減肥手術(shù)的麻醉

病例 形式：回顧病例分析

患者，男，44歲，身高180cm，體重170kg（體重指數(shù)［BMI ],52kg/m2)，高血壓史，阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)和非胰島素依賴型糖尿病病史擬行腹腔鏡下胃旁路手術(shù)。服用的藥物有美托洛爾，吡格列酮和氫氯噻嗪?；颊呒依镉幸慌_持續(xù)氣道正壓呼吸機(jī)但很少用。術(shù)前評估血糖顯著升高200mg/dl，心電圖提示左室肥厚和右心勞損，超聲心動圖提示中度的三尖瓣關(guān)閉不全，右室肥厚和肺動脈收縮峰壓升高45mmHg。左室功能正常。體格檢查顯示病態(tài)肥胖，肺呼吸音清晰，心音正常，氣道Mallampati分級III級，頸部粗且伸展受限。顯然建立靜脈通路困難。呼吸室內(nèi)空氣動脈氧飽和度基礎(chǔ)值為94%。

該患者擇期行腹腔鏡下胃旁路手術(shù)。以22G留置針困難建立靜脈通道，靜脈給予20mg法莫替丁，20mg甲氧氯普胺和30ml枸櫞酸鈉。橈動脈置管前給予2mg咪達(dá)唑侖。在手術(shù)室里標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測下，患者口咽部進(jìn)行局部麻醉。經(jīng)氣管注射4％的利多卡因，因為要進(jìn)行清醒纖維支氣管鏡插管。在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入肺動脈導(dǎo)管。麻醉誘導(dǎo)后開始間歇正壓通氣，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率14次/分，吸入氧濃度60%，呼氣末正壓7cmH2O。觀察到的氣道峰壓36cmH2O。麻醉藥有肌松藥維庫溴銨，雷米芬太尼0.5ug/(kg·min)和吸入1%~1.5%的七氟烷。手術(shù)在3個小時內(nèi)結(jié)束，失血250ml，用4.2L乳酸林格液進(jìn)行液體替換治療。輸注胰島素保持血糖正常。手術(shù)結(jié)束時，給予60mg酮咯酸和4mg昂丹司瓊。該患者成功拔管，轉(zhuǎn)送到外科ICU，使用非再生式氧氣面罩吸氧。此患者在外科ICU觀察24小時行心肺監(jiān)護(hù)、血糖控制，便于使用持續(xù)氣道正壓通氣。5天后患者出院回家，但2周后因可疑性肺栓塞再次入院。靜脈注射肝素，第二次出院前改為皮下注射低分子肝素。

病例討論

較之其他減輕體重的方法，減肥手術(shù)顯得更有效，多個研究表明其持續(xù)降低體重、肥胖相關(guān)疾病的發(fā)病率和總的死亡率。伴隨著減肥手術(shù)帶來的體重下降，高脂血癥、高血壓、2型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)生率顯著降低。肥胖的分類見表24.1。

表24.1肥胖分類

分類

體重指數(shù)

超重

25kg/m2

肥胖

30kg/m2

病態(tài)肥胖

40kg/m2

超級肥胖

50kg/m2

減肥手術(shù)包括幾類手術(shù)方法，一般分為限制型手術(shù)（胃囊?guī)g(shù)，垂直束帶胃成形術(shù)，吸收不良手術(shù)[膽胰繞道手術(shù)]），或混合型手術(shù)（胃旁路手術(shù)）（圖24.1）。限制型手術(shù)通過限制胃容納食物的能力導(dǎo)致體重下降，而吸收不良手術(shù)包括旁路或胃切除和大段的小腸旁路減少營養(yǎng)吸收的面積。胃旁路手術(shù)是一種混合型的手術(shù)，其將胃分成近端小囊和遠(yuǎn)端大的獨(dú)立的非功能性殘留。然后上端小囊通過胃空腸吻合連接到空腸。分離的近端空腸在胃空腸吻合下方75~150cm連接到空腸，形成一個Roux - en - Y支。吸收不良型手術(shù)有效但會導(dǎo)致術(shù)后很嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥，而單純的限制型手術(shù)減輕體重持續(xù)的時間要短于胃旁路手術(shù)。腹腔鏡下胃旁路手術(shù)看來是所有減肥手術(shù)中最有效的。

氣道管理

病態(tài)肥胖和其常見的并發(fā)癥OSA使面罩通氣變得困難。用毯子墊高肥胖患者的頭和肩膀（斜坡體位）有助于改善喉部的暴露。盡管一些證據(jù)表明病態(tài)肥胖患者插管更困難，但一個關(guān)于100例病態(tài)肥胖患者的研究發(fā)現(xiàn)肥胖或者體重指數(shù)都不能預(yù)測困難插管，而粗頸圍和高M(jìn)allampati積分具有預(yù)見性。較之非肥胖的個體，肥胖患者全麻誘導(dǎo)和呼吸暫停后氧飽和度下降更快。因此充分的預(yù)給氧是必須的。而且，如果懷疑氣管插管潛在困難，即應(yīng)慎重考慮清醒插管技術(shù)。

就像氣管插管的方法應(yīng)慎重一樣，拔管的時機(jī)和決定也要得當(dāng)。許多醫(yī)師在超級肥胖或者開腹而非腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后選擇機(jī)械通氣。

麻醉管理

病態(tài)肥胖患者藥物代謝動力學(xué)有所不同。丙泊酚的用量由總體重決定，而不是理想或去脂體重。由于硫噴妥鈉和苯二氮草類的親脂性，較之非肥胖患者，肥胖患者應(yīng)給予更大的劑量。阿片類藥物代謝動力學(xué)更復(fù)雜，有限的資料表明雷米芬太尼和芬太尼的劑量應(yīng)根據(jù)理想體重決定，而舒芬太尼的劑量可以用總體重準(zhǔn)確計算。神經(jīng)肌肉組織藥的用量因為非去極化藥物有親水性而更好預(yù)測。為了避免神經(jīng)肌肉阻滯超時，維庫溴銨和羅庫溴銨的劑量應(yīng)根據(jù)理想體重計算。盡管所有的吸入麻醉藥都可安全地用于病態(tài)肥胖的患者，與異氟烷相比，地氟烷和七氟烷蘇醒更快。右美托咪定，選擇性α2腎上腺受體激動劑，可以減少手術(shù)期間阿片藥物的用量，同時也改善手術(shù)期間的血流動力學(xué)。盡管硬膜外鎮(zhèn)痛在病態(tài)肥胖患者身上實施技術(shù)上更難，但可以改善術(shù)后鎮(zhèn)痛，也可以減少切開部位浸潤麻醉藥的用量。

總之，在行減肥手術(shù)病態(tài)肥胖患者，沒有哪一種麻醉技術(shù)比其他的更有優(yōu)勢，但當(dāng)合并OSA時普遍認(rèn)為應(yīng)采用短效藥物，這樣恢復(fù)更迅速，術(shù)后呼吸抑制更少，呼吸功能更快恢復(fù)至基線水平。

術(shù)中監(jiān)測

很少證據(jù)表明病態(tài)肥胖患者行減肥手術(shù)時較之非肥胖患者需要更多的心血管監(jiān)護(hù)。是否需要使用更多的有創(chuàng)監(jiān)測應(yīng)根據(jù)并存疾病的情況而定。肺高壓的患者，例如OSA或超級肥胖可能需要使用肺動脈導(dǎo)管。難于建立外周靜脈通路和為了方便采血通常在超聲引導(dǎo)下置入中心靜脈導(dǎo)管。最后，如果血壓袖帶技術(shù)上有什么困難，可能需要置入動脈導(dǎo)管。

患者預(yù)后

與減肥手術(shù)相關(guān)的總的死亡率和發(fā)病率分別少于1%和15%，盡管開腹手術(shù)要高于腹腔鏡手術(shù)，有多種并發(fā)癥的患者也會升高。多因素分析和用于預(yù)測死亡率的風(fēng)險模型證實了一系列危險因素。這些包括男性、年齡＞45歲、體重指數(shù)＞50kg/m2和并存OSA/肺動脈高壓。（表24.2）術(shù)后的死亡率主要繼發(fā)于肺栓塞/深靜脈血栓，腹腔內(nèi)漏/敗血癥和心肌梗死。其他的非致命性并發(fā)癥包括傷口感染、肺炎、腹疝、營養(yǎng)不良以及特定手術(shù)的外科事件（例如小囊擴(kuò)大，束帶滑脫）。

表24.2術(shù)后并發(fā)癥的危險因素

●年齡＞45

●男性

●超級肥胖（體重指數(shù)＞50kg/m2）

●肺動脈高壓

●阻塞性睡眠呼吸暫停

結(jié)論

對病態(tài)肥胖的患者來說，減肥手術(shù)是減輕體重的有效方法，它可以降低并發(fā)癥的發(fā)生和遠(yuǎn)期死亡率。

關(guān)鍵信息

1．病態(tài)肥胖患者并發(fā)癥發(fā)生率高，包括糖尿病、高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停、胃食管反流病和肺高壓/右心功能障礙。

2．重要的麻醉考慮包括選擇使用特殊的監(jiān)護(hù)（通常有動脈和中心靜脈導(dǎo)管），保守的氣道管理，胰島素治療維持正常的血糖和選擇短效麻醉藥。

3．手術(shù)期間的通氣管理應(yīng)該使用高濃度的吸入氧和5~10cmH2O的呼氣末正壓。有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者術(shù)后護(hù)理應(yīng)加強(qiáng)心肺監(jiān)護(hù)，OSA患者應(yīng)使用持續(xù)氣道正壓通氣。

4．圍手術(shù)期的處理和術(shù)后的發(fā)病率和死亡率和一系列危險因素以及術(shù)前的體重指數(shù)有關(guān)，超級肥胖（體重指數(shù)＞60kg/ m2）患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率最高。

問題

1.下列疾病的發(fā)生率哪一種減肥手術(shù)后降低得最少？

 A. 高血壓

 B．冠心病

 C．糖尿病

 D．高脂血癥

 E．睡眠呼吸暫停

答案：B

2.下列哪一種藥物應(yīng)該按總體重給藥？ 

 A．芬太尼

 B．羅庫溴銨

 C．丙泊酚

 D．雷米芬太尼

 E．維庫溴銨

答案：C

3.下列哪種患者特征增加減肥手術(shù)后發(fā)病率和死亡率？

 A．女性

 B．體重指數(shù)＞40kg/ m2

 C．年齡＞40歲

 D.  OSA

 E．糖尿病

答案：D

文章｜關(guān)勇

排版｜肉肉

本文由“健康號”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場。“健康號”系信息發(fā)布平臺，僅提供信息存儲服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問題，請聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識

“2024年麻醉護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班”在貴陽市第四人民醫(yī)院順利舉行
國家藥監(jiān)局：持續(xù)強(qiáng)化麻醉藥品和精神藥品監(jiān)管
手麻手痛是怎么回事
黑芝麻 吃黑芝麻的六大好處
減肥手術(shù)前 GERD 篩查：GERD
老人手腳麻木怎么辦 中醫(yī)六種方法來治療
醉酒睡覺最好側(cè)臥 醉酒難受怎么辦
吃芝麻的好處及芝麻怎么吃
男子帶傷切豬肉感染豬鏈球菌長滿瘀斑：全身密密麻麻的瘀點(diǎn)瘀斑
常吃麻辣燙的五大危害

網(wǎng)址: 【麻醉熱點(diǎn)】減肥手術(shù)的麻醉 http://www.u1s5d6.cn/newsview17354.html