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2012年慢性病健康管理考核指標年慢性病健康管理考核指標與辦法與辦法（一）（一）高血壓患者健康管理高血壓患者健康管理考核考核指標與方法指標與方法1 1、考核指標、考核指標高血壓患者規(guī)范管理率高血壓患者規(guī)范管理率 管理人群血壓控制（達標）率管理人群血壓控制（達標）率 指標說明指標說明2、考核方法考核單位：督查的每個縣（區(qū)）考核單位：督查的每個縣（區(qū)）隨機抽查1個城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心、1-2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；從所從所抽取基層醫(yī)療單位中抽查高血壓患者健康管理檔抽取基層醫(yī)療單位中抽查高血壓患者健康管理檔案。案?？己斯ぞ撸翰捎每己斯ぞ撸翰捎酶哐獕夯颊呓】倒芾砗瞬楸砀哐獕夯颊呓】倒芾砗瞬楸韺λ椴榈臋n案進行是否失訪、真實性、規(guī)范性對所抽查的檔案進行是否失訪、真實性、規(guī)范性與血壓控制達標進行核查。與血壓控制達標進行核查。3 3、核查程序、核查程序是否失訪：隨機抽查是否失訪：隨機抽查1010以上高血壓患者管理檔案，進行是以上高血壓患者管理檔案，進行是否失訪核查，最后每個縣（區(qū)否失訪核查，最后每個縣（區(qū))找出不少于找出不少于1010份不失訪檔案份不失訪檔案轉入真實性核查；轉入真實性核查；真實性核查：對不失訪的檔案進行真實性的核查，記錄真真實性核查：對不失訪的檔案進行真實性的核查，記錄真實數(shù)、不真實數(shù)。最后每個縣（區(qū)實數(shù)、不真實數(shù)。最后每個縣（區(qū))找出不少找出不少1010份以上真份以上真實檔案轉入規(guī)范性核查與血壓控制達標核查；實檔案轉入規(guī)范性核查與血壓控制達標核查；規(guī)范性核查：對通過真實性核查的有效檔案，核查健康管規(guī)范性核查：對通過真實性核查的有效檔案，核查健康管理工作和檔案填寫是否符合理工作和檔案填寫是否符合國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20112011年版）年版）的要求；的要求；血壓控制達標核查：對通過真實性核查的有效檔案，核查血壓控制達標核查：對通過真實性核查的有效檔案，核查最后一次隨訪血血壓記錄，判斷血血壓控制是否達標；最后一次隨訪血血壓記錄，判斷血血壓控制是否達標；記錄核查結果，填寫記錄核查結果，填寫現(xiàn)場抽查考核記錄表現(xiàn)場抽查考核記錄表；按照考核評分標準進行評分。按照考核評分標準進行評分。是否失訪核查是否失訪核查失訪判斷，有以下之失訪判斷，有以下之一判斷為該檔案失訪：一判斷為該檔案失訪：真實性核查最后一次隨訪的最后一次隨訪的4項服務指的是：項服務指的是：詢問癥狀情況詢問癥狀情況 測量血壓情況測量血壓情況 了解用藥情況了解用藥情況 進行生活方式和健康指導進行生活方式和健康指導 可多選。根據(jù)檔案記錄核實，其中有1項與記錄不符，即為不真實。規(guī)范性核查規(guī)范性核查要求：高血壓健康管理檔案的內容有：要求：高血壓健康管理檔案的內容有：健康檔案封面健康檔案封面?zhèn)€人基本情況表：包括姓名、性別等基礎信息和既往史、個人基本情況表：包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。家族史等基本健康信息。健康體檢表：包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況健康體檢表：包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。及其疾病用藥情況、健康評價等。高血壓患者隨訪服務記錄表高血壓患者隨訪服務記錄表 。他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。診、會診記錄等。不規(guī)范判斷標準：不規(guī)范判斷標準：目前管理檔案的內容至少包括目前管理檔案的內容至少包括1414項，才項，才算完整，缺其中一項均判斷為不規(guī)范，未使用算完整，缺其中一項均判斷為不規(guī)范，未使用20112011年國家年國家規(guī)范的體查表與隨訪表亦判斷為不規(guī)范。規(guī)范的體查表與隨訪表亦判斷為不規(guī)范。健康管理檔案相應表單及內容是否符合規(guī)范核查健康管理檔案相應表單及內容是否符合規(guī)范核查要求：高血壓患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，即本次體檢可當作一次隨訪，完成相應隨訪表即可。體檢內容：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷斷斷斷n6565歲以下歲以下，按照一般居民健康檢查要求檢查，具體內，按照一般居民健康檢查要求檢查，具體內容詳見容詳見 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體健康體檢表檢表。n6565歲以上（包括歲以上（包括6565歲）歲）按照老年人健康管理服務內容按照老年人健康管理服務內容開展。開展。當年健康體檢表記錄是否符合規(guī)范當年健康體檢表記錄是否符合規(guī)范出現(xiàn)以下一種情況均判斷為不合格：出現(xiàn)以下一種情況均判斷為不合格：未進行體檢；未進行體檢；未測量血壓與記錄血壓值；未測量血壓與記錄血壓值；未填寫現(xiàn)存主要健康問題；未填寫現(xiàn)存主要健康問題；未填寫健康評價或健康評價錯誤；未填寫健康評價或健康評價錯誤；未填寫危險因素控制或危險因素控制不正確。未填寫危險因素控制或危險因素控制不正確。要求：至少每要求：至少每3個月隨訪個月隨訪1次，建檔次，建檔1年者至少要完年者至少要完成成4次面對面的隨訪，而且每兩次間隔時間不少于次面對面的隨訪，而且每兩次間隔時間不少于2個月，最長間隔不超過個月，最長間隔不超過4個月，而且不包括轉診個月，而且不包括轉診后兩周隨訪，各次隨訪項目完整。后兩周隨訪，各次隨訪項目完整。不規(guī)范判斷標準：不規(guī)范判斷標準：沒按時間要求隨訪和隨訪次數(shù)不沒按時間要求隨訪和隨訪次數(shù)不夠均視為不規(guī)范。夠均視為不規(guī)范。隨訪次數(shù)與時間是否符合國家規(guī)范隨訪次數(shù)與時間是否符合國家規(guī)范隨訪記錄應包括以下項目：隨訪記錄應包括以下項目：隨訪日期隨訪日期 隨隨訪方式訪方式 癥狀癥狀 血壓血壓 生活方式指導生活方式指導 服藥依從性服藥依從性此次隨訪分類此次隨訪分類 用藥情況用藥情況 下下次隨訪日期次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名隨訪醫(yī)生簽名 不規(guī)范判斷標準不規(guī)范判斷標準：最近：最近1次面對面隨訪記錄，次面對面隨訪記錄，空項、漏項或錯項空項、漏項或錯項3項項或或血壓值未填為不合血壓值未填為不合格格。最近最近1次隨訪記錄是否完整次隨訪記錄是否完整分類干預要求：分類干預要求：分類干預要求：分類干預要求：對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓，即收縮壓，即收縮壓，即收縮壓140 mmHg140 mmHg和和和和（或）舒張壓（或）舒張壓（或）舒張壓（或）舒張壓90mmHg90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時結合其服藥依從性，必要時結合其服藥依從性，必要時結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，加不同類的降壓藥物，加不同類的降壓藥物，加不同類的降壓藥物，2 2周內隨訪；周內隨訪；周內隨訪；周內隨訪；對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制或藥物不良反應難以控制或藥物不良反應難以控制或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉建議其轉建議其轉建議其轉診到上級醫(yī)院診到上級醫(yī)院診到上級醫(yī)院診到上級醫(yī)院，2 2周內主動隨訪轉診情況周內主動隨訪轉診情況周內主動隨訪轉診情況周內主動隨訪轉診情況判斷不規(guī)范標準：判斷不規(guī)范標準：在今年的隨訪記錄中發(fā)現(xiàn)在今年的隨訪記錄中發(fā)現(xiàn)連續(xù)兩次血壓控連續(xù)兩次血壓控制不滿意者制不滿意者沒有按國家規(guī)范要求沒有按國家規(guī)范要求建議轉診建議轉診，均判斷為不規(guī)范。，均判斷為不規(guī)范。是否對血壓控制不滿意患者開展健康干預是否對血壓控制不滿意患者開展健康干預血壓控制是否達標核查血壓控制是否達標核查記錄最后一次隨訪血壓值，判斷血壓控記錄最后一次隨訪血壓值，判斷血壓控制是否達標；制是否達標；血壓控制達標是指收縮壓血壓控制達標是指收縮壓140且舒張壓且舒張壓90mmHg。不達標是指收縮壓不達標是指收縮壓140或舒張壓或舒張壓90mmHg?？己酥笜艘笈c評分標準考核指標要求與評分標準1、高血壓患者規(guī)范管理率、高血壓患者規(guī)范管理率指標要求指標要求60%；抽查評分標準：抽查評分標準：規(guī)范管理率規(guī)范管理率 60%得滿分；得滿分；低于低于60%，按比例得分，得分，按比例得分，得分=抽查的規(guī)范管理率抽查的規(guī)范管理率/60%*滿分值滿分值（不真實檔案數(shù)（不真實檔案數(shù)*1分）。分）。2、2012年我省血壓達標率年我省血壓達標率指標要求指標要求 20%；抽查評分標準：抽查評分標準：血壓達標率血壓達標率 20%得滿分；得滿分；低于低于20%，按比例得分，得分，按比例得分，得分=抽查的血壓達標率抽查的血壓達標率/20%*滿分值。滿分值。（二）（二）2型型糖尿病患者健康管理糖尿病患者健康管理考考核指標與方法核指標與方法1 1、考核指標、考核指標2 2型糖尿病患者規(guī)范型糖尿病患者規(guī)范管理率管理率 管理人群血糖控制管理人群血糖控制（達標）率（達標）率 指標說明2、考核方法考核單位：督查的每個縣（區(qū)）考核單位：督查的每個縣（區(qū)）隨機抽查1個城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心、1-2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；從所從所抽取基層醫(yī)療單位中抽查糖尿病患者健康管理檔抽取基層醫(yī)療單位中抽查糖尿病患者健康管理檔案。案。考核工具：采用考核工具：采用2 2型糖尿病患者健康管理核查型糖尿病患者健康管理核查表表對所抽查的檔案進行是否失訪、真實性、規(guī)對所抽查的檔案進行是否失訪、真實性、規(guī)范性與血糖控制達標進行核查。范性與血糖控制達標進行核查。3 3、核查程序、核查程序是否失訪：隨機抽查是否失訪：隨機抽查1010以上管理檔案，進行是否失訪核查，以上管理檔案，進行是否失訪核查，最后每個縣（區(qū)最后每個縣（區(qū))找出不少于找出不少于1010份不失訪檔案轉入真實性核份不失訪檔案轉入真實性核查；查；真實性核查：對不失訪的檔案進行真實性的核查，記錄真真實性核查：對不失訪的檔案進行真實性的核查，記錄真實數(shù)、不真實數(shù)。最后每個縣（區(qū)實數(shù)、不真實數(shù)。最后每個縣（區(qū))找出不少找出不少1010份以上真份以上真實檔案轉入規(guī)范性核查與血糖控制達標核查；實檔案轉入規(guī)范性核查與血糖控制達標核查；規(guī)范性核查：對通過真實性核查的有效檔案，核查健康管規(guī)范性核查：對通過真實性核查的有效檔案，核查健康管理工作和檔案填寫是否符合理工作和檔案填寫是否符合國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20112011年版）年版）的要求；的要求；血糖控制達標核查：對通過真實性核查的有效檔案，核查血糖控制達標核查：對通過真實性核查的有效檔案，核查最后一次隨訪血糖記錄，判斷血糖控制是否達標；最后一次隨訪血糖記錄，判斷血糖控制是否達標；記錄核查結果，填寫記錄核查結果，填寫現(xiàn)場抽查考核記錄表現(xiàn)場抽查考核記錄表；按照考核評分標準進行評分。按照考核評分標準進行評分。是否失訪核查是否失訪核查失訪判斷，有以下之失訪判斷，有以下之一判斷為該檔案失訪：一判斷為該檔案失訪：真實性核查可多選。根據(jù)檔案記錄核實，其中有1項與記錄不符，即為不真實。最后一次隨訪的最后一次隨訪的4項服務指的是：項服務指的是：詢問癥狀情況詢問癥狀情況 測量空腹血糖情況測量空腹血糖情況 了解用藥情況了解用藥情況 進行生活方式和健康指導進行生活方式和健康指導 規(guī)范性核查規(guī)范性核查要求：糖尿病患者健康管理檔案的內容有：要求：糖尿病患者健康管理檔案的內容有：健康檔案封面健康檔案封面?zhèn)€人基本情況表：包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等個人基本情況表：包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息?；窘】敌畔?。健康體檢表：包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用健康體檢表：包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。藥情況、健康評價等。2型糖尿病患者隨訪服務記錄表型糖尿病患者隨訪服務記錄表。其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。記錄等。不規(guī)范判斷標準：不規(guī)范判斷標準：目前管理檔案的內容至少包括目前管理檔案的內容至少包括1414項，才算完整，缺項，才算完整，缺其中一項均判斷為不規(guī)范，未使用其中一項均判斷為不規(guī)范，未使用20112011年國家規(guī)范的體查表與隨訪表年國家規(guī)范的體查表與隨訪表亦判斷為不規(guī)范。亦判斷為不規(guī)范。健康管理檔案相應表單及內容是否符合規(guī)范：健康管理檔案相應表單及內容是否符合規(guī)范：要求：要求：2 2型糖尿病患者每年至少應進行型糖尿病患者每年至少應進行1 1次較全面次較全面的健康檢查，的健康檢查，可與隨訪相結合，即本次體檢可當作一次隨訪，完成相應隨可與隨訪相結合，即本次體檢可當作一次隨訪，完成相應隨訪表即可訪表即可。體檢內容：體檢內容：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷65歲以下，按照一般居民健康檢查要求檢查，另體格檢查部分必須檢查足背動脈搏動，輔助檢查要求檢查空腹血糖，具體內容詳見 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。65歲以上（包括65歲）按照老年人健康管理服務內容開展。當年健康體檢表記錄是否符合規(guī)范當年健康體檢表記錄是否符合規(guī)范體檢表出現(xiàn)以下一種情況均判斷為不合格：體檢表出現(xiàn)以下一種情況均判斷為不合格：未進行體檢；未進行體檢；未檢測空腹血糖與記錄檢測值；未檢測空腹血糖與記錄檢測值；未填寫現(xiàn)存主要健康問題；未填寫現(xiàn)存主要健康問題；未填寫健康評價或健康評價錯誤未填寫健康評價或健康評價錯誤未填寫危險因素控制或危險因素控制不正確。未填寫危險因素控制或危險因素控制不正確。要求：要求：至少每至少每3個月隨訪個月隨訪1次，建檔次，建檔1年者年者至少要完成至少要完成4次面對面的隨訪，而且每兩次次面對面的隨訪，而且每兩次間隔時間不少于間隔時間不少于2個月，最長間隔不超過個月，最長間隔不超過4個月，不包括轉診后兩周隨訪，各次隨訪個月，不包括轉診后兩周隨訪，各次隨訪項目填寫完整。項目填寫完整。不規(guī)范判斷標準：不規(guī)范判斷標準：沒按時間要求隨訪和隨沒按時間要求隨訪和隨訪次數(shù)不夠均視為不規(guī)范。訪次數(shù)不夠均視為不規(guī)范。隨訪次數(shù)與時間是否符合國家規(guī)范隨訪次數(shù)與時間是否符合國家規(guī)范隨訪記錄應包括以下項目：隨訪記錄應包括以下項目：隨訪日期隨訪日期 隨隨訪方式訪方式 癥狀癥狀 空腹血糖空腹血糖 生活方式指生活方式指導導 服藥依從性服藥依從性此次隨訪分類此次隨訪分類 用藥情況用藥情況 下次隨訪日期下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名隨訪醫(yī)生簽名 不規(guī)范判斷標準不規(guī)范判斷標準：最近：最近1次面對面隨訪記錄，次面對面隨訪記錄，空項、漏項或錯項空項、漏項或錯項3項項或空腹或空腹血糖值未填為血糖值未填為不合格不合格。最近最近1次隨訪記錄是否完整次隨訪記錄是否完整分類干預要求：分類干預要求：分類干預要求：分類干預要求：1、對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值、對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，糖藥物，2周時隨訪。周時隨訪。2、對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應、對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況周內主動隨訪轉診情況。判斷不規(guī)范標準：判斷不規(guī)范標準：在今年的隨訪記錄中發(fā)現(xiàn)在今年的隨訪記錄中發(fā)現(xiàn)連續(xù)兩次血糖控連續(xù)兩次血糖控制不滿意者制不滿意者沒有按國家規(guī)范要求沒有按國家規(guī)范要求建議轉診建議轉診，均判斷為不規(guī)范。，均判斷為不規(guī)范。是否對血壓控制不滿意患者開展健康干預是否對血壓控制不滿意患者開展健康干預血糖控制是否達標核查血糖控制是否達標核查記錄最后一次隨訪表空腹血糖值，判斷血糖記錄最后一次隨訪表空腹血糖值，判斷血糖控制是否達標；控制是否達標；血糖控制達標是指空腹血糖值血糖控制達標是指空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L。不達標是指不達標是指空腹血糖值空腹血糖值 7.0mmol/L7.0mmol/L 。糖尿病患者管理考核指標要求與評分標準糖尿病患者管理考核指標要求與評分標準2型糖尿病患者規(guī)范管理率型糖尿病患者規(guī)范管理率指標要求指標要求60%；抽查評分標準：抽查評分標準：規(guī)范管理率規(guī)范管理率 60%得滿分；得滿分；低于低于60%，按比例得分，得分，按比例得分，得分=抽查的規(guī)范管理率抽查的規(guī)范管理率/60%*滿分值滿分值（不真實檔案數(shù)（不真實檔案數(shù)*1分）。分）。2、血糖控制（達標）率、血糖控制（達標）率指標要求：指標要求：2012年我省血糖達標率要求年我省血糖達標率要求 15%；抽查評分標準：抽查評分標準：控制（達標）率控制（達標）率 15%得滿分；得滿分；低于低于15%，按比例得分，得分，按比例得分，得分=抽查的血糖達標率抽查的血糖達標率/15%*滿分值。滿分值。

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