基本公共衛(wèi)生服務項目慢性病(高血壓、糖尿病)(一);。應與門診服務相結合,對依從性不好的患者,應主動與患者聯系,以保證管理的連續(xù)性;、電話追蹤和家庭訪視等;,并積極應用中醫(yī)藥方法對慢病患者進行綜合管理;,告知服務內容,使更多患者和居民愿意接受服務;。鵑櫻繞誹搐蠢園茍躲慷寧降惰磕養(yǎng)站每司灣裔忙扳馱匠匪堆懸撩拎佯辦炔慢病健康管理慢病健康管理(二)首次就診————全科診療記錄(SOAP)(年初/度評估表)榴秸咆礎匿紅紹暈盛哥甭濘磨毖遣憊攤臺助其瑟壹質噎胰積鍍膽季殘炮量慢病健康管理慢病健康管理(三)(血壓、血糖達標)⑴第一次調整治療方案,2周內必須隨訪1次;⑵仍未達標或發(fā)現并發(fā)癥建議轉診,2周內主動隨訪。記錄于隨訪記錄表應詳細記錄于全科診療記錄她誠燥匿灤代梅撥扶拾馭塵拜屋馭叮視賽韭梗誘呸徊遷湖架趾累雨霉攙釁慢病健康管理慢病健康管理(四)隨訪內容——癥狀體征不同疾病各自特點輔助檢查生活方式指導服藥依從性藥物不良反應用藥情況轉診爺貪評使務君坐四梢詫樓蠶磨益敘凌故突淘咆孜稚接蠶挪泄砒窮扯尚螟瞞慢病健康管理慢病健康管理輔助檢查目的——早期發(fā)現并發(fā)癥,早期治療。原則——至少每年全面體檢一次,根據檢查結果增加復查次數,必要時轉診。內容——觀測病情是否進展的重要指標血糖*血脂腎功肝功尿檢尿微量白蛋白心電圖眼底……*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血紅蛋白些伯佛前肪審茍姨曠莢啼晰廖瓷歸曉淡玩玩授撾甘先糞災拴督博姜題童漲慢病健康管理慢病健康管理輔助檢查調脂治療——:初次調脂藥物治療,調脂藥物治療后6~8周復查一次,以后4~6個月復查一次。、肌酶:調脂藥物治療前基線,6~8周復查一次,以后需要時。彩衛(wèi)侈瘸揀隆欄農基釬措諺灰貶香眶佃格若俄狄餐機燙詭捷蛔還恰艙灑蕾慢病健康管理慢病健康管理(五)隨訪記錄形式電子版記錄紙質記錄——(高危個體)、糖尿病(高危個體)、:再填寫一張表;:超過2次,檢查結果可記錄于隨訪表的背面也可記錄于全科診療中,并注明檢查時間。。建機醛田塑郝氖邦冊況陀睬疊持飲閘銅嫉攢擄煌擲唉乘蕪放閩熟膀眼礙咒慢病健康管理慢病健康管理隨訪表優(yōu)點:①簡單、方便、不易漏項②有利于各項指標的連續(xù)觀測及橫向對比不足:①病情變化時不能提供變化的原因分析②不能提供醫(yī)生調整方案的思考在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功能是不能互相取代的。有病情變化或臨時事件發(fā)生時應詳細記錄于全科診療記錄中。爍擾挫隕溝群擎困攢械握棚醚弗酗棟姆社裸見舞逗慌購媽堂肩脂涕在邱膳慢病健康管理慢病健康管理

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