慢性病健康管理不僅僅是執(zhí)行和發(fā)展具體的項(xiàng)目，也是衛(wèi)生保健體制改革的一個(gè)重要部分。以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的慢性病健康管理包括建立各部門的協(xié)作、建立信息系統(tǒng)平臺(tái)、初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)建設(shè)、醫(yī)生培訓(xùn)、患者健康教育和自我管理幾個(gè)要素：

1、建立有效的團(tuán)隊(duì)協(xié)作：慢性病健康管理在社區(qū)實(shí)施時(shí)，根據(jù)社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)及轄區(qū)管理人群的特點(diǎn)，可構(gòu)建不同模式的管理團(tuán)隊(duì)，主要包括以患者為中心的管理團(tuán)隊(duì)、以流程管理為中心的管理團(tuán)隊(duì)和小團(tuán)隊(duì)管理模式。

2、完善初級(jí)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)：疾病管理是通過(guò)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)完成的。疾病初級(jí)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)除了醫(yī)生、護(hù)士以外，應(yīng)包括藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、健康教育者、健康管理師、疾病管理責(zé)任師等，在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，同時(shí)為居民提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育融為一體的人性化、綜合性、持續(xù)性、可及性、協(xié)調(diào)性的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3、建立各部門的協(xié)作：疾病管理是以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三級(jí)醫(yī)院、疾病預(yù)防控制中心等相互協(xié)作共同完成的。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)院之間建立雙向轉(zhuǎn)診通道是保證高質(zhì)量衛(wèi)生保健服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，也是協(xié)調(diào)保健服務(wù)的重要內(nèi)容。

4、建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)：社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)引進(jìn)電子病例是社區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展的重要標(biāo)志。沒有社區(qū)臨床信息系統(tǒng)，就很難獲得連續(xù)的患者信息，實(shí)現(xiàn)連續(xù)性衛(wèi)生保健服務(wù)；很難實(shí)施綜合的一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)；很難及時(shí)評(píng)價(jià)真實(shí)的管理效果，造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)；醫(yī)保部門由于不能及時(shí)得到費(fèi)用信息也難以做到監(jiān)督和管理。

5、醫(yī)生培訓(xùn)：疾病管理戰(zhàn)略應(yīng)當(dāng)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，臨床指南是所有疾病管理項(xiàng)目的基礎(chǔ)。臨床指南具有以下特點(diǎn)：信息具有權(quán)威性；專家的集體論證達(dá)成一致的建議；共識(shí)的患者管理的建議；澄清臨床上有意義的爭(zhēng)論問(wèn)題。疾病管理重要的一點(diǎn)是鼓勵(lì)保健人員遵循指南患者和保健人員應(yīng)獲得信息以能更好地遵循治療、生活方式、和自我管理的建議，使患者提高健康水平。

6患者健康教育與自我管理：傳統(tǒng)的疾病管理主要內(nèi)容是教育患者，后發(fā)展為教授患者自我管理的技能為主，提高患者的自我管理能力。

參考資料：[1]傅華.預(yù)防醫(yī)學(xué).第7版[M].北京.人民衛(wèi)生出版社.2018.

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