作者：蔡卓

健康管理與健康保險的結(jié)合，近年被廣泛關(guān)注和鼓勵，  《健康保險管理辦法》2019年修訂，還把  健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，由原來總保費的  10%  提升到不得超過  20%  。

怎么理解健康管理，健康險為什么要和健康管理結(jié)合，怎么結(jié)合？還是要從健康險的價值本質(zhì)來思考。

第一部分 What & Why？

1    健康險是工具，需要融入醫(yī)療健康生態(tài)解決問題，才能發(fā)揮作用才有價值。

首先需要了解國內(nèi)生態(tài)發(fā)現(xiàn)生態(tài)的問題、趨勢，尋找切入點找到機遇。

國內(nèi)醫(yī)療體制改革緩慢，三級衛(wèi)生資源倒三角，全科醫(yī)療薄弱，藥械行業(yè)重營銷輕研發(fā)，體制外醫(yī)療健康機構(gòu)發(fā)展難，整個社會衛(wèi)生資源的浪費與不足并存。“?；尽钡尼t(yī)保作為實際的單一支付方，盡管三醫(yī)聯(lián)動，很多問題實際尚無法解決。

2 上醫(yī)治未病，醫(yī)療不是產(chǎn)業(yè)的全部，從健康全生命周期來看，  廣義的健  康管理，包括了針對健康人群的各種健康管理服務(wù)，減少發(fā)??；以及針對患病人群的疾病管理服務(wù)，延緩疾病進程。  其實用醫(yī)療健康領(lǐng)域的專業(yè)名詞，就是“三級預(yù)防”。

一級預(yù)防，是指預(yù)防保健，是為避免健康人群發(fā)病，降低發(fā)病率，  比如控?zé)?、打疫苗。在強制疫苗之外，對高危人群普及疫苗知識并提高接種率，除了政府力量，也需要有更多的商業(yè)機制促進。

二級預(yù)防，主要指疾病的早發(fā)現(xiàn)早治療，以降低疾病病死率，減少衛(wèi)生資源消耗，比如癌癥篩查，如  45  歲以上吸煙人群即便健康，應(yīng)每年進行肺部  CT  檢查，這對健康人群的風(fēng)險管理是極具性價比的。  上周是今年的  全國腫瘤防治宣傳周，這次  宣傳周主題就是  “癌癥防治早早行動”。

三級預(yù)防，是指患病后的疾病管理，包括如康復(fù)護理等，是為延緩疾病進程，降低疾病病死率、復(fù)發(fā)率。

自然老化向右，醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)是向左。三者因?qū)€體的健康影響感受度存在差異，而依次剛需程度增強。  越往左越逆人性需求越弱，而最右側(cè)的院內(nèi)醫(yī)療最剛需，也是醫(yī)保“基本醫(yī)療”覆蓋的范圍選項。

盡管是利于降低整體衛(wèi)生資源消耗的健康管理，并未納入醫(yī)保，比如體檢、宮頸疫苗等服務(wù)曾在多次醫(yī)保提案反饋中，被明確不在醫(yī)保范圍。

個體需求付費意愿低，又難被單一支付方納入，國內(nèi)非院內(nèi)醫(yī)療的醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)，因   支付閉環(huán)難實現(xiàn)   而發(fā)展滯緩，而   大型醫(yī)療機構(gòu)越來越“內(nèi)卷”，資源越來越集中，   三級體系更多是靠公共衛(wèi)生體系支撐，健康醫(yī)療生態(tài)并不健康，看病難看病貴的社會問題多年難解。  

健康生態(tài)的改變，或者說健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，當(dāng)然需要很多社會改革的系統(tǒng)工程，但作為健康生態(tài)的改善工具，健康險應(yīng)從問題中尋找機遇實現(xiàn)價值。  

事實上，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、人口老齡化的進程、服務(wù)形態(tài)的演變，醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈很長，需求和供給都必然會繼續(xù)向上，這與國內(nèi)?；镜尼t(yī)保的矛盾，一定給商業(yè)健康險更多空間，關(guān)鍵需要商業(yè)健康險迎接使命，融入生態(tài)鏈接服務(wù)解決問題。  

比如   如果院內(nèi)醫(yī)療以公立醫(yī)院為主，商業(yè)健康險較難獲得機會，那   促進非醫(yī)保非院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的供需兩側(cè)改善，提升各方效率，是國內(nèi)商業(yè)健康險可能的舞臺。  

3 再從健康險作為患者代言人的視角而言，健康險是疾病和醫(yī)療行為的風(fēng)險管理，涉及多個環(huán)節(jié)，運用各種管理工具（可參考文章商業(yè)健康保險的三重境界)，提升用戶健康水平和醫(yī)療行為效率。

可以說，健康險是健康用戶未來使用各類醫(yī)療健康服務(wù)的早鳥券（健康時購買獲得最優(yōu)價格），也是患病用戶團購團享醫(yī)療健康服務(wù)的優(yōu)惠券（比個人更能獲得性價比適合的專業(yè)服務(wù)），都應(yīng)該是幫助保險用戶應(yīng)對、管理、解決醫(yī)療健康風(fēng)險的工具。

4 回到開始的問題，健康險為什么要結(jié)合健康管理？   廣義上的健康   管理是國內(nèi)健康生態(tài)中需要發(fā)展尚未發(fā)展的一部分，需要支付方的支持。健康險是工具，需要用武之地才有價值，大范疇的健康管理都應(yīng)是國內(nèi)健康險可以發(fā)揮的舞臺。  

健康管理不應(yīng)僅是健康險識別風(fēng)險的風(fēng)控工具，更不是提高保險產(chǎn)品賣點的營銷手段。而是   商業(yè)健康險發(fā)揮金融和管理的工具能力，促進有價值的健康服務(wù)更多使用，讓資金和服務(wù)流向更有效率、更有價值，賠的更有效率。  

健康險如何解決問題，如何與非主流醫(yī)療體系的健康管理結(jié)合？試著從幾個市場熱門話題做一探討。

第二部分 How？

5   互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與商業(yè)健康險結(jié)合？  

我國基層全科醫(yī)療薄弱，供給側(cè)質(zhì)和量都有限，衛(wèi)生資源呈倒三角現(xiàn)象，集中在大城市大醫(yī)院，老百姓看病也傾向于去大醫(yī)院，看病難看病貴現(xiàn)象長期以來未能根本解決。 

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)打破地域、時間的限制，放大醫(yī)生資源供給，并通過互聯(lián)網(wǎng)信息透明聯(lián)通的能力，突破信息不對稱，有機會在主流醫(yī)療體系之外一定程度上解決問題。  

經(jīng)過多年發(fā)展，已形成“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療“、“醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)”兩種不同的方向，但支付力量基本還未跟上，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為支付的產(chǎn)品鳳毛麟角，支付幾乎是靠免費或自費，而相對弱的需求下，用戶付費意愿尚有限。  

有機會成為服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的完善推手的支付方角色，還完全在等待醫(yī)保。   這也許也促使眾多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療創(chuàng)新生態(tài)都趨向相對標(biāo)準(zhǔn)化、可量化的藥品市場。  

但“買藥”還是“賣藥”，一字之差，是完全不同的立場。   藥品不同于其他商品，其使用和流通都有相應(yīng)的規(guī)范，患者的使用及用量都需符合適應(yīng)癥，有正規(guī)資質(zhì)的醫(yī)生指導(dǎo)。  

如果把互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢用于簡化醫(yī)療環(huán)節(jié)，單純做成藥品電商，即“賣藥”邏輯，將違背藥品市場的特殊性，這也許也是政策制定者仍難跨越互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療處方藥限制的原因之一？    

但如果在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康生態(tài)中，構(gòu)建健康險支付方視角，不是“賣藥”，而是做患者的代言人“買藥”，盈利模式不是靠藥品銷量利潤，而是發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢及健康險的利益制衡設(shè)計，提升各方效率和可及性，提升用戶的健康水平和服務(wù)滿意度，   通過保險盈利，將可能會給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與商業(yè)健康險都帶來更大的共贏發(fā)展。  

受疫情影響，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療得到難得的發(fā)展機遇，但普通用戶的付費意識和習(xí)慣，醫(yī)保支付的推開進程，都尚有不確定性。  

商業(yè)健康險更應(yīng)抓住機遇，積極擁抱這一市場，設(shè)計更靈活多樣的形態(tài)，與有價值的服務(wù)資源共成長。  

6  “帶病體保險”怎么做？

近年各種因素的影響下，商業(yè)健康險行業(yè)正逐步從只關(guān)注篩選健康人群，到在患者人群市場尋求機會，“帶病體保險”被看作是新的方向。  但究竟什么才是“帶病體保險”，應(yīng)該怎么做？

若沿用壽險思維，就會在帶病體面臨的不確定風(fēng)險概率中尋找機會，比如各種面向慢性病人群的并發(fā)癥保險。單純這樣的保險，顯然解決不了患者的實際問題，也仍然與醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)沒有鏈接，實際價值有限，也因此一直未成氣候。

若跳出壽險思維，從患者視角，院后院外的疾病管理是相對的剛需，且尚無支付方，也許才是帶病體保險應(yīng)該深入結(jié)合的對象。

結(jié)合的方式可以以服務(wù)為主線，  通過保險金融工具的利益機制設(shè)計（比如保障福利與服務(wù)使用頻率掛鉤）促進用戶側(cè)服務(wù)的使用，通過按服務(wù)使用后的效果與服務(wù)方結(jié)算，獲得收益。發(fā)揮支付方對醫(yī)療健康服務(wù)供需兩方的行為引導(dǎo)，這才是有價值的“帶病體保險”，而不是單純把服務(wù)當(dāng)作吸引用戶的賣點，成了成本項，需要限制服務(wù)的使用以降低成本。

此外，疾病管理的效果受個體狀況、疾病特性的影響，通常不會短期可衡量，也因此“帶病體保險”的產(chǎn)品基礎(chǔ)應(yīng)是相對長期的形態(tài)，才能實現(xiàn)從服務(wù)管理效果獲益的模式。

反過來說，   長期健康險的發(fā)展，才是商業(yè)健康險可能帶動醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)的基礎(chǔ)。  

“帶病體保險”很難獨立存在，應(yīng)是保險支付與長期疾病管理交融，保險方串聯(lián)醫(yī)療服務(wù)供需兩方引導(dǎo)兩方行為，這也正是健康險在生態(tài)中的核心價值。    

6 如何提升健康人群的健康險獲得感？

面向健康人群的健康管理服務(wù)，由于個體對服務(wù)的需求相對弱，在沒有第三方的鏈接推動下，僅靠個人自費主動購買和使用，是較難成功的。

而只注重篩選健康人群，面向健康人群提供未來患病的財務(wù)保障的健康險，帶給用戶的獲得感有限，同樣也較難真正做大。    

面臨類似困境的兩者，依然需要回到發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的視角，尋找出路。

我國癌癥發(fā)病率與世界他國比較并不算特別高，但我國的癌癥病死率不低，很大程度上就是因為癌癥篩查等二級預(yù)防普及不夠。很多癌癥有癥狀被發(fā)現(xiàn)時都已太晚，不但因此病死率高，而且醫(yī)療費用也高漲數(shù)倍，造成了社會衛(wèi)生資源低效。

常見癌癥不少已有國際公認成熟有效的篩查技術(shù)，早發(fā)現(xiàn)早治療，對衛(wèi)生資源醫(yī)療費用的節(jié)省效果明顯，也符合用戶的長期利益。而且服務(wù)本身沒有諸如慢病管理需要相對長期的涉及人性行為改變的難度，又有對用戶而言的實際使用體驗。

尋找這樣有價值的二級預(yù)防技術(shù)服務(wù)，通過保險方案的融合設(shè)計，引導(dǎo)用戶更主動篩查。比如健康險用戶不用另外花錢，可以接受指定癌癥篩查，并在使用后可直接獲得保險待遇的額外提升，將會是用戶、服務(wù)方、保險三方的共贏。

7 衍生問題：如果健康險促進篩查，不會影響重疾險賠付嗎，這對健康險是有利的嗎？

這其實是上月我在中國銀行保險報舉辦的健康險遠程培訓(xùn)班分享后，一位學(xué)員提出的問題。他應(yīng)該是來自保險行業(yè)，我聽到時是有些驚訝的，不過也能理解這么多年重疾在保險行業(yè)的影響，以及行業(yè)普遍存在的價值傾向。

重疾險以疾病確診為標(biāo)的，診斷技術(shù)的提升和普及必然會提高重疾確診保險事故的發(fā)生率。按這個邏輯，單一壽險思維下的產(chǎn)品，看起來是不歡迎新技術(shù)的，這其實是有些荒唐的。

重疾也是商業(yè)健康險的一類，應(yīng)是健康生態(tài)問題的解決者之一，它的側(cè)重點在收入損失補償，而不是醫(yī)療費用損失補償。

“重疾不重”的現(xiàn)象，需要的是對其產(chǎn)品理念和形態(tài)的升級，需要改變長期以來醫(yī)療險發(fā)展不充分下，重疾替代扭曲的發(fā)展。

只有以用戶利益為上，能夠促進產(chǎn)業(yè)進步效率提升的產(chǎn)品，才是有價值可持續(xù)的。

再次想起美國聯(lián)合健康集團的口號“we are working to help people live healthier lives and help make the health system work better for everyone.”

感謝你的關(guān)注，本文只是我的個人整理，有點啰嗦，也不一定對，供你參考討論吧。

我將繼續(xù)整理，大概會有這些，已完成的可以直接點開鏈接，供參考。

來源：“圓角星”公眾號

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