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健康服務(wù)

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月29日 02:11

慢性病患者健康管理服務(wù)

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）篩查

1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量）。

2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。

3. 如有以下六項指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：

（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；

（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：

超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2

腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖

（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；

（4）長期膳食高鹽；

（5）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；

（6）年齡≥55歲。

（二）隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

（5）了解患者服藥情況。

（三）分類干預(yù)

（1）對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg 以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以在140/90 mmHg基礎(chǔ)上再適當降低）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時間。

（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

（四）健康體檢

對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

三、服務(wù)流程

（一）高血壓篩查流程圖

（二）高血壓患者隨訪流程圖

四、服務(wù)要求

（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。

（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。

（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。

（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

五、工作指標

（一）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。

（二）管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。

注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標，血壓控制是指收縮壓＜140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時達標。

六、附件

高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

附件

高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

姓名：編號□□□-□□□□□

隨訪日期

年月日

隨訪方式

1門診 2家庭 3電話 □

癥

狀

1無癥狀

2頭痛頭暈

3惡心嘔吐

4眼花耳鳴

5呼吸困難

6心悸胸悶

7鼻衄出血不止

8四肢發(fā)麻

9下肢水腫

□/□/□/□/□/□/□/□

其他：

體

征

血壓（mmHg）

體重（kg)

／

體質(zhì)指數(shù)（BMI)（kg/m2）

／

心率

（次/分鐘）

其他

生

活

方

式

指

導(dǎo)

日吸煙量（支）

／

日飲酒量（兩）

／

運動

次/周分鐘/次

攝鹽情況

（咸淡）

輕/中/重／輕/中/重

心理調(diào)整

1良好 2一般 3差

□

1良好 2一般 3差

□

1良好 2一般 3差□

遵醫(yī)行為

1良好 2一般 3差

□

1良好 2一般 3差

□

1良好 2一般 3差□

輔助檢查*

服藥依從性

1規(guī)律2間斷3不服藥□

藥物不良反應(yīng)

1無 2有 □

1無 2有□

此次隨訪分類

1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 □

用

藥

情

況

藥物名稱1

用法用量

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

藥物名稱2

用法用量

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

藥物名稱3

用法用量

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

其他藥物

用法用量

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

轉(zhuǎn)

診

原因

機構(gòu)及科別

下次隨訪日期

隨訪醫(yī)生簽名

填表說明：

1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。

2．體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?/p>

3．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標。

日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。

日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。

運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達到的目標。

攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。

心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。

遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。

4．輔助檢查：記錄患者上次隨訪到這次隨訪之間在各醫(yī)療機構(gòu)進行的輔助檢查結(jié)果。

5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。

6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。

7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”是指血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。

8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為其開具的處方藥。

9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。

10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。

11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）篩查

對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。

（二）隨訪評估

對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。

（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

（5）了解患者服藥情況。

（三）分類干預(yù)

（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。

（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

（四）健康體檢

對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

三、服務(wù)流程

四、服務(wù)要求

（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。

（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展2型糖尿病患者健康管理服務(wù)。

（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。

（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

五、工作指標

（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。

（二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。

注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達標，空腹血糖達標是指空腹血糖＜7mmol/L。

六、附件

2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

附件

2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

姓名：編號□□□-□□□□□

隨訪日期

隨訪方式

1門診2家庭3電話 □

癥狀

1無癥狀

2多飲

3多食

4多尿

5視力模糊

6感染

7手腳麻木

8下肢浮腫

9 體重明顯下降

□/□/□/□/□/□/□/□

其他

體

征

血壓（mmHg）

體重（kg）

體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）

足背動脈搏動

1 觸及正常 □

2減弱（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）

3 消失（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）

1 觸及正常 □

2減弱（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）

3 消失（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）

1 觸及正常 □

2減弱（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）

3 消失（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）

1 觸及正常 □

2減弱（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）

3 消失（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）

其他

生

活

方

式

指

導(dǎo)

日吸煙量

/?? 支

日飲酒量

/??兩

運動

次/周分鐘/次

主食（克/天）

心理調(diào)整

1良好 2一般 3差 □

1良好2一般 3差 □

1良好 2一般 3差 □

遵醫(yī)行為

1良好 2一般 3差 □

1良好2一般 3差 □

1良好 2一般 3差 □

輔

助

檢

查

空腹血糖值

mmol/L

其他檢查*

糖化血紅蛋白％

檢查日期：月日

糖化血紅蛋白％

檢查日期：月日

糖化血紅蛋白％

檢查日期：月日

糖化血紅蛋白％

檢查日期：月日

服藥依從性

1規(guī)律2間斷3不服藥□

藥物不良反應(yīng)

1無 2有 □

低血糖反應(yīng)

1無 2 偶爾 3頻繁 □

1無2 偶爾3頻繁 □

1無 2 偶爾3頻繁 □

1無 2 偶爾 3頻繁 □

此次隨訪分類

1控制滿意2控制不滿意

3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □

1控制滿意2控制不滿意

3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □

1控制滿意2控制不滿意

3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □

1控制滿意2控制不滿意

3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □

用

藥

情

況

藥物名稱1

用法用量

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

藥物名稱2

用法用量

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

藥物名稱3

用法用量

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

胰島素

種類：

用法和用量：

種類：

用法和用量：

種類：

用法和用量：

種類：

用法和用量：

轉(zhuǎn)

診

原因

機構(gòu)及科別

下次隨訪日期

隨訪醫(yī)生簽名

填表說明：

1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。

2．體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?/p>

3．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標。

日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。

運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達到的目標。

主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。

心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。

遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。

4．輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果、。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行過糖化血紅蛋白（控制目標為7%，隨著年齡的增長標準可適當放寬）或其他輔助檢查，應(yīng)如實記錄。

6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。

7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反映情況。

8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由責任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”是指血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。

9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為其開具的處方藥。

10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。

11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。

12．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。

慢性病患者健康管理服務(wù).docx

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