老年綜合評(píng)估(CGA)是將老年患者作為社會(huì)一員，全面關(guān)注與其健康和功能狀態(tài)相關(guān)的所有問(wèn)題，對(duì)老年患者的疾病、體能、認(rèn)知、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等多層面進(jìn)行全面評(píng)估。實(shí)施CGA的目的為從老年學(xué)角度評(píng)估其對(duì)治療的承受能力，優(yōu)化治療選擇，預(yù)測(cè)生存。隨著社會(huì)人口老齡化的加快，急性白血病主要發(fā)生在老年患者，預(yù)后不佳，目前這類患者仍沒(méi)有明確的治療方法。老年白血病患者與年輕患者存在明顯不同，具有某些特異性，如臟器功能差，更多的遺傳學(xué)不良預(yù)后因素，對(duì)治療反應(yīng)差，緩解率低，生存期短，許多老年白血病患者放棄了積極治療。但多項(xiàng)研究顯示，老年白血病患者能從積極的治療措施包括誘導(dǎo)緩解治療及強(qiáng)化治療中受益，優(yōu)于保守治療。該類患者多能耐受化療，體能狀態(tài)評(píng)分低，無(wú)明顯的臟器損害，認(rèn)知能力強(qiáng)。

目前更多研究關(guān)注于與年齡相關(guān)的腫瘤生物學(xué)特性對(duì)預(yù)后的影響，包括遺傳學(xué)和分子生物學(xué)特征，很少關(guān)注老年患者的個(gè)體特征，包括身體機(jī)能、并發(fā)癥、認(rèn)知能力、情緒健康等。近年研究顯示CGA指標(biāo)在老年急性白血病患者預(yù)后上有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。2016年美國(guó)血液學(xué)會(huì)年會(huì)上，Rao報(bào)道在老年人急性髓系白血病(AML)治療中，評(píng)估適合治療的患者類型仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)師迫切需要一個(gè)更客觀和全面的方法來(lái)區(qū)分患者的狀態(tài)是否和實(shí)際年齡相符。在老年腫瘤患者中，CGA可以通過(guò)身體機(jī)能、情感、認(rèn)知和社會(huì)地位的評(píng)估來(lái)提高老年癌癥患者的CGA指標(biāo)。除了時(shí)間和功能的年齡，需要有一個(gè)試圖量化患者生理年齡的方法來(lái)幫助治療老年腫瘤患者做出更好的決策?，F(xiàn)從老年人角度對(duì)影響老年人AML化療的特征進(jìn)行綜述，包括評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估方法以及評(píng)估意義。

一、評(píng)估內(nèi)容和方法

實(shí)際的臨床評(píng)估內(nèi)容反映了個(gè)體的病理狀態(tài)和與年齡相關(guān)的疾病負(fù)擔(dān)程度，可以通過(guò)生理變化預(yù)測(cè)治療的不良反應(yīng)以及采取干預(yù)措施。目前，腫瘤學(xué)家使用Karnofsky功能狀態(tài)或美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)狀態(tài)量表，這些評(píng)估方法缺乏敏感性，不具有特定意義。一個(gè)詳細(xì)的CGA評(píng)估，可以幫助預(yù)測(cè)患者對(duì)化療不良反應(yīng)的承受能力，且被美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)推薦。但未作為臨床常規(guī)，因其缺少對(duì)特定癌癥病種的評(píng)估。

1. 身體機(jī)能的評(píng)估

已在非腫瘤的老年人群中獲得不少數(shù)據(jù)，評(píng)估項(xiàng)目包括步行速度、握力以及其他一些綜合評(píng)估手段，這些指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)老年人的傷殘率、死亡率以及住院率相對(duì)敏感。在老年人白血病的CGA中，美國(guó)一項(xiàng)單中心、前瞻性研究顯示，對(duì)住院老年白血病患者身體功能評(píng)估使用自我評(píng)估和客觀測(cè)量。自我評(píng)估使用Pepper評(píng)估工具，其中包括日常活動(dòng)能力量表(ADL)和工具性日?；顒?dòng)能表(IADL)。自我評(píng)估的時(shí)間定義為治療前6個(gè)月內(nèi)，受試者使用同一調(diào)查問(wèn)卷以及調(diào)查時(shí)間，得分高者提示更差的功能狀態(tài)?？陀^測(cè)量包括手握力和簡(jiǎn)易體能狀態(tài)量表(SPPB)。手握力能夠預(yù)測(cè)老年人的死亡率以及功能缺陷，可使用雙手液壓握力測(cè)力計(jì)測(cè)量。SPPB評(píng)估下肢功能，用來(lái)預(yù)測(cè)住院率和死亡率。SPPB有走一小段路(4 m)試驗(yàn)，反復(fù)進(jìn)行從椅子上的起坐試驗(yàn)和平衡試驗(yàn)。每個(gè)測(cè)試為0~4分(0分為無(wú)法完成測(cè)試，4分為完成的最高水平)，總分?jǐn)?shù)為0~12分。得分高者提示功能狀態(tài)良好。

2. 并發(fā)癥評(píng)估

采用造血干細(xì)胞移植并發(fā)癥指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)(HCT-CI)，在預(yù)測(cè)移植相關(guān)毒性或相關(guān)死亡上有較大意義。黨惠兵在AML患者中使用HCT-CI評(píng)分評(píng)估預(yù)后，發(fā)現(xiàn)HCT-CI評(píng)分高者，治療相關(guān)死亡率高，是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，有助于準(zhǔn)確預(yù)測(cè)化療風(fēng)險(xiǎn)。

3. 認(rèn)知能力評(píng)估

使用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)評(píng)估量表(MMSE)，包括定向力、記憶力、注意力、回憶力、語(yǔ)言能力，總分30分。27~30分正常，<27分為認(rèn)知障礙。有研究使用改良迷你精神狀態(tài)(3MS)評(píng)估量表全面評(píng)估認(rèn)知功能，結(jié)果提示3MS在老年白血病患者中是預(yù)測(cè)生存的一個(gè)重要影響因子。

4. 情緒健康評(píng)估

采用較多的是老年抑郁量表(GDS)評(píng)估。該量表共有30個(gè)條目，包括以下癥狀：情緒低落、活動(dòng)減少、容易激惹、退縮痛苦的想法，對(duì)過(guò)去、現(xiàn)在與未來(lái)消極評(píng)分。量表的臨界值仍存在疑問(wèn)，用于一般篩查目的時(shí)建議采用：總分為0~10分屬正常;11~20分為輕度抑郁;21~30分為中重度抑郁。亦有研究采用流調(diào)用自評(píng)抑郁量表(CES-D)，按過(guò)去1周內(nèi)出現(xiàn)的相應(yīng)情況或感覺(jué)頻度進(jìn)行評(píng)定，不足1 d者為"基本沒(méi)有或沒(méi)有"，1~2 d為"少有"，3~4 d為"常有"，5~7 d為"幾乎一直有"，依次評(píng)分為3、2、1、0分。將得分相加，0~15分為無(wú)抑郁狀態(tài)，16~19分為可能有抑郁狀態(tài)，≥20分為肯定有抑郁狀態(tài)，建議看心理醫(yī)生。

5. 社會(huì)和經(jīng)濟(jì)

社會(huì)支持系統(tǒng)是指家屬、朋友及社會(huì)資源等。良好的社會(huì)支持系統(tǒng)能提高老年人的適應(yīng)和應(yīng)對(duì)能力。經(jīng)濟(jì)來(lái)源是決定老年人能否得到良好的醫(yī)療照顧和生活安排的重要因素，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括要了解患者的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、家庭成員等社會(huì)支持系統(tǒng)，明確可以照顧和支持患者的人員，了解照料者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況。

二、評(píng)估的設(shè)計(jì)及實(shí)施

評(píng)估對(duì)象為>60歲的初治急性白血病患者，受試者在住院5 d內(nèi)進(jìn)行包括上述身體機(jī)能、并發(fā)癥、認(rèn)知功能及情緒健康的評(píng)估。專門研究人員包括臨床主治醫(yī)師、臨床心理師、老年科醫(yī)師、護(hù)士人員。根據(jù)測(cè)評(píng)步驟床旁做出評(píng)分，評(píng)估測(cè)量結(jié)果。在隨診過(guò)程中，評(píng)估臨床治療結(jié)果及預(yù)后的影響。

三、評(píng)估的臨床意義

多數(shù)研究證實(shí)，CGA評(píng)估具有臨床意義，對(duì)臨床治療選擇以及評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值。美國(guó)一項(xiàng)關(guān)于老年人AML的CGA研究結(jié)果包括完全緩解(CR)率，早期死亡率和總生存(OS)。最終結(jié)果顯示，考慮強(qiáng)化療的AML患者，身體機(jī)能和認(rèn)知狀況尤為重要。

2013年Klepin等研究提示除了腫瘤生物學(xué)特征、細(xì)胞遺傳學(xué)、骨髓增生異常綜合征病史、初診時(shí)白細(xì)胞的基線水平與OS有關(guān)外，自然年齡和ECOG評(píng)分與OS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比之下，認(rèn)知功能和身體機(jī)能與OS有關(guān)。具體來(lái)說(shuō)，差的認(rèn)知功能評(píng)分組(3MS<77分)和好的認(rèn)知功能評(píng)分組(3MS≥77分)比較，OS時(shí)間為5.2個(gè)月和15.6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，低的身體機(jī)能評(píng)分組(SPPB<9.0分)和好的身體機(jī)能評(píng)分組(SPPB≥9.0分)比較，OS時(shí)間為6.0個(gè)月和16.8個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。同樣在此項(xiàng)研究中，認(rèn)知狀況和身體機(jī)能狀態(tài)也影響了死亡風(fēng)險(xiǎn)。在多變量分析中，當(dāng)控制一組協(xié)變量，包括年齡、性別、ECOG狀態(tài)、細(xì)胞遺傳學(xué)、骨髓增生異常綜合征病史時(shí)，那些有認(rèn)知障礙的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比沒(méi)有認(rèn)知障礙的患者高出2.5倍;受損的身體機(jī)能患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高出2倍。所以，3MS和SPPB評(píng)分是一個(gè)重要的OS預(yù)測(cè)因子。對(duì)于連續(xù)變量檢測(cè)中，3MS評(píng)分每增加5分，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低26%，SPPB評(píng)分中每增加2分，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低15%。此項(xiàng)研究結(jié)果顯示并發(fā)癥和情緒健康與OS無(wú)關(guān)。同樣適用于CGA對(duì)化療耐受性的評(píng)估。

文獻(xiàn)顯示，在CR方面，不同的認(rèn)知狀態(tài)和身體機(jī)能狀態(tài)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于化療毒性和早期死亡率(30 d死亡率)在認(rèn)知狀態(tài)和身體機(jī)能受損組較高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體數(shù)據(jù)為，3MS≥77分的患者30 d早期死亡率是9.6%，3MS<77分的患者30 d早期死亡率是23.8%;SPPB≥9分的患者30 d早期死亡率是10.8%，SPPB<9分的患者30 d早期死亡率是18.9%。具有良好認(rèn)知狀態(tài)和身體機(jī)能的患者更能耐受化療，早期死亡率低。

在老年人白血病中，CGA具有重要意義，可以預(yù)測(cè)化療毒性和患者的生存期。使用有效的臨床評(píng)估工具進(jìn)行CGA對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐和個(gè)體化治療有實(shí)際意義，同時(shí)，對(duì)不良的老年?duì)顟B(tài)進(jìn)行干預(yù)，可以改善預(yù)后。

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