨即詢問了患者關(guān)于上呼吸道感染和骨腫瘤相關(guān)的癥狀。

奇怪的是，患者并沒有咳嗽痰多夜間骨痛的其他癥狀，這樣一來，前兩種情況似乎不能站住腳。

「醫(yī)生，我前幾天殺魚的時(shí)候被魚扎了一下右腿。」患者突然說了一句。

呂文立刻進(jìn)行了相關(guān)的查體檢查，當(dāng)看到患者右腿的傷口時(shí)，呂文不禁皺緊了眉頭，右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)大面積紅腫，壓痛，傷口處局部皮膚壞死。

患者入院時(shí)傷口

（圖源：醫(yī)生提供）

呂文立刻給病人開具了抽血和 CT 檢查，同時(shí)找來了深圳市人民醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科主任醫(yī)師熊兵進(jìn)行會診。

結(jié)合患者的病史，熊兵當(dāng)即判斷，這么大面積的紅腫，存在深部組織感染是確定的，只是表面這小傷口并沒有看上去那么簡單，還是需要結(jié)合 CT 結(jié)果看看這傷口深處是否存在其他的東西。

隨即熊兵決定，為保萬全，還是將病人盡快收入病房進(jìn)一步治療。

病人的血液結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)高達(dá) 18.46 × 10^9/L，其中，中性粒細(xì)胞比值達(dá)到了 81.6%，C 反應(yīng)蛋白也到了 99.3mg/L。這很明顯是細(xì)菌感染的表現(xiàn)。

當(dāng)看到 CT 結(jié)果時(shí)，熊兵心中的猜想被驗(yàn)證了。

原來，扎進(jìn)病人大腿的是一根足有 6 厘米長的魚刺，并且隨著病人的活動，在體內(nèi)鉆行有 15 厘米長，現(xiàn)在已經(jīng)直逼直腸。

往上就會刺破股動靜脈，大出血風(fēng)險(xiǎn)怎么開展手術(shù)？

病人 CT 重建結(jié)果

（圖源：醫(yī)生提供）

魚刺已經(jīng)到了坐骨直腸隱窩的位置，再晚一點(diǎn)，側(cè)面走就會刺破直腸，繼續(xù)往上就會刺破股動靜脈造成大出血！

熊兵當(dāng)下決定不能再拖了，必須盡快手術(shù)取出魚刺。

然而，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也是不容樂觀的。

病房的辦公室里，全科所有醫(yī)生都坐在一起為這例特殊的異物病人的手術(shù)展開術(shù)前討論。

熊兵看著片子說：這種特殊部位的異物清創(chuàng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要有 3 個(gè)。

一是魚刺在體內(nèi)是活動的，一定要隨時(shí)定位魚刺與直腸壁和大血管的關(guān)系，如果穿破直腸還需要對直腸的瘺口進(jìn)行修復(fù)，術(shù)前也必須做好萬全準(zhǔn)備，除了精準(zhǔn)定位的影像輔助手段，提前備血也是必要的，以防術(shù)中大出血需要緊急輸血搶救。

二是魚刺本身存在著倒刺，直接拽出會損傷周圍更多組織，造成其他部位的炎癥播散，術(shù)前經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素很有必要。

三是坐骨直腸隱窩其位置特殊，疏松結(jié)締組織多，異物侵入更容易造成膿腫，術(shù)中會影響對異物的探查，十分考驗(yàn)醫(yī)生的手感和經(jīng)驗(yàn)。

除此之外，病人大腿的組織由于炎癥，縫線張力稍大，組織就容易碎掉，導(dǎo)致縫合對位不良，傷口延遲愈合甚至影響功能。這也意味著，一次手術(shù)不一定完全能解決問題，可能還需二期手術(shù)。

怎么取出魚刺，就成了一個(gè)棘手問題。

新難點(diǎn)：魚刺尖端鋒利，兩側(cè)布滿了倒刺

病人這邊情況也不樂觀，右腿腫脹加重，體溫不降反增，感染指標(biāo)持續(xù)增高。

「不能再拖了，無論手術(shù)再怎么困難，也只有取出這根魚刺病人才有可能痊愈?！剐鼙鴽Q定，于 8 月 31 日，也就是入院第 2 天為病人進(jìn)行第一次清創(chuàng)取異物的手術(shù)。

術(shù)前，熊兵考慮到魚刺位置的特殊性和不確定性，因此決定，在術(shù)中加用床旁 X 光機(jī)進(jìn)行魚刺的定位，同時(shí)采用亞甲藍(lán)染色劑從傷口注入顯示魚刺在體內(nèi)的方向。

術(shù)中，椎管內(nèi)麻醉成功后，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。

熊兵沿傷口竇道的方向切開皮膚及深層組織，一直延伸至約 20 cm至右臀部張力最大處，此時(shí)，見大量膿性分泌物從傷口不斷流出。

熊兵有條不紊地清理著術(shù)區(qū)，但就在暴露了坐骨直腸隱窩后，卻發(fā)現(xiàn)找不到魚刺的蹤跡。

但熊兵并不慌，他堅(jiān)信 X 光和 CT 下能看到魚刺，手術(shù)就一定可以找到，當(dāng)熊兵用手指觸碰到坐骨直腸隱窩時(shí)，指間傳來了一陣熟悉的波動感。

熊兵心中松了一口氣，原來，這個(gè)位置因?yàn)楫愇锏拇嬖谝呀?jīng)逐漸機(jī)化包裹形成了一個(gè)膿腫，熊兵打開膿腔，徹底暴露后，手指往里一探，便摸到了一根質(zhì)硬的東西。

隨后熊兵用鉗子夾出了這根魚刺，又繼續(xù)清除了周圍爛魚肉樣的壞死組織，放置了負(fù)壓引流裝置。至此，熊兵終于看到了這根魚刺的真面目——6 厘米長，寶劍一樣的形狀，尖端鋒利兩側(cè)布滿了倒刺。

術(shù)中取出魚刺

（圖源：醫(yī)生提供）

第一次手術(shù)成功結(jié)束了，罪魁禍?zhǔn)椎聂~刺終于離開了患者體內(nèi)。

9 月 1 日，術(shù)后第一天，病人疼痛消失，體溫也恢復(fù)了正常，感染指標(biāo)也逐漸下降。

9 月 6 日，清創(chuàng)手術(shù) 1 周，病人再次行傷口縫合術(shù)，關(guān)閉創(chuàng)面。

二次手術(shù)關(guān)閉創(chuàng)面（圖片已經(jīng)過處理）

（圖源：醫(yī)生提供）

經(jīng)歷兩次手術(shù)后，病人恢復(fù)得很好，現(xiàn)已經(jīng)出院回家修養(yǎng)。

事后，熊兵為門診醫(yī)生提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)：在門診遇到不明原因發(fā)熱病人時(shí)，更應(yīng)該關(guān)注病人的特殊病史，在排除上呼吸道感染的同時(shí)，也應(yīng)警惕局部異物導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)。對于深部異物手術(shù)需要隨時(shí)定位異物，時(shí)刻保護(hù)周圍重要結(jié)構(gòu)。

「除了要排除異物殘留，還應(yīng)小心海洋弧菌的感染，在微生物培養(yǎng)結(jié)果明確之前可預(yù)防性給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素，這是接診海魚刺傷病人時(shí)，需時(shí)刻繃緊的紅線」熊兵補(bǔ)充說。

致謝：本文經(jīng) 深圳市人民醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科主任醫(yī)師 熊兵、醫(yī)師 熊裕 專業(yè)審核

策劃：甄菌 | 監(jiān)制：carollero

題圖來源：救治團(tuán)隊(duì)提供

插圖來源：救治團(tuán)隊(duì)提供

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