慢性病健康管理不僅僅是執(zhí)行和發(fā)展具體的項目，也是衛(wèi)生保健體制改革的一個重要部分。以系統(tǒng)為基礎的慢性病健康管理包括建立各部門的協(xié)作、建立信息系統(tǒng)平臺、初級保健團隊建設、醫(yī)生培訓、患者健康教育和自我管理幾個要素：

1、建立有效的團隊協(xié)作：慢性病健康管理在社區(qū)實施時，根據(jù)社區(qū)服務機構的特點及轄區(qū)管理人群的特點，可構建不同模式的管理團隊，主要包括以患者為中心的管理團隊、以流程管理為中心的管理團隊和小團隊管理模式。

2、完善初級衛(wèi)生保健團隊：疾病管理是通過衛(wèi)生保健團隊完成的。疾病初級衛(wèi)生保健團隊除了醫(yī)生、護士以外，應包括藥劑師、營養(yǎng)師、健康教育者、健康管理師、疾病管理責任師等，在為患者提供醫(yī)療服務過程中，同時為居民提供預防、保健、康復、健康教育融為一體的人性化、綜合性、持續(xù)性、可及性、協(xié)調性的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務。

3、建立各部門的協(xié)作：疾病管理是以系統(tǒng)為基礎的，由社區(qū)衛(wèi)生服務站、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、三級醫(yī)院、疾病預防控制中心等相互協(xié)作共同完成的。社區(qū)衛(wèi)生服務機構和三級醫(yī)院之間建立雙向轉診通道是保證高質量衛(wèi)生保健服務的重要環(huán)節(jié)，也是協(xié)調保健服務的重要內容。

4、建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)：社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)引進電子病例是社區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展的重要標志。沒有社區(qū)臨床信息系統(tǒng)，就很難獲得連續(xù)的患者信息，實現(xiàn)連續(xù)性衛(wèi)生保健服務；很難實施綜合的一體化的衛(wèi)生保健服務；很難及時評價真實的管理效果，造成衛(wèi)生資源浪費；醫(yī)保部門由于不能及時得到費用信息也難以做到監(jiān)督和管理。

5、醫(yī)生培訓：疾病管理戰(zhàn)略應當以循證醫(yī)學為基礎，臨床指南是所有疾病管理項目的基礎。臨床指南具有以下特點：信息具有權威性；專家的集體論證達成一致的建議；共識的患者管理的建議；澄清臨床上有意義的爭論問題。疾病管理重要的一點是鼓勵保健人員遵循指南患者和保健人員應獲得信息以能更好地遵循治療、生活方式、和自我管理的建議，使患者提高健康水平。

6患者健康教育與自我管理：傳統(tǒng)的疾病管理主要內容是教育患者，后發(fā)展為教授患者自我管理的技能為主，提高患者的自我管理能力。

參考資料：[1]傅華.預防醫(yī)學.第7版[M].北京.人民衛(wèi)生出版社.2018.

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