近年來(lái)，慢性病管理成為醫(yī)療領(lǐng)域的重要議題。在此背景下，為提升患者管理質(zhì)量，推動(dòng)“慢病一體化管理”建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)高血壓和糖尿病等慢性病患者的全周期健康管理和分級(jí)診療改革顯得尤為迫切。該改革是深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，深入推進(jìn)縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要舉措，例如浙江省臺(tái)州市以慢性病一體化管理建設(shè)為突破口，通過(guò)硬件改造和流程再造，實(shí)現(xiàn)“兩慢病”全周期管理。

健康一體機(jī)：優(yōu)化慢病管理，推動(dòng)服務(wù)

　　已有地方相繼啟動(dòng)了“高血壓、高血糖、高血脂人群共管項(xiàng)目”，力圖通過(guò)基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合、醫(yī)患結(jié)合，構(gòu)建全過(guò)程全周期健康管理模式。這有助于提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果，推進(jìn)緊密型醫(yī)共體建設(shè)，全面降低“三高”對(duì)居民健康的影響。

　　然而，目前仍存在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病防治能力不足、健康管理體系不健全、醫(yī)防融合不到位等問(wèn)題。服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不一、精準(zhǔn)度不足、責(zé)任不清晰、轉(zhuǎn)診不順暢，都影響了對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病及其并發(fā)癥的有效管理，也未能為基層醫(yī)生提供精準(zhǔn)指導(dǎo)，明確最佳管理路徑。

　　此外，慢性病患者的年齡偏大、對(duì)疾病認(rèn)知不足、依從性差等問(wèn)題也是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理難點(diǎn)。在傳統(tǒng)醫(yī)療模式下，慢性病的診斷、治療、隨訪等環(huán)節(jié)聯(lián)系不夠緊密，影響了診療效果。

　　鑒于這一現(xiàn)狀，浙江省臺(tái)州市以信息化建設(shè)為支撐，建立了快捷、高效、智能的服務(wù)模式，為慢性病患者提供診前、診中、診后一站式、規(guī)范化的一體化門診服務(wù)。在慢性病一體化管理中，掛號(hào)、就診、檢查、轉(zhuǎn)診等功能都能在一個(gè)區(qū)域里完成，完善的電子健康檔案和智能診療系統(tǒng)有助于醫(yī)生全面了解患者的情況。

　　管理分為自助監(jiān)測(cè)區(qū)和功能區(qū)，居民可用健康一體機(jī)自行進(jìn)行身高、體重、腰圍、血壓等監(jiān)測(cè)。在診前，預(yù)檢分診人員記錄數(shù)據(jù)，便于醫(yī)生接診時(shí)查看。功能監(jiān)測(cè)區(qū)則可進(jìn)行眼底照相、肺功能、骨密度篩查、C13檢測(cè)等檢查項(xiàng)目，患者能夠“一站式”完成各項(xiàng)檢查，并當(dāng)場(chǎng)拿到檢查報(bào)告，形成便捷、高效的服務(wù)流程。

　　臺(tái)州市將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病一體化管理納入“健康臺(tái)州”考核。截至目前，全市72個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)驗(yàn)收合格，占比達(dá)53.3%，其中臨海市、玉環(huán)市實(shí)現(xiàn)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）全覆蓋。在玉環(huán)市，引進(jìn)基于國(guó)家指南的人工智能慢性病管理系統(tǒng)，使基層醫(yī)生能提供更精細(xì)化的健康管理。

　　慢性病一體化管理改善了患者就醫(yī)感受，提升了患者健康管理效果。臺(tái)州全市的高血壓患者和2型糖尿病患者，納入管理的數(shù)量分別為60萬(wàn)余名和20萬(wàn)余名。血壓和血糖控制率分別從2021年的61.22%和60.78%，提升到2022年的65.61%和61.93%。今年，臺(tái)州將持續(xù)推廣、規(guī)范建設(shè)慢性病一體化管理，爭(zhēng)取全市覆蓋率達(dá)到60%以上。

　　慢性病一體化管理的建設(shè)讓慢病管理更有厚度，是臺(tái)州市優(yōu)質(zhì)服務(wù)創(chuàng)建的體現(xiàn)，也是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范診療、拓寬診療范圍、完善個(gè)性化簽約服務(wù)的措施。這為基層居民提供了實(shí)際便利，有效推動(dòng)了全周期健康管理。

　　為推進(jìn)“兩慢病”全周期健康管理和分級(jí)診療改革，各地應(yīng)積繼續(xù)積極推進(jìn)“兩慢病”全周期健康管理和分級(jí)診療改革，需要整合醫(yī)療資源，完善配套設(shè)施?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“兩慢病”一體化門診建設(shè)應(yīng)成為突破口，加強(qiáng)醫(yī)防融合，通過(guò)硬件改造和流程再造，實(shí)現(xiàn)全周期管理。

　　在慢性病一體化管理的基礎(chǔ)上，基層醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求，對(duì)轄區(qū)內(nèi)“兩慢病”患者進(jìn)行分類干預(yù)管理，采取門診或家庭形式定期隨訪，開(kāi)展規(guī)范化管理。同時(shí)，可根據(jù)患者的病程、病情嚴(yán)重程度、生活習(xí)慣、不良嗜好、既往治療史及不良反應(yīng)等情況制定有針對(duì)性的個(gè)體化健康指導(dǎo)方案，與患者進(jìn)行面對(duì)面、一對(duì)一的健康指導(dǎo)。

　　此外，還需加強(qiáng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作，促進(jìn)醫(yī)患溝通，提高患者對(duì)慢性病的認(rèn)知和依從性。借助先進(jìn)的技術(shù)手段，如遠(yuǎn)程醫(yī)療、智能健康管理軟件等，加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)，提高慢性病管理的精準(zhǔn)度和效率。

　　同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提升其在慢性病管理方面的專業(yè)水平和服務(wù)意識(shí)。建立健全慢性病管理的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與管理工作，推動(dòng)全社會(huì)對(duì)慢性病管理的重視和支持。

　　最后，加強(qiáng)對(duì)慢性病的科普宣傳，提高公眾對(duì)慢性病預(yù)防和管理的重視程度。通過(guò)開(kāi)展健康教育活動(dòng)、宣傳慢性病防控知識(shí)，引導(dǎo)公眾養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和健康行為，降低慢性病的發(fā)病率和死亡率，促進(jìn)全民健康。

　　綜上所述，推進(jìn)“兩慢病”全周期健康管理和分級(jí)診療改革，需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)各界共同努力，形成合力，為患者提供更加全面、優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)全民健康目標(biāo)。

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