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本期分享“十大基本功”系列課程第四講《超聲醫(yī)師如何評(píng)估及理解心臟舒張功能》的第一節(jié)《心臟舒張功能的基本概念》。

華醫(yī)心誠(chéng)醫(yī)生集團(tuán)孔令秋：心臟舒張功能的基本概念

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今天是基本功系列第四講《超聲醫(yī)師如何評(píng)估及理解心臟舒張功能》， 本講內(nèi)容包括以下五方面：心臟舒張功能的基本概念、 舒張功能正常人群的超聲特點(diǎn)、舒張功能異常的類型、舒張功能異常的超聲指標(biāo)及解讀、特殊人群（如房顫患者）舒張功能的評(píng)價(jià)。

本節(jié)課內(nèi)容為《心臟舒張功能的基本概念》。

一、舒張功能的定義

人為劃分為：

舒張?jiān)缙冢盒氖夷苤鲃?dòng)迅速的松弛抽吸血液，完成60%~70%的充盈量。

舒張中晚期：在正常心室充盈壓狀態(tài)下心室能充分被動(dòng)舒展。即左心房的收縮等可以把剩余的30%~40%的血液擠到左心室，而左心室的彈性較好，可以容納這部分血液。

隨著運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的增加，上述充盈量也隨之增加。

二、與舒展功能相關(guān)的兩個(gè)基本概念

—— 松弛性和順應(yīng)性

我們常說(shuō)的舒張功能異常，到底是松弛性還是順應(yīng)性？可能每個(gè)醫(yī)生的理解都不同，甚至很多人會(huì)覺得松弛性和順應(yīng)性是同一個(gè)概念，其實(shí)不盡然。

★★ 概念鑒別 ★★

松弛性和順應(yīng)性對(duì)應(yīng)的是兩個(gè)不同的階段。

心室松弛性是舒張期單位時(shí)間內(nèi)心腔壓力的變化，左心室壓力曲線上是dp/dt這個(gè)參數(shù)，是主動(dòng)耗能的過(guò)程。

即快速充盈期對(duì)應(yīng)的是松弛性。

心室順應(yīng)性是舒張期單位容積的變化引起的左心室壓力的變化（dp/dv），是被動(dòng)性的參數(shù)。

（一）

松弛性

快速充盈期心肌纖維恢復(fù)至收縮前長(zhǎng)度和張力的性能，是需要耗能的過(guò)程。

該過(guò)程的分子機(jī)制包括：

細(xì)胞漿內(nèi)Ca++重吸收回肌漿網(wǎng)，恢復(fù)收縮前水平。

肌球-肌動(dòng)蛋白橫橋分離，粗、細(xì)肌絲恢復(fù)到收縮前位置。

生理特性體現(xiàn)在等容舒張期心室內(nèi)壓力下降的速率，衡量指標(biāo)為等容松弛時(shí)間常數(shù)tau，是心導(dǎo)管的一個(gè)參數(shù)。

-dp/dt是指左心室壓力曲線下降的斜率；

tau是等容松弛時(shí)間常數(shù)，計(jì)算比較復(fù)雜，正常<40ms，是生理學(xué)中非常重要的一個(gè)參數(shù)。

（二）

順應(yīng)性

指舒張中晚期心肌在血流慣性和心房收縮作用下被動(dòng)伸展（充盈）的性能。

自橫橋分離最大化開始，取決于室壁的理化性質(zhì)，相關(guān)的分子機(jī)制包括：

細(xì)胞內(nèi)骨架蛋白含量、分布、功能。

細(xì)胞外基質(zhì)數(shù)量、形狀、分布。

宏觀解剖與室壁厚薄、纖維化有無(wú)、心腔構(gòu)形、容量等相關(guān)。

生理特性體現(xiàn)在左心室舒張末期容量壓力關(guān)系（EDPVR），即舒張末心室在單位壓力變化下引起的容積改變（dv/dp）。衡量指標(biāo)為心腔僵硬度（dp/dv）。

左室壓力-容積曲線

斜率是僵硬度，是順應(yīng)性的倒數(shù)。

即僵硬度與順應(yīng)性呈反比。順應(yīng)性越好的人，僵硬度越低。

三、松弛性、順應(yīng)性與心動(dòng)周期的關(guān)系

松弛性和順應(yīng)性對(duì)應(yīng)的時(shí)間不同，但均是反應(yīng)舒張功能的重要參數(shù)。

舒張功能降低，可能是二者同時(shí)受損，也可能是其中一個(gè)受損。

射血結(jié)束的左心室不是一個(gè)癟掉的氣球，它首先是一個(gè)積極主動(dòng)自我充盈的過(guò)程；

等容舒張期是一個(gè)壓力急劇下降的過(guò)程，壓力甚至可以達(dá)到負(fù)值。

左心室松弛性相當(dāng)于吸管抽吸，不是吹氣球，是一個(gè)主動(dòng)、耗能的充盈過(guò)程。

左心室順應(yīng)性相當(dāng)于吹氣球，是被動(dòng)的、不需耗能的充盈過(guò)程。

四、舒張功能異常，指的是哪個(gè)指標(biāo)？

松弛性和順應(yīng)性，二者皆有可能。

（一）松弛性

任何引起能量利用障礙的疾病，如心肌缺血、低氧血癥、高血壓、冠心病、糖尿病及心肌病等疾患均可使Ca ATP酶活性降低，Ca2＋轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，肌漿網(wǎng)對(duì)Ca2＋重吸收減少，胞質(zhì)內(nèi)Ca2+聚集，導(dǎo)致左心室主動(dòng)松弛受損。

（二）順應(yīng)性

左室舒張期順應(yīng)性降低或左室僵硬是引起左室舒張功能衰竭的重要指標(biāo)之一。左室順應(yīng)性降低是左室舒張期容量/壓力曲線上移，即舒張期各階段左室壓力均上升。

心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙，主要見于心肌肥厚，如高血壓及肥厚型心肌病。

Tips

松弛性和順應(yīng)性，任何一個(gè)受損都可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)舒張功能異常。

未完待續(xù) 敬請(qǐng)期待

審校：張曉冬┆編輯：徐凌一┆來(lái)源：心誠(chéng)學(xué)院

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