PAGE PAGE 1 梅奧心臟電生理學(xué)pdf【心臟介入電生理新技術(shù)】 　　 　　【摘要】心臟介入電生理的飛速發(fā)展使其自身的應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)展，導(dǎo)管消融已進(jìn)入房顫等各種復(fù)雜心律失常領(lǐng)域的治療。研究結(jié)果表明房顫導(dǎo)管消融治療的各類終點(diǎn)明顯優(yōu)于藥物治療。然而復(fù)雜心律失常的導(dǎo)管消融仍然存在一些問題，為了解決這些問題和更好的面對有可能出現(xiàn)的新問題，需要我們不斷對已有技術(shù)進(jìn)行更新，本文對近年來心臟介入電生理方面的技術(shù)進(jìn)展做以介紹。 　　【關(guān)鍵詞】心臟介入電生理；射頻消融；新技術(shù) 　　【中圖分類號】R331.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1044-5511（2021）11-0437-01 　　 　　近20年來，心臟介入電生理學(xué)取得了令人矚目的成就。心臟介入電生理目前尚無統(tǒng)一定義，有學(xué)者將其表述為：心臟介入電生理是體表心電圖的延伸，加上心內(nèi)記錄導(dǎo)聯(lián)、程序電刺激、消融術(shù)和診斷治療器的植入。目前心臟介入電生理廣泛應(yīng)用于各種心律失常的治療。然而目前房顫及其它復(fù)雜心律失常的導(dǎo)管消融仍然存在一些問題，如導(dǎo)管操作技術(shù)要求高，手術(shù)耗時費(fèi)力，X線負(fù)荷大，復(fù)發(fā)率仍較高等等。這些問題的存在，催生了一大批新的技術(shù)。 　　一、標(biāo)測技術(shù) 　　三維電生理標(biāo)測技術(shù)（CARTO及EnSite）在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，除了三維定位建模及標(biāo)測外，與三維影像（CT/MRI，超聲）整合的功能（CARTO Merge，CARTO Sound，NavX Fusion），對房顫的導(dǎo)管消融非常有幫助。兩個系統(tǒng)各有碎裂電位標(biāo)測軟件，有望提高房顫消融成功率。 　　二、影像技術(shù) 　　復(fù)雜心律失常的消融常要求對心臟解剖有清晰的了解，傳統(tǒng)X線透視不能清晰顯示左房結(jié)構(gòu)及肺靜脈開口。而將三維CT/MRI的左房模型整合到X線透視中，有助于判斷導(dǎo)管與肺靜脈口及其他關(guān)鍵解剖部位的關(guān)系。 　　旋轉(zhuǎn)造影技術(shù)更進(jìn)一步。EP Navigator無需術(shù)前三維CT/MRI，當(dāng)造影劑匯聚在左房，C-臂快速旋轉(zhuǎn)進(jìn)行造影，可直接構(gòu)建實(shí)時左房三維結(jié)構(gòu)，并以半透明的方式疊加在常規(guī)X線透視影像上協(xié)助導(dǎo)管定位，該技術(shù)已用于臨床房顫的導(dǎo)管消融。 　　MRI可顯示軟組織結(jié)構(gòu)，識別瘢痕及消融損傷情況。傳統(tǒng)MRI因成像速度慢不適合介入手術(shù)，而實(shí)時MRI突破了這一局限，目前已有該技術(shù)應(yīng)用于臨床的報(bào)道。 　　心腔內(nèi)超聲在國外應(yīng)用普遍，可明確心臟解剖，指導(dǎo)房間隔穿刺，協(xié)助導(dǎo)管定位，觀察放電時的氣泡現(xiàn)象等。國內(nèi)由于價格及技術(shù)因素，尚未常規(guī)應(yīng)用。三維超聲技術(shù)近年來發(fā)展迅速，但在臨床電生理中的應(yīng)用尚少。 　　三、新型導(dǎo)管 　　傳統(tǒng)導(dǎo)管逐點(diǎn)消融的局限性在房顫消融時代更顯突兀。針對肺靜脈隔離的基本術(shù)式，球囊導(dǎo)管與多電極消融導(dǎo)管應(yīng)運(yùn)而生。結(jié)合應(yīng)用不同的能量，都期望能提高消融效率，力圖在一次或數(shù)次能量釋放中達(dá)到肺靜脈隔離，而且可以獨(dú)立應(yīng)用于三維標(biāo)測系統(tǒng)使用，降低手術(shù)成本。 　　球囊導(dǎo)管中，冷凍球囊導(dǎo)管的臨床資料最多，多篇報(bào)道顯示對陣發(fā)性房顫的療效較為滿意。2021年波士頓HRS年會上還報(bào)道了射頻球囊的臨床應(yīng)用及激光球囊的動物實(shí)驗(yàn)。球囊導(dǎo)管的操作相對較為簡單，但不適合線性消融及碎裂電位消融，多用于陣法性房顫。為改善有效貼靠或能量釋放，新一代的球囊導(dǎo)管大都可調(diào)彎，而且順應(yīng)性更好。 　　多電極消融導(dǎo)管主要有線性消融導(dǎo)管、環(huán)狀消融導(dǎo)管和網(wǎng)籃導(dǎo)管。線性消融導(dǎo)管如Cardima目前更多用于外科消融。早期的環(huán)狀消融導(dǎo)管因設(shè)計(jì)缺陷未能推廣。最近Ablation Frontier生產(chǎn)的新型環(huán)狀標(biāo)測消融導(dǎo)管得到了臨床重視，該導(dǎo)管頂端為環(huán)狀，有10個電極，兼具肺靜脈標(biāo)測和消融的功能，中軸可通過導(dǎo)絲，協(xié)助環(huán)狀頭端達(dá)到指定的肺靜脈口。消融時以低功率輸出，交替進(jìn)行雙級和單級放電。 　　導(dǎo)管與心肌組織的適當(dāng)貼是保證有效消融且避免心肌穿孔的重要因素。能量、阻抗及溫度等參數(shù)通常只能間接反映貼靠程度，現(xiàn)在有一種新的導(dǎo)管，頭端具有壓力感受器，可實(shí)時顯示導(dǎo)管頭端與心肌組織貼靠的壓力。有研究提示，10~20克的貼靠壓力是較為合適的范圍。2021年波士頓HRS年會上報(bào)道了該導(dǎo)管用于房顫的消融。近期的波士頓HRS年會上還報(bào)道了一種光纖導(dǎo)管，在動物實(shí)驗(yàn)中可直視心臟解剖結(jié)構(gòu)，觀察消融損傷情況，識別0.5mm的消融縫隙，有效指導(dǎo)常規(guī)導(dǎo)管消融。 　　四、遠(yuǎn)程控制 　　傳統(tǒng)電生理手術(shù)要求醫(yī)生穿著沉重的鉛衣在導(dǎo)管室內(nèi)手動操控導(dǎo)管，遠(yuǎn)程控制系統(tǒng)除了能解除醫(yī)生體力及X線的負(fù)擔(dān)外，還能實(shí)現(xiàn)更為精確的導(dǎo)管操控。2021年波士頓HRS會議上，Pappone醫(yī)生通過遠(yuǎn)程控制系統(tǒng)對遠(yuǎn)在4000英里外的意大利房顫患者成功進(jìn)行了導(dǎo)管消融，引起參會者極大的興趣。目前，臨床上有兩種遠(yuǎn)程控制系統(tǒng)：磁導(dǎo)航系統(tǒng)及機(jī)械導(dǎo)管系統(tǒng)。 　　磁導(dǎo)航系統(tǒng)通過置于患者身體兩側(cè)的永磁體產(chǎn)生的低強(qiáng)度可改變方向的磁場，調(diào)整特殊磁導(dǎo)管頭

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