從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變看未來醫(yī)學(xué)模式發(fā)展

湖南省兒童醫(yī)院院長(zhǎng)  譚李紅

未來以什么改變生活？未來以什么挽救生命？關(guān)于未來醫(yī)學(xué)模式，是一個(gè) 永無止境的話題。對(duì)于富于想象的人來說，未來醫(yī)學(xué)模式是一部科幻小說；對(duì)于醫(yī)學(xué)科學(xué)而言，未來醫(yī)學(xué)模式是與社會(huì)發(fā)展息息相關(guān)的多學(xué)科、大數(shù)據(jù)、新技術(shù)革命下的影響無所不在。

一、醫(yī)學(xué)模式：醫(yī)學(xué)認(rèn)知和醫(yī)學(xué)行為模式的概括

醫(yī)學(xué)模式是指在醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展過程和醫(yī)療服務(wù)過程中，在某一時(shí)期形成的健康觀和疾病觀，是對(duì)醫(yī)學(xué)重要觀念的總體概括，同時(shí)也是人們對(duì)待或處理疾病和健康問題的態(tài)度或方式。

它是一種認(rèn)知模式，更是一種行為模式。在人類醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中，既有脫胎于巫蠱之術(shù)的神靈主義醫(yī)學(xué)模式，也有在細(xì)菌學(xué)、免疫學(xué)之上發(fā)展起來的生物醫(yī)學(xué)模式…..醫(yī)學(xué)模式隨著人類認(rèn)知的發(fā)展而不斷系統(tǒng)化、成熟化，并在醫(yī)療實(shí)踐中迭代變化，但歸根到底，醫(yī)學(xué)模式的流變，都是根植于醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療管理的需要，與社會(huì)發(fā)展息息相關(guān)，對(duì)人類的影響具體普遍性和廣泛性。

醫(yī)學(xué)模式的演變過程包括：神靈主義醫(yī)學(xué)模式、自然哲學(xué)的醫(yī)學(xué)模式、機(jī)械醫(yī)學(xué)模式、生物醫(yī)學(xué)模式、生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式、4P醫(yī)學(xué)模式（即具有預(yù)防性、預(yù)測(cè)性、個(gè)體化和參與性的醫(yī)學(xué)模式）。

二、技術(shù)流孕育下的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，走的是十足的技術(shù)流路線。

數(shù)據(jù)開始逐漸取代經(jīng)驗(yàn)，人們拋棄了早期對(duì)于神話和習(xí)慣的依賴，逐漸采用定量和定性相結(jié)合的研究方法。循證醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、整合醫(yī)學(xué)以及人工智能+醫(yī)學(xué)模式，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的幾個(gè)典型代表。

1. 循證醫(yī)學(xué)  又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)，其核心意義是醫(yī)療決策（即關(guān)于疾病的處理、治療指南和相關(guān)醫(yī)療政策的制定等）應(yīng)基于現(xiàn)有最好的臨床研究證據(jù)，同時(shí)也重視結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)。

應(yīng)該說20世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的最大進(jìn)步，是以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及直覺為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰A(chǔ)與臨床研究數(shù)據(jù)為依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)，這種基于科學(xué)研究結(jié)果制定專家共識(shí)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐是20世紀(jì)末醫(yī)學(xué)的主旋律。

但是，它也存在許多無可置疑的問題。它忽視最佳證據(jù)獲取過程中的缺陷，如人為因素的干擾、疾病評(píng)估及分期模糊。與此同時(shí)，由于過分強(qiáng)調(diào)了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的效力，容易被有偏倚的數(shù)據(jù)所左右，使基于這類研究制定的指南反而變得不甚準(zhǔn)確。  

譬如，在許多RCT研究中，常常把小于18歲、大于65歲的人排除在外，而這兩個(gè)年齡段的人群在我國(guó)恰恰占了很大比例，也就是如果按照上述入組標(biāo)準(zhǔn)，30%-40%的我國(guó)人口被忽略。這種過于注重方法論的模式將會(huì)導(dǎo)致疾病分類以及診斷上的錯(cuò)誤，最終產(chǎn)生效果的偏差。循證醫(yī)學(xué)對(duì)于臨床決策的重要性，以及證據(jù)的可靠性對(duì)循證醫(yī)學(xué)的基石作用引起了人們的重視。

2. 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（Translational medicine）  由歐洲轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)會(huì)（European Society for Translational Medicine，EUSTM）定義。針對(duì)基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐之間的嚴(yán)重脫節(jié)，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)提出雙向轉(zhuǎn)化的概念，即“bench to bedside”和“bedside to bench”。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)有三大核心問題是：轉(zhuǎn)化什么，如何轉(zhuǎn)化及轉(zhuǎn)化后如何。

我國(guó)在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)上存在“先天不足”。首先，實(shí)現(xiàn)從基礎(chǔ)到臨床的轉(zhuǎn)化，需要具備幾個(gè)基本因素：高質(zhì)量的研究成果、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生以及實(shí)力雄厚的醫(yī)藥企業(yè)。而我國(guó)的情況是臨床醫(yī)學(xué)研究基礎(chǔ)薄弱，原創(chuàng)性基礎(chǔ)成果少，創(chuàng)新能力不足，無法解決臨床提出的問題；臨床醫(yī)生對(duì)成果轉(zhuǎn)化的實(shí)施動(dòng)力不足，國(guó)內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)實(shí)力不夠，難以承擔(dān)高昂的臨床試驗(yàn)費(fèi)用，這些問題制約我國(guó)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

3. 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（Precision Medicine Initiative, PMI） 2015年1月，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬宣布啟動(dòng)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”，自此，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”大熱，醫(yī)學(xué)模式開啟了大刀闊斧的變革。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是通過基因組、蛋白質(zhì)組等組學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，對(duì)大樣本人群與特定疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)志物的分析與鑒定、驗(yàn)證與應(yīng)用，從而精確尋找到疾病產(chǎn)生的原因和治療的靶點(diǎn)，并對(duì)一種疾病的不同狀態(tài)和過程進(jìn)行精確亞分類，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病和特定患者進(jìn)行個(gè)性化精確治療的目的，提高疾病預(yù)防與診治的效果。

這種建立在大規(guī)模生物信息庫(kù)、強(qiáng)大的個(gè)體化分析技術(shù)（如蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)、基因組學(xué)、各種細(xì)胞分析技術(shù)、移動(dòng)健康技術(shù)等）、計(jì)算機(jī)大數(shù)據(jù)分析技術(shù)基礎(chǔ)上的醫(yī)學(xué)模式，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)治療的個(gè)性化定制，在癌癥診斷和治療領(lǐng)域發(fā)揮了巨大的作用。但精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療中，不能只看到基因藥物對(duì)患有特異性疾病的特定患者的正面療效，還更應(yīng)該關(guān)注其不良反應(yīng)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)也有其局限性。

4. 整合醫(yī)學(xué)（holistic integrative medicine，HIM）  從另一個(gè)角度提供了一種新的嘗試。是指從人的整體出發(fā)，將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的理論知識(shí)和臨床各?？谱钣行У膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別加以有機(jī)整合，并根據(jù)社會(huì)、環(huán)境、心理現(xiàn)實(shí)情況進(jìn)行修正、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病診療的新的醫(yī)學(xué)體系。

樊代明院士認(rèn)為，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是路徑，循證醫(yī)學(xué)是路沿。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是路標(biāo)。他們都很重要，但光有路徑、路沿、路標(biāo)到不了目的地。因?yàn)檫€要有方向盤、車輪、發(fā)動(dòng)機(jī)、油箱，要有一臺(tái)完整的車，特別重要的是還要有一位優(yōu)秀的駕駛員，才能到達(dá)目的地，這就是整合醫(yī)學(xué)。

整合醫(yī)學(xué)的局限性在于：醫(yī)療知識(shí)的巨量化、專業(yè)化，不可能出現(xiàn)一個(gè)深諳各領(lǐng)域知識(shí)的醫(yī)學(xué)全才；全科醫(yī)學(xué)的知識(shí)相對(duì)粗糙，相關(guān)研究不夠深入和專業(yè)；我國(guó)尚沒有整合醫(yī)學(xué)具體模式，僅限于學(xué)術(shù)交流層面。

5. 人工智能+醫(yī)療  隨著大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)模式開始變成了一個(gè)十足的“技術(shù)派”，醫(yī)學(xué)開始從線下走到“云上”，醫(yī)學(xué)模式也和人工智能、AI等前沿技術(shù)產(chǎn)生了交叉、磨合。

“沃森醫(yī)生”是IBM公司打造的一款醫(yī)療認(rèn)知計(jì)算系統(tǒng)，它被稱為腫瘤學(xué)界的“阿爾法狗”，目前可支持包括肺癌、乳腺癌等8種癌癥的治療。 它可以通過300種以上醫(yī)學(xué)期刊、250本以上醫(yī)學(xué)書籍、1500萬頁論文的篩選，列出最符合當(dāng)前條件的數(shù)個(gè)治療方案，并按照優(yōu)先級(jí)推薦給臨床醫(yī)生，同時(shí)注明各方案的循證支持和指南來源。臨床試驗(yàn)證明，它快速、精準(zhǔn)、符合循證醫(yī)學(xué)的治療方向，與腫瘤專家們的意見高度一致，得到業(yè)界的認(rèn)可。

但是，沃森醫(yī)生能完全替代臨床專家嗎？

顯而易見，并不能?？焖俸蜆?biāo)準(zhǔn)化是“沃森醫(yī)生”最大的特點(diǎn)，但標(biāo)準(zhǔn)化則意味著，無法顧及病人個(gè)體化需求： 相同年齡、性別、腫瘤等條件的病人，沃森給出的方案是一樣的，比如有的病人是時(shí)尚達(dá)人，情愿惡心嘔吐但不能掉頭發(fā)，有的病人可以忍受外貌的變化只要舒服即可，而這些，‘沃森’就不能區(qū)別治療。其次， 信息輸入也會(huì)影響沃森的判斷，一個(gè)初級(jí)醫(yī)生和資深醫(yī)生，輸入的信息有可能是不一樣的。有的信息，可能經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生認(rèn)為是重要的，而初級(jí)醫(yī)生會(huì)忽略，而這，就會(huì)極大地影響‘沃森’的判斷。除此之外，“沃森”給出的治療方案都是綜合美國(guó)頂級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療案例的基礎(chǔ)上給出的最優(yōu)方案。涉及到的藥物部分沒有進(jìn)入到國(guó)內(nèi)市場(chǎng)。如果要回到嘗試用‘替代藥’治療的道路上，‘沃森’的優(yōu)勢(shì)將難體現(xiàn)。

三、未來醫(yī)學(xué)模式，路在何方？

隨著人工智能的發(fā)展，關(guān)于未來醫(yī)學(xué)模式，人們有了更大的想象空間。但在眾人狂歡的背后后，真正的未來醫(yī)學(xué)模式探索之路，對(duì)于踽踽獨(dú)行的醫(yī)務(wù)工作者們來說，仍然是未知且曲折的。

醫(yī)學(xué)歸根到底是為了解決人們的健康需求?！敖^癥少了，壽命長(zhǎng)了，看病更加方便了”，這是大多數(shù)患者對(duì)未來醫(yī)學(xué)的憧憬。醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，并不是高高聳立的空中樓閣，而是根植于人們的日常需求之中。

在未來醫(yī)學(xué)模式中，醫(yī)學(xué)技術(shù)將會(huì)發(fā)生最明顯的改變。

首先，著力創(chuàng)新、加強(qiáng)整合、重視多學(xué)科交叉、互聯(lián)網(wǎng)+人工智能，這些將是醫(yī)學(xué)技術(shù)的新方向，人工智能可以高效、精準(zhǔn)整合醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，讓患者擁有自己的電子健康檔案并形成健康大數(shù)據(jù)。通過智能的可移動(dòng)終端和可穿戴設(shè)備等的監(jiān)測(cè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員就能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)健康狀況異常的個(gè)體和人群，提前給予健康風(fēng)險(xiǎn)提示、健康促進(jìn)或醫(yī)療措施建議等。醫(yī)療人工智能還可以通過智能工具的分析、整理和歸納，從群體和個(gè)體雙重角度總結(jié)出疾病預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)的規(guī)律。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將會(huì)成為醫(yī)院的有機(jī)部分，康復(fù)醫(yī)學(xué)服務(wù)將會(huì)不斷壯大。

除此之外，醫(yī)院發(fā)展模式、醫(yī)學(xué)服務(wù)模式、醫(yī)學(xué)思維模式、醫(yī)療合作模式、醫(yī)學(xué)教育模式都可能發(fā)生翻天覆地的變化。

1. 醫(yī)院發(fā)展模式  單一的關(guān)注疾病和病人的模式將會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)大健康領(lǐng)域的關(guān)注。傳統(tǒng)科室的功能會(huì)發(fā)生質(zhì)的改變，智能化、精細(xì)化、人性化的醫(yī)院運(yùn)行模式將會(huì)成為主流，醫(yī)院職能也會(huì)發(fā)生巨大改變，全面持續(xù)健康服務(wù)是未來醫(yī)學(xué)模式的重要關(guān)注點(diǎn)。

2. 醫(yī)學(xué)服務(wù)模式  傳統(tǒng)的就診模式將會(huì)向多元化發(fā)展。網(wǎng)上問診、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療、云醫(yī)院將會(huì)取代線下就診，遠(yuǎn)程醫(yī)療快速發(fā)展、信息互聯(lián)互通將會(huì)促進(jìn)分級(jí)診療的全面實(shí)現(xiàn)。

3. 醫(yī)學(xué)思維模式  傳統(tǒng)臨床思維模式將會(huì)向大數(shù)據(jù)時(shí)代的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?；诖髷?shù)據(jù)時(shí)代的醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究中的臨床隊(duì)列和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，通過大數(shù)據(jù)整體性樣本分析法和人工智能的數(shù)據(jù)分析技術(shù)將推動(dòng)醫(yī)學(xué)研究發(fā)展，而建立在分子診斷、基因檢測(cè)基礎(chǔ)上的，面向重大疾病及罕見病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、早期篩查、分子分型以及個(gè)性化治療策略的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床決策支持系統(tǒng)是未來醫(yī)學(xué)進(jìn)步速度的重要體現(xiàn)。

4. 醫(yī)學(xué)合作模式  目前單一學(xué)科、單一機(jī)構(gòu)的合作將會(huì)逐漸變成多學(xué)科、跨區(qū)域、多層級(jí)的合作，醫(yī)學(xué)將會(huì)涉及到計(jì)算機(jī)、倫理學(xué)、法學(xué)等不同學(xué)科的交叉，需要多學(xué)科共同合作以解決和論證不斷涌出的實(shí)際問題。除此之外，醫(yī)學(xué)與工程學(xué)將深度融合，醫(yī)療與健康產(chǎn)業(yè)將深度融合，依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)培育更多人工智能設(shè)備和移動(dòng)醫(yī)療、可穿戴醫(yī)療產(chǎn)品等。而物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能、云計(jì)算融入，將實(shí)現(xiàn)高效便捷的醫(yī)藥服務(wù)，跨區(qū)域醫(yī)療資源將得到整合，醫(yī)療費(fèi)用將大幅度降低。

5. 醫(yī)學(xué)教育模式  醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容將發(fā)生巨大改變，醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)或行為科學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)等納入醫(yī)學(xué)教育改革，這些將會(huì)改變醫(yī)學(xué)生的思維方式和醫(yī)學(xué)觀。其次，在醫(yī)學(xué)人才培育模式上，未來醫(yī)學(xué)模式也將與現(xiàn)在迥然不同：“虛擬病人”將會(huì)出現(xiàn)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育工作將會(huì)替代，醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制也會(huì)進(jìn)行大的改革。

當(dāng)然，最重要的是，醫(yī)學(xué)的任務(wù)將從以防治疾病為主逐步轉(zhuǎn)向以維護(hù)和增強(qiáng)健康、提高人的生命質(zhì)量為主，醫(yī)學(xué)工作的范圍更是從“出生到死亡”擴(kuò)展為“生前到死后”，人性關(guān)照將會(huì)成為未來醫(yī)學(xué)模式演變的重要拐點(diǎn)。

采之欲遺誰，所思在遠(yuǎn)道。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變是一條無窮無盡的路，想象力為我們指引方向，技術(shù)為我們搭建通道，醫(yī)學(xué)倫理時(shí)刻為我們敲響警鐘，我們必須知道，未來醫(yī)學(xué)模式，并不是一件風(fēng)花雪月的事。

但不管怎樣，我們都在努力奔跑，我們都是追夢(mèng)人。

本文由“健康號(hào)”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場(chǎng)?！敖】堤?hào)”系信息發(fā)布平臺(tái)，僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問題，請(qǐng)聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識(shí)

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變看未來醫(yī)學(xué)模式發(fā)展
醫(yī)學(xué)模式的四個(gè)發(fā)展階段
未來老齡化下“醫(yī)療 + 康養(yǎng)”模式的發(fā)展
國(guó)內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)現(xiàn)有發(fā)展模式的探討
打造醫(yī)學(xué)科技與健康發(fā)展創(chuàng)新模式
中醫(yī)的醫(yī)學(xué)模式與中醫(yī)學(xué)心理學(xué)
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下的健康觀認(rèn)為健康是（）
醫(yī)學(xué)雙語教學(xué)的發(fā)展 模式及策略.pptx
康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀與未來
智慧醫(yī)療：改變就醫(yī)模式的未來圖景

網(wǎng)址: 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變看未來醫(yī)學(xué)模式發(fā)展 http://www.u1s5d6.cn/newsview1636248.html