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2012年慢性病健康管理考核指標(biāo)年慢性病健康管理考核指標(biāo)與辦法與辦法（一）（一）高血壓患者健康管理高血壓患者健康管理考核考核指標(biāo)與方法指標(biāo)與方法1 1、考核指標(biāo)、考核指標(biāo)高血壓患者規(guī)范管理率高血壓患者規(guī)范管理率 管理人群血壓控制（達(dá)標(biāo)）率管理人群血壓控制（達(dá)標(biāo)）率 指標(biāo)說明指標(biāo)說明2、考核方法考核單位：督查的每個(gè)縣（區(qū)）考核單位：督查的每個(gè)縣（區(qū)）隨機(jī)抽查1個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1-2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；從所從所抽取基層醫(yī)療單位中抽查高血壓患者健康管理檔抽取基層醫(yī)療單位中抽查高血壓患者健康管理檔案。案?？己斯ぞ撸翰捎每己斯ぞ撸翰捎酶哐獕夯颊呓】倒芾砗瞬楸砀哐獕夯颊呓】倒芾砗瞬楸韺λ椴榈臋n案進(jìn)行是否失訪、真實(shí)性、規(guī)范性對所抽查的檔案進(jìn)行是否失訪、真實(shí)性、規(guī)范性與血壓控制達(dá)標(biāo)進(jìn)行核查。與血壓控制達(dá)標(biāo)進(jìn)行核查。3 3、核查程序、核查程序是否失訪：隨機(jī)抽查是否失訪：隨機(jī)抽查1010以上高血壓患者管理檔案，進(jìn)行是以上高血壓患者管理檔案，進(jìn)行是否失訪核查，最后每個(gè)縣（區(qū)否失訪核查，最后每個(gè)縣（區(qū))找出不少于找出不少于1010份不失訪檔案份不失訪檔案轉(zhuǎn)入真實(shí)性核查；轉(zhuǎn)入真實(shí)性核查；真實(shí)性核查：對不失訪的檔案進(jìn)行真實(shí)性的核查，記錄真真實(shí)性核查：對不失訪的檔案進(jìn)行真實(shí)性的核查，記錄真實(shí)數(shù)、不真實(shí)數(shù)。最后每個(gè)縣（區(qū)實(shí)數(shù)、不真實(shí)數(shù)。最后每個(gè)縣（區(qū))找出不少找出不少1010份以上真份以上真實(shí)檔案轉(zhuǎn)入規(guī)范性核查與血壓控制達(dá)標(biāo)核查；實(shí)檔案轉(zhuǎn)入規(guī)范性核查與血壓控制達(dá)標(biāo)核查；規(guī)范性核查：對通過真實(shí)性核查的有效檔案，核查健康管規(guī)范性核查：對通過真實(shí)性核查的有效檔案，核查健康管理工作和檔案填寫是否符合理工作和檔案填寫是否符合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20112011年版）年版）的要求；的要求；血壓控制達(dá)標(biāo)核查：對通過真實(shí)性核查的有效檔案，核查血壓控制達(dá)標(biāo)核查：對通過真實(shí)性核查的有效檔案，核查最后一次隨訪血血壓記錄，判斷血血壓控制是否達(dá)標(biāo)；最后一次隨訪血血壓記錄，判斷血血壓控制是否達(dá)標(biāo)；記錄核查結(jié)果，填寫記錄核查結(jié)果，填寫現(xiàn)場抽查考核記錄表現(xiàn)場抽查考核記錄表；按照考核評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。按照考核評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。是否失訪核查是否失訪核查失訪判斷，有以下之失訪判斷，有以下之一判斷為該檔案失訪：一判斷為該檔案失訪：真實(shí)性核查最后一次隨訪的最后一次隨訪的4項(xiàng)服務(wù)指的是：項(xiàng)服務(wù)指的是：詢問癥狀情況詢問癥狀情況 測量血壓情況測量血壓情況 了解用藥情況了解用藥情況 進(jìn)行生活方式和健康指導(dǎo)進(jìn)行生活方式和健康指導(dǎo) 可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，其中有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)。規(guī)范性核查規(guī)范性核查要求：高血壓健康管理檔案的內(nèi)容有：要求：高血壓健康管理檔案的內(nèi)容有：健康檔案封面健康檔案封面?zhèn)€人基本情況表：包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、個(gè)人基本情況表：包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。家族史等基本健康信息。健康體檢表：包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況健康體檢表：包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價(jià)等。及其疾病用藥情況、健康評價(jià)等。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 。他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。診、會(huì)診記錄等。不規(guī)范判斷標(biāo)準(zhǔn)：不規(guī)范判斷標(biāo)準(zhǔn)：目前管理檔案的內(nèi)容至少包括目前管理檔案的內(nèi)容至少包括1414項(xiàng)，才項(xiàng)，才算完整，缺其中一項(xiàng)均判斷為不規(guī)范，未使用算完整，缺其中一項(xiàng)均判斷為不規(guī)范，未使用20112011年國家年國家規(guī)范的體查表與隨訪表亦判斷為不規(guī)范。規(guī)范的體查表與隨訪表亦判斷為不規(guī)范。健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合規(guī)范核查健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合規(guī)范核查要求：高血壓患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，即本次體檢可當(dāng)作一次隨訪，完成相應(yīng)隨訪表即可。體檢內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷斷斷斷n6565歲以下歲以下，按照一般居民健康檢查要求檢查，具體內(nèi)，按照一般居民健康檢查要求檢查，具體內(nèi)容詳見容詳見 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體健康體檢表檢表。n6565歲以上（包括歲以上（包括6565歲）歲）按照老年人健康管理服務(wù)內(nèi)容按照老年人健康管理服務(wù)內(nèi)容開展。開展。當(dāng)年健康體檢表記錄是否符合規(guī)范當(dāng)年健康體檢表記錄是否符合規(guī)范出現(xiàn)以下一種情況均判斷為不合格：出現(xiàn)以下一種情況均判斷為不合格：未進(jìn)行體檢；未進(jìn)行體檢；未測量血壓與記錄血壓值；未測量血壓與記錄血壓值；未填寫現(xiàn)存主要健康問題；未填寫現(xiàn)存主要健康問題；未填寫健康評價(jià)或健康評價(jià)錯(cuò)誤；未填寫健康評價(jià)或健康評價(jià)錯(cuò)誤；未填寫危險(xiǎn)因素控制或危險(xiǎn)因素控制不正確。未填寫危險(xiǎn)因素控制或危險(xiǎn)因素控制不正確。要求：至少每要求：至少每3個(gè)月隨訪個(gè)月隨訪1次，建檔次，建檔1年者至少要完年者至少要完成成4次面對面的隨訪，而且每兩次間隔時(shí)間不少于次面對面的隨訪，而且每兩次間隔時(shí)間不少于2個(gè)月，最長間隔不超過個(gè)月，最長間隔不超過4個(gè)月，而且不包括轉(zhuǎn)診個(gè)月，而且不包括轉(zhuǎn)診后兩周隨訪，各次隨訪項(xiàng)目完整。后兩周隨訪，各次隨訪項(xiàng)目完整。不規(guī)范判斷標(biāo)準(zhǔn)：不規(guī)范判斷標(biāo)準(zhǔn)：沒按時(shí)間要求隨訪和隨訪次數(shù)不沒按時(shí)間要求隨訪和隨訪次數(shù)不夠均視為不規(guī)范。夠均視為不規(guī)范。隨訪次數(shù)與時(shí)間是否符合國家規(guī)范隨訪次數(shù)與時(shí)間是否符合國家規(guī)范隨訪記錄應(yīng)包括以下項(xiàng)目：隨訪記錄應(yīng)包括以下項(xiàng)目：隨訪日期隨訪日期 隨隨訪方式訪方式 癥狀癥狀 血壓血壓 生活方式指導(dǎo)生活方式指導(dǎo) 服藥依從性服藥依從性此次隨訪分類此次隨訪分類 用藥情況用藥情況 下下次隨訪日期次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名隨訪醫(yī)生簽名 不規(guī)范判斷標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范判斷標(biāo)準(zhǔn)：最近：最近1次面對面隨訪記錄，次面對面隨訪記錄，空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)3項(xiàng)項(xiàng)或或血壓值未填為不合血壓值未填為不合格格。最近最近1次隨訪記錄是否完整次隨訪記錄是否完整分類干預(yù)要求：分類干預(yù)要求：分類干預(yù)要求：分類干預(yù)要求：對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓，即收縮壓，即收縮壓，即收縮壓140 mmHg140 mmHg和和和和（或）舒張壓（或）舒張壓（或）舒張壓（或）舒張壓90mmHg90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，加不同類的降壓藥物，加不同類的降壓藥物，加不同類的降壓藥物，2 2周內(nèi)隨訪；周內(nèi)隨訪；周內(nèi)隨訪；周內(nèi)隨訪；對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制或藥物不良反應(yīng)難以控制或藥物不良反應(yīng)難以控制或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)建議其轉(zhuǎn)建議其轉(zhuǎn)建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院診到上級醫(yī)院診到上級醫(yī)院診到上級醫(yī)院，2 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況判斷不規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)：判斷不規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)：在今年的隨訪記錄中發(fā)現(xiàn)在今年的隨訪記錄中發(fā)現(xiàn)連續(xù)兩次血壓控連續(xù)兩次血壓控制不滿意者制不滿意者沒有按國家規(guī)范要求沒有按國家規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診建議轉(zhuǎn)診，均判斷為不規(guī)范。，均判斷為不規(guī)范。是否對血壓控制不滿意患者開展健康干預(yù)是否對血壓控制不滿意患者開展健康干預(yù)血壓控制是否達(dá)標(biāo)核查血壓控制是否達(dá)標(biāo)核查記錄最后一次隨訪血壓值，判斷血壓控記錄最后一次隨訪血壓值，判斷血壓控制是否達(dá)標(biāo)；制是否達(dá)標(biāo)；血壓控制達(dá)標(biāo)是指收縮壓血壓控制達(dá)標(biāo)是指收縮壓140且舒張壓且舒張壓90mmHg。不達(dá)標(biāo)是指收縮壓不達(dá)標(biāo)是指收縮壓140或舒張壓或舒張壓90mmHg。考核指標(biāo)要求與評分標(biāo)準(zhǔn)考核指標(biāo)要求與評分標(biāo)準(zhǔn)1、高血壓患者規(guī)范管理率、高血壓患者規(guī)范管理率指標(biāo)要求指標(biāo)要求60%；抽查評分標(biāo)準(zhǔn)：抽查評分標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)范管理率規(guī)范管理率 60%得滿分；得滿分；低于低于60%，按比例得分，得分，按比例得分，得分=抽查的規(guī)范管理率抽查的規(guī)范管理率/60%*滿分值滿分值（不真實(shí)檔案數(shù)（不真實(shí)檔案數(shù)*1分）。分）。2、2012年我省血壓達(dá)標(biāo)率年我省血壓達(dá)標(biāo)率指標(biāo)要求指標(biāo)要求 20%；抽查評分標(biāo)準(zhǔn)：抽查評分標(biāo)準(zhǔn)：血壓達(dá)標(biāo)率血壓達(dá)標(biāo)率 20%得滿分；得滿分；低于低于20%，按比例得分，得分，按比例得分，得分=抽查的血壓達(dá)標(biāo)率抽查的血壓達(dá)標(biāo)率/20%*滿分值。滿分值。（二）（二）2型型糖尿病患者健康管理糖尿病患者健康管理考考核指標(biāo)與方法核指標(biāo)與方法1 1、考核指標(biāo)、考核指標(biāo)2 2型糖尿病患者規(guī)范型糖尿病患者規(guī)范管理率管理率 管理人群血糖控制管理人群血糖控制（達(dá)標(biāo)）率（達(dá)標(biāo)）率 指標(biāo)說明2、考核方法考核單位：督查的每個(gè)縣（區(qū)）考核單位：督查的每個(gè)縣（區(qū)）隨機(jī)抽查1個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1-2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；從所從所抽取基層醫(yī)療單位中抽查糖尿病患者健康管理檔抽取基層醫(yī)療單位中抽查糖尿病患者健康管理檔案。案?？己斯ぞ撸翰捎每己斯ぞ撸翰捎? 2型糖尿病患者健康管理核查型糖尿病患者健康管理核查表表對所抽查的檔案進(jìn)行是否失訪、真實(shí)性、規(guī)對所抽查的檔案進(jìn)行是否失訪、真實(shí)性、規(guī)范性與血糖控制達(dá)標(biāo)進(jìn)行核查。范性與血糖控制達(dá)標(biāo)進(jìn)行核查。3 3、核查程序、核查程序是否失訪：隨機(jī)抽查是否失訪：隨機(jī)抽查1010以上管理檔案，進(jìn)行是否失訪核查，以上管理檔案，進(jìn)行是否失訪核查，最后每個(gè)縣（區(qū)最后每個(gè)縣（區(qū))找出不少于找出不少于1010份不失訪檔案轉(zhuǎn)入真實(shí)性核份不失訪檔案轉(zhuǎn)入真實(shí)性核查；查；真實(shí)性核查：對不失訪的檔案進(jìn)行真實(shí)性的核查，記錄真真實(shí)性核查：對不失訪的檔案進(jìn)行真實(shí)性的核查，記錄真實(shí)數(shù)、不真實(shí)數(shù)。最后每個(gè)縣（區(qū)實(shí)數(shù)、不真實(shí)數(shù)。最后每個(gè)縣（區(qū))找出不少找出不少1010份以上真份以上真實(shí)檔案轉(zhuǎn)入規(guī)范性核查與血糖控制達(dá)標(biāo)核查；實(shí)檔案轉(zhuǎn)入規(guī)范性核查與血糖控制達(dá)標(biāo)核查；規(guī)范性核查：對通過真實(shí)性核查的有效檔案，核查健康管規(guī)范性核查：對通過真實(shí)性核查的有效檔案，核查健康管理工作和檔案填寫是否符合理工作和檔案填寫是否符合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20112011年版）年版）的要求；的要求；血糖控制達(dá)標(biāo)核查：對通過真實(shí)性核查的有效檔案，核查血糖控制達(dá)標(biāo)核查：對通過真實(shí)性核查的有效檔案，核查最后一次隨訪血糖記錄，判斷血糖控制是否達(dá)標(biāo)；最后一次隨訪血糖記錄，判斷血糖控制是否達(dá)標(biāo)；記錄核查結(jié)果，填寫記錄核查結(jié)果，填寫現(xiàn)場抽查考核記錄表現(xiàn)場抽查考核記錄表；按照考核評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。按照考核評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。是否失訪核查是否失訪核查失訪判斷，有以下之失訪判斷，有以下之一判斷為該檔案失訪：一判斷為該檔案失訪：真實(shí)性核查可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，其中有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)。最后一次隨訪的最后一次隨訪的4項(xiàng)服務(wù)指的是：項(xiàng)服務(wù)指的是：詢問癥狀情況詢問癥狀情況 測量空腹血糖情況測量空腹血糖情況 了解用藥情況了解用藥情況 進(jìn)行生活方式和健康指導(dǎo)進(jìn)行生活方式和健康指導(dǎo) 規(guī)范性核查規(guī)范性核查要求：糖尿病患者健康管理檔案的內(nèi)容有：要求：糖尿病患者健康管理檔案的內(nèi)容有：健康檔案封面健康檔案封面?zhèn)€人基本情況表：包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等個(gè)人基本情況表：包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息?；窘】敌畔?。健康體檢表：包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用健康體檢表：包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價(jià)等。藥情況、健康評價(jià)等。2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表。其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。記錄等。不規(guī)范判斷標(biāo)準(zhǔn)：不規(guī)范判斷標(biāo)準(zhǔn)：目前管理檔案的內(nèi)容至少包括目前管理檔案的內(nèi)容至少包括1414項(xiàng)，才算完整，缺項(xiàng)，才算完整，缺其中一項(xiàng)均判斷為不規(guī)范，未使用其中一項(xiàng)均判斷為不規(guī)范，未使用20112011年國家規(guī)范的體查表與隨訪表年國家規(guī)范的體查表與隨訪表亦判斷為不規(guī)范。亦判斷為不規(guī)范。健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合規(guī)范：健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合規(guī)范：要求：要求：2 2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1 1次較全面次較全面的健康檢查，的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，即本次體檢可當(dāng)作一次隨訪，完成相應(yīng)隨可與隨訪相結(jié)合，即本次體檢可當(dāng)作一次隨訪，完成相應(yīng)隨訪表即可訪表即可。體檢內(nèi)容：體檢內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷65歲以下，按照一般居民健康檢查要求檢查，另體格檢查部分必須檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，輔助檢查要求檢查空腹血糖，具體內(nèi)容詳見 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。65歲以上（包括65歲）按照老年人健康管理服務(wù)內(nèi)容開展。當(dāng)年健康體檢表記錄是否符合規(guī)范當(dāng)年健康體檢表記錄是否符合規(guī)范體檢表出現(xiàn)以下一種情況均判斷為不合格：體檢表出現(xiàn)以下一種情況均判斷為不合格：未進(jìn)行體檢；未進(jìn)行體檢；未檢測空腹血糖與記錄檢測值；未檢測空腹血糖與記錄檢測值；未填寫現(xiàn)存主要健康問題；未填寫現(xiàn)存主要健康問題；未填寫健康評價(jià)或健康評價(jià)錯(cuò)誤未填寫健康評價(jià)或健康評價(jià)錯(cuò)誤未填寫危險(xiǎn)因素控制或危險(xiǎn)因素控制不正確。未填寫危險(xiǎn)因素控制或危險(xiǎn)因素控制不正確。要求：要求：至少每至少每3個(gè)月隨訪個(gè)月隨訪1次，建檔次，建檔1年者年者至少要完成至少要完成4次面對面的隨訪，而且每兩次次面對面的隨訪，而且每兩次間隔時(shí)間不少于間隔時(shí)間不少于2個(gè)月，最長間隔不超過個(gè)月，最長間隔不超過4個(gè)月，不包括轉(zhuǎn)診后兩周隨訪，各次隨訪個(gè)月，不包括轉(zhuǎn)診后兩周隨訪，各次隨訪項(xiàng)目填寫完整。項(xiàng)目填寫完整。不規(guī)范判斷標(biāo)準(zhǔn)：不規(guī)范判斷標(biāo)準(zhǔn)：沒按時(shí)間要求隨訪和隨沒按時(shí)間要求隨訪和隨訪次數(shù)不夠均視為不規(guī)范。訪次數(shù)不夠均視為不規(guī)范。隨訪次數(shù)與時(shí)間是否符合國家規(guī)范隨訪次數(shù)與時(shí)間是否符合國家規(guī)范隨訪記錄應(yīng)包括以下項(xiàng)目：隨訪記錄應(yīng)包括以下項(xiàng)目：隨訪日期隨訪日期 隨隨訪方式訪方式 癥狀癥狀 空腹血糖空腹血糖 生活方式指生活方式指導(dǎo)導(dǎo) 服藥依從性服藥依從性此次隨訪分類此次隨訪分類 用藥情況用藥情況 下次隨訪日期下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名隨訪醫(yī)生簽名 不規(guī)范判斷標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范判斷標(biāo)準(zhǔn)：最近：最近1次面對面隨訪記錄，次面對面隨訪記錄，空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)3項(xiàng)項(xiàng)或空腹或空腹血糖值未填為血糖值未填為不合格不合格。最近最近1次隨訪記錄是否完整次隨訪記錄是否完整分類干預(yù)要求：分類干預(yù)要求：分類干預(yù)要求：分類干預(yù)要求：1、對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值、對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，糖藥物，2周時(shí)隨訪。周時(shí)隨訪。2、對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)、對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。判斷不規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)：判斷不規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)：在今年的隨訪記錄中發(fā)現(xiàn)在今年的隨訪記錄中發(fā)現(xiàn)連續(xù)兩次血糖控連續(xù)兩次血糖控制不滿意者制不滿意者沒有按國家規(guī)范要求沒有按國家規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診建議轉(zhuǎn)診，均判斷為不規(guī)范。，均判斷為不規(guī)范。是否對血壓控制不滿意患者開展健康干預(yù)是否對血壓控制不滿意患者開展健康干預(yù)血糖控制是否達(dá)標(biāo)核查血糖控制是否達(dá)標(biāo)核查記錄最后一次隨訪表空腹血糖值，判斷血糖記錄最后一次隨訪表空腹血糖值，判斷血糖控制是否達(dá)標(biāo)；控制是否達(dá)標(biāo)；血糖控制達(dá)標(biāo)是指空腹血糖值血糖控制達(dá)標(biāo)是指空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L。不達(dá)標(biāo)是指不達(dá)標(biāo)是指空腹血糖值空腹血糖值 7.0mmol/L7.0mmol/L 。糖尿病患者管理考核指標(biāo)要求與評分標(biāo)準(zhǔn)糖尿病患者管理考核指標(biāo)要求與評分標(biāo)準(zhǔn)2型糖尿病患者規(guī)范管理率型糖尿病患者規(guī)范管理率指標(biāo)要求指標(biāo)要求60%；抽查評分標(biāo)準(zhǔn)：抽查評分標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)范管理率規(guī)范管理率 60%得滿分；得滿分；低于低于60%，按比例得分，得分，按比例得分，得分=抽查的規(guī)范管理率抽查的規(guī)范管理率/60%*滿分值滿分值（不真實(shí)檔案數(shù)（不真實(shí)檔案數(shù)*1分）。分）。2、血糖控制（達(dá)標(biāo)）率、血糖控制（達(dá)標(biāo)）率指標(biāo)要求：指標(biāo)要求：2012年我省血糖達(dá)標(biāo)率要求年我省血糖達(dá)標(biāo)率要求 15%；抽查評分標(biāo)準(zhǔn)：抽查評分標(biāo)準(zhǔn)：控制（達(dá)標(biāo)）率控制（達(dá)標(biāo)）率 15%得滿分；得滿分；低于低于15%，按比例得分，得分，按比例得分，得分=抽查的血糖達(dá)標(biāo)率抽查的血糖達(dá)標(biāo)率/15%*滿分值。滿分值。

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