中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病預(yù)防與康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

通信作者：胡大一，北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管疾病研究所 100044

【提要】 研究證據(jù)表明，以運(yùn)動(dòng)為核心的心臟康復(fù)對(duì)慢性心力衰竭具有眾多益處，目前均被國(guó)內(nèi)外各大指南推薦，在國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中得到了積極推動(dòng)。鑒于近年來(lái)國(guó)內(nèi)外心力衰竭心臟康復(fù)在理念及方法方面均取得了最新研究進(jìn)展，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病預(yù)防與康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜易珜?xiě)本共識(shí)，以期進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)慢性心力衰竭心臟康復(fù)的發(fā)展?！娟P(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭；心臟康復(fù)；運(yùn)動(dòng)

Expert consensus on cardiac rehabilitation for chronic heart failure in ChinaProfessional Committee of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation of Chinese RehabilitationMedical AssociationCorresponding author: Hu Dayi, Institute of Cardiovascular Disease of Peking University People'sHospital, Beijing 100044, China,Email:dayi.hu@hotmail.com【Summary】 Evidence shows that exercise?based cardiac rehabilitation is benefit to chronicheart failure, which has been strongly recommended by several international guidelines. Thus,cardiac rehabilitation has been actively promoted in domestic clinical practice. In view of the recentresearch progresses in the theory and methods of cardiac rehabilitation for heart failure in theworld, the present updated revision is aimed to provide guidance for cardiac rehabilitation andpromote the development of cardiac rehabilitation in chronic heart failure in China. 【Key words】 Chronic heart failure; Cardiac rehabilitation; Exercise

1964年世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)心臟康復(fù)的定義：確保心臟病患者獲得最佳的體力、精神、社會(huì)功能的所有方法的總和，以便患者通過(guò)自己的努力在社會(huì)上盡可能恢復(fù)正常的功能，過(guò)主動(dòng)的生活。心臟康復(fù)內(nèi)容：醫(yī)學(xué)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心理咨詢(xún)、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、教育及危險(xiǎn)因素控制等方面的綜合醫(yī)療，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也稱(chēng)為運(yùn)動(dòng)康復(fù)，是心臟康復(fù)的基石，因此，稱(chēng)之為以運(yùn)動(dòng)為核心的心臟康復(fù)。

心力衰竭（心衰）是所有心血管疾病的嚴(yán)重和終末期表現(xiàn)，具有高發(fā)病率、高住院率、高病死率等特點(diǎn)，給家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)［1］。中國(guó)高血壓調(diào)查（CHS）研究結(jié)果顯示，≥35 歲的成年人心衰患病率1.3%，左心室收縮功能障礙患病率1.4%，中度或重度左心室舒張功能障礙患病率 2.7%［2］。大量研究表明，以運(yùn)動(dòng)為核心的心臟康復(fù)（cardiacrehabilitation，CR）顯著改善慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量，改善抑郁情緒，顯著降低再住院風(fēng)險(xiǎn)，改善臨床預(yù)后［3-7］；對(duì)左心室重構(gòu)及舒張功能也有改善作用［8-9］。近年在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、性別因素、居家康復(fù)方面均有新的研究證據(jù)，顯示高強(qiáng)度間歇（HIIT）有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）左心室重構(gòu)及運(yùn)動(dòng)耐力的影響不優(yōu)于中等持續(xù)強(qiáng)度（MCT）的有氧運(yùn)動(dòng)［10］。心衰運(yùn)動(dòng)隨機(jī)對(duì)照研究（HF-ACTION）表明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)心衰患者峰值攝氧量（peak VO2）影響在不同性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是女性患者全因死亡和住院的復(fù)合終點(diǎn)顯著性降低［11］。居家康復(fù)可改善慢性心衰患者運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量及降低再住院率［12-13］。

研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)治療可降低交感神經(jīng)活性，提高迷走神經(jīng)活性，改善自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟的調(diào)控，提高動(dòng)脈壓力感受器敏感性［14］，及諸多對(duì)慢性心衰患者心功能和左心室重構(gòu)的保護(hù)性作用［15］ 。

美 國(guó) 心 臟 病 學(xué) 學(xué) 會(huì)（American College ofCardialogy，ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American HeartAssociation，AHA）及歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（EuropeanSociety of Cardiology，ESC）均推薦采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)改善心衰患者的功能狀態(tài)［16-17］。2014 年美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)將HFrEF心臟康復(fù)治療費(fèi)用納入支付范疇。

鑒于近幾年國(guó)內(nèi)外有關(guān)心衰心臟康復(fù)取得的最新研究進(jìn)展，尤其是急性失代償心衰心臟康復(fù)的證據(jù)［18］，目前不少?lài)?guó)際指南/共識(shí)均對(duì)急性失代償心衰（包括慢性心衰急性發(fā)作）推薦早期活動(dòng)［19-20］。因此，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病預(yù)防與康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥凇堵苑€(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［21］基礎(chǔ)上進(jìn)行更新，撰寫(xiě)《慢性心力衰竭心臟康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》。

本共識(shí)更新點(diǎn)如下：

1. 鑒于篇幅有限，運(yùn)動(dòng)康復(fù)部分是重點(diǎn)內(nèi)容，其他心臟康復(fù)內(nèi)容可參照已經(jīng)發(fā)布的相關(guān)共識(shí)。

2. 理念更新：（1）增加了非穩(wěn)定性心衰早期康復(fù)的理念；（2）多種運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)合理化的選擇，符合當(dāng)今我國(guó)心衰心臟康復(fù)開(kāi)展的現(xiàn)狀。

3. 運(yùn)動(dòng)處方部分增加呼吸肌訓(xùn)練及特殊慢性心衰運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容。

4.增加了心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)的流程，體現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)閉環(huán)管理模式。

5.強(qiáng)調(diào)患者的自我管理能力，增加患者自我管理的內(nèi)容。

一、慢性心衰心臟康復(fù)的內(nèi)容及評(píng)估

慢性心衰的心臟康復(fù)包括系統(tǒng)評(píng)估、藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方和危險(xiǎn)因素控制（包括戒煙處方），以及為提高患者治療依從性和自我管理能力的患者教育［22-24］。

評(píng)估是心臟康復(fù)的前提，以助于了解患者的整體狀態(tài)、危險(xiǎn)分層以及影響療效和預(yù)后的各種因素，為患者制定優(yōu)化治療策略，實(shí)現(xiàn)心衰的全面、全程管理。

評(píng)估時(shí)間包括 5 個(gè)時(shí)間點(diǎn)，分別為：初始基線評(píng)估，每次運(yùn)動(dòng)治療前評(píng)估，針對(duì)新發(fā)或異常體征/癥狀的緊急評(píng)估，心臟康復(fù)治療周期中每 30 天再評(píng)估以及結(jié)局評(píng)估。

評(píng)估內(nèi)容包括如下幾方面：

1. 病史采集：通過(guò)問(wèn)診，了解并記錄患者的心血管疾病病史和其他臟器病史、規(guī)范使用心衰藥物情況、服藥依從性和藥物不良反應(yīng)、心衰癥狀等。

2.生命體征和生化檢測(cè)：通過(guò)測(cè)量患者的生命體征及血生化指標(biāo)，了解患者病情是否平穩(wěn)。心肌損傷標(biāo)記物及B型利鈉肽（BNP）或氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）升高有助于評(píng)估其嚴(yán)重程度及預(yù)后。

3.功能學(xué)檢查：通過(guò)心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及其他徒手評(píng)定方法等，主要了解心臟結(jié)構(gòu)和收縮舒張功能、心電活動(dòng)、心肺儲(chǔ)備功能、潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)、肌力和肌肉耐力、柔韌性、平衡性、協(xié)調(diào)性等。

為了實(shí)現(xiàn)安全有效的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是重要的評(píng)估手段。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)禁忌證和終止指征見(jiàn)《慢性心力衰竭心臟康復(fù)》［25］。

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)有多種，慢性心衰患者應(yīng)根據(jù)病史、心功能和運(yùn)動(dòng)能力選擇不同的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷方案，包括低水平、癥狀限制性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。選擇由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，包括 2 min 踏步、6 min 步行試驗(yàn)（6 minutes walking test，6MWT）、運(yùn)動(dòng)平板、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiac pulmonary exercise test，CPET）等。

1988 年 Janicki 等［ 26 ］ 提 出 用 CPET 中 的peak VO2和無(wú)氧閾（AT）值將慢性心衰心功能分為4 級(jí)（表 1），對(duì)心衰嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷提供更多信息，其中 A 級(jí)患者提示預(yù)后良好，D 級(jí)患者為心臟移植適應(yīng)證。

Myers 等［27］開(kāi)發(fā)了一種將主要 CPET 變量進(jìn)行評(píng)分的危險(xiǎn)分層法，用于預(yù)后的評(píng)估。其中，二氧化碳通氣當(dāng)量斜率（VE/VCO2 slope）≥34 ，記7分；心率儲(chǔ)備（HRR）≤16次/min，記 5分；氧攝取效率斜率（OUES）≤1.4，記 3 分 ；呼 氣 末 二 氧 化 碳 分 壓（PETCO2）<33 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），記 3分，peak VO2≤14 ml·min-1·kg-1，記 2 分。分?jǐn)?shù)范圍 0~20 分，評(píng)分≥10 分的患者的心血管事件預(yù)后與Weber心功能分級(jí)的 C級(jí)相當(dāng)，評(píng)分< 10分的患者的預(yù)后與Weber心功能分級(jí)的 A類(lèi)患者相當(dāng)。

對(duì) 于 無(wú) 條 件 完 成 CPET 者 可 使 用 6MWT， 6MWT與日?；顒?dòng)量相近，可客觀反映患者日?；顒?dòng)能力，方法簡(jiǎn)單、易行、重復(fù)性及安全性均較好［28］。多項(xiàng)研究證明，6 min 步行距離（6 minuteswalking distance，6MWD）能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)心衰患者的預(yù)后［29］。ACC/AHA指南推薦6MWD用于評(píng)估心血管疾病患者預(yù)后和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)如下，低危：6MWD >450 m，中危：6MWD 300~450 m，高 危：6MWD<300 m，極高危：6MWD <150 m。6WMD也可用于運(yùn)動(dòng)處方制定，公式如下：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（km/h）=6MWD×10/1000×（0.6~0.8）。

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中常用的Borg scale自感勞累分級(jí)表及呼吸困難分級(jí)表見(jiàn)附件1、附件2。

肌力和肌耐力徒手評(píng)估方法簡(jiǎn)單易行，建議采用。見(jiàn)表2。

呼吸肌力量評(píng)估：心衰患者吸氣肌功能減退與呼吸困難、活動(dòng)耐量差及不良功能狀態(tài)密切相關(guān)。吸氣肌評(píng)估包括主觀評(píng)估、經(jīng)壓力測(cè)試、超聲評(píng)估。

主觀評(píng)估：正常呼吸時(shí)吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)腹部凹陷。吸氣肌無(wú)力時(shí)出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)腹部凹陷，呼氣時(shí)腹部鼓起。

經(jīng)壓力測(cè)試：包括用儀器測(cè)定最大吸氣壓（吸氣肌力量）、最大呼氣壓（呼氣肌力量）及最大跨膈壓（Pdimax，吸氣肌力量）。最大吸氣壓正常值：男性為（118.4±37.2）cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），女性為（84.5±30.3）cmH2O。最大呼氣壓（MEP）正常值：男性 MEP>9.81 kPa（100 cmH2O），女性 MEP>7.85 kPa（80 cmH2O）。Pdimax 正常值：8.82~20.25kPa。

超聲評(píng)估：可以采用超聲測(cè)量膈肌活動(dòng)度及膈肌厚度評(píng)定膈肌功能

4. 社會(huì)心理狀態(tài)和生活質(zhì)量評(píng)估：可選用健康調(diào) 查 36 條 簡(jiǎn) 表（SF-36）、健 康 調(diào) 查 12 條 簡(jiǎn) 表（SF-12）、歐洲五維健康量表（EQ-5D）等普適量表以及明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量問(wèn)卷等特制量表，評(píng)估患者的日常生活能力和生活質(zhì)量；通過(guò)患者健康問(wèn)卷9項(xiàng)（PHQ-9）和廣泛焦慮問(wèn)卷（GAD-7）評(píng)估患者的精神心理狀態(tài)；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)定量表客觀評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量，對(duì)高度懷疑有睡眠呼吸暫停的患者采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀或便攜式睡眠呼吸暫停測(cè)定儀了解患者夜間缺氧程度、睡眠呼吸暫停時(shí)間及次數(shù)。

5. 了解并記錄患者日常運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、飲食習(xí)慣、液體出入量/體重管理、鹽的攝入和營(yíng)養(yǎng)狀況以及對(duì)疾病的看法和自我管理效能；檢查患者是否有限制運(yùn)動(dòng)的因素，如肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、貧血、電解質(zhì)紊亂以及血糖水平等限制運(yùn)動(dòng)能力的因素。

二、運(yùn)動(dòng)處方

運(yùn)動(dòng)康復(fù)是慢性心衰患者心臟康復(fù)的核心要素，也是難點(diǎn)。

（一）慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)適應(yīng)證與禁忌證

根據(jù)國(guó)際臨床共識(shí)/指南的建議，急性失代償心衰患者（包括慢性心衰急性發(fā)作）若生命體征平穩(wěn)則需早期活動(dòng)（Ⅰ期康復(fù)）［19-20］。

對(duì)于紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅰ~Ⅲ級(jí)生命體征平穩(wěn)的慢性心衰患者建議運(yùn)動(dòng)康復(fù)［16，30］。

禁忌證［19］：（1）急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期（2 d 內(nèi)）；（2）惡性心律失常；（3）急性心衰（血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）；（4）靜息血壓>200/110 mmHg；（5）高度房室傳導(dǎo)阻滯；（6）急性心肌炎、心包炎或心內(nèi)膜炎；（7）有癥狀的主動(dòng)脈瓣重度狹窄；（8）嚴(yán)重的肥厚型梗阻性心肌病；（9）急性全身性疾?。唬?0）心內(nèi)血栓；（11）近 3~5 d 靜息狀態(tài)進(jìn)行性呼吸困難加重或運(yùn)動(dòng)耐力減退；（12）低功率運(yùn)動(dòng)負(fù)荷出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血（<2 代謝當(dāng)量，或<50 W）；（13）糖尿病血糖未控制理想；（14）急性栓塞；（15）血栓性靜脈炎；（16）新發(fā)心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)。

相對(duì)禁忌證：（1）過(guò)去1～3 d內(nèi)體重增加>1.8 kg；（2）正接受間斷或持續(xù)的多巴酚丁胺治療；（3）運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓降低；（4）NYHA 心功能Ⅳ級(jí)；（5）休息或勞力時(shí)出現(xiàn)復(fù)雜性室性心律失常；（6）仰臥位時(shí)靜 息 心 率 ≥100 次/min；（7）合 并 有 運(yùn) 動(dòng) 受 限 的疾病。

（二）慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層

（表3）危險(xiǎn)分層結(jié)果有助于決策慢性心衰患者運(yùn)動(dòng)中監(jiān)管、心電及血壓監(jiān)護(hù)的要求。

（三）運(yùn)動(dòng)處方原則

遵循運(yùn)動(dòng)處方制定的總原則，包括 6 大要素：運(yùn)動(dòng)種類(lèi)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率、時(shí)間、運(yùn)動(dòng)進(jìn)度、注意事項(xiàng)。運(yùn)動(dòng)種類(lèi)以改善心肺功能的有氧運(yùn)動(dòng)為主，輔助抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)、平衡運(yùn)動(dòng)及呼吸肌訓(xùn)練，柔韌性運(yùn)動(dòng)可以作為熱身和整理運(yùn)動(dòng)。對(duì)大多數(shù)慢性心衰患者，在3~4周內(nèi)逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、頻率，目標(biāo)運(yùn)動(dòng)總量逐步達(dá)到3~7 MET-h/wk［24，31］。

（四）運(yùn)動(dòng)處方具體內(nèi)容

1. 有氧運(yùn)動(dòng)：

（1）有氧運(yùn)動(dòng)種類(lèi)：步行、跑臺(tái)、功率車(chē)等，也可以結(jié)合自身的條件，選擇太極拳、八段錦、舞蹈、體操等。

（2）有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：可參照運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)得的峰值心率、HRR（HRR=最大運(yùn)動(dòng)時(shí)心率-靜息時(shí)心率）、peak VO2、儲(chǔ)備攝氧量（VO2）（儲(chǔ)備 VO2=peak VO2-靜息VO2）、AT或自主疲勞指數(shù)（RPE）制定。

以心率為標(biāo)準(zhǔn)制定運(yùn)動(dòng)處方，需考慮 β 受體阻滯劑及其他影響心率的藥物影響，一般情況下不推薦峰值心率作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的參照標(biāo)準(zhǔn)。推薦心率儲(chǔ)備法，常用公式如下：運(yùn)動(dòng)靶心率=%HRR +靜息心率，百分?jǐn)?shù)的設(shè)定從 40% 開(kāi)始逐漸增加到80%［24］。

以 VO2為標(biāo)準(zhǔn)制定運(yùn)動(dòng)處方，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度參照常用儲(chǔ)備 VO2 百分?jǐn)?shù)（%VO2R）+靜息 VO2，百分?jǐn)?shù) 從 40%~50% 開(kāi) 始 ，逐 步 增 加 到 70%~80%；以peak VO2的百分?jǐn)?shù)為標(biāo)準(zhǔn)，從 40%~50% 開(kāi)始，逐步增加到70%~80%［19］。目前臨床上較少使用此方法制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

推薦以 AT 為標(biāo)準(zhǔn)制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，AT 值可直接 在 心 肺 運(yùn) 動(dòng) 試 驗(yàn) 結(jié) 果 中 獲 取 ，相 對(duì) 于 通 過(guò)VO2計(jì)算更直接，AT 相當(dāng)于 50%～60% peak VO2，研究顯示安全有效［32-33］。按照 Borg scale 自感勞累分級(jí)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，推薦 RPE 12~14（6~20 級(jí)表） 或 5~6（10 級(jí)表）（見(jiàn)附件 1）［31］。

（3）有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率：目標(biāo)水平分別為20~60 min/次和≥5 次/周［30］。對(duì)于最初運(yùn)動(dòng)耐量極差的患者，開(kāi)始可用間歇性運(yùn)動(dòng)代替持續(xù)性運(yùn)動(dòng)，例如將一次連續(xù)30 min的運(yùn)動(dòng)分解為3或4次的單獨(dú)運(yùn)動(dòng)。經(jīng)過(guò)幾周后，隨每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，休息時(shí)間相應(yīng)縮短，直至可完成連續(xù)的30 min運(yùn)動(dòng)。無(wú)論選擇哪種方法，在增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度之前，運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間和頻率都應(yīng)增至目標(biāo)水平。運(yùn)動(dòng)時(shí)間中須包括5～10 min的熱身和整理運(yùn)動(dòng)。

（4）運(yùn)動(dòng)進(jìn)度：通常經(jīng)過(guò) 6～8 周左右的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)耐力等有所改善?？煽紤]運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間逐漸加強(qiáng)。一般情況下，每 4 周復(fù)測(cè)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方，直至完成36 次運(yùn)動(dòng)治療，以后半年或 1 年復(fù)測(cè)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)調(diào)整。

（5）安全注意事項(xiàng)：①認(rèn)真評(píng)估，運(yùn)動(dòng)中注意熱身與整理階段，高度重視患者運(yùn)動(dòng)中不適主訴及癥狀、體征的變化，做好應(yīng)急預(yù)案。②學(xué)會(huì)識(shí)別高?；颊撸ｋU(xiǎn)分層為C、D級(jí)患者要求運(yùn)動(dòng)時(shí)佩戴心率監(jiān)測(cè)設(shè)備，必要時(shí)佩戴血氧飽和度監(jiān)測(cè)設(shè)備，以保證運(yùn)動(dòng)治療的有效和安全。③正確處理糖尿病患者運(yùn)動(dòng)與藥物相互作用的關(guān)系，運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)避開(kāi)降糖藥物血藥濃度達(dá)到高峰的時(shí)間，在運(yùn)動(dòng)前、中或后，可適當(dāng)增加飲食，避免出現(xiàn)低血糖。

2. 抗阻運(yùn)動(dòng)：抗阻運(yùn)動(dòng)是有氧運(yùn)動(dòng)的有效補(bǔ)充，Gary 等［34］報(bào)道，有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合可增加運(yùn)動(dòng)康復(fù)的效果。慢性心衰抗阻運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證：在慢性心衰患者急性發(fā)作期待生命體征平穩(wěn)后早期活動(dòng)建議低強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動(dòng)。非低強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)建議穩(wěn)定期慢性心衰經(jīng)歷3～4周有氧運(yùn)動(dòng)后方可進(jìn)行［35］。對(duì)符合行抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的慢性心衰患者，首先進(jìn)行肌力測(cè)試，并據(jù)此制定抗阻運(yùn)動(dòng)處方?？棺柽\(yùn)動(dòng)處方同有氧運(yùn)動(dòng)一樣包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間、方式、進(jìn)展、注意事項(xiàng)6個(gè)方面。 

（1）抗阻運(yùn)動(dòng)種類(lèi)：等張訓(xùn)練、等長(zhǎng)訓(xùn)練和等速訓(xùn)練?？棺柽\(yùn)動(dòng)方式多樣，可采用克服自身體質(zhì)量訓(xùn)練，或借助于使用各種設(shè)備，包括自由舉重/啞 鈴，踝部重量袋，彈力帶，滑輪或力量訓(xùn)練機(jī)。應(yīng)指導(dǎo)患者正確的方法（即通過(guò)全方位的移動(dòng)緩慢控制運(yùn)動(dòng)），不屏氣或無(wú) Valsalva 動(dòng)作，一次訓(xùn)練一個(gè)主要肌肉群：主要有推胸練習(xí)、肩上推舉、三頭肌伸展、肱二頭肌屈曲、下背部伸展訓(xùn)練、背闊肌下拉、腹部緊縮、股四頭肌伸展、腿（腿筋）屈曲、小腿提高。

（2）抗 阻 運(yùn) 動(dòng) 強(qiáng) 度 ：1 次 重 復(fù) 最 大 力 量（1-repetition maximum，1-RM）定義：?jiǎn)未芜\(yùn)動(dòng)完成所能耐受的最大重量，為抗阻運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的參照。由 于 1-RM 測(cè)量可能對(duì)心衰患者增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，目前并不常用。慢性心衰患者由于多數(shù)合并肌肉力量下降和肌肉減少癥，建議早期可以采用小啞鈴、彈力帶簡(jiǎn)單器具或抬腿等克服自身體質(zhì)量訓(xùn)練（心率增加<20 次/min，RPE <12）。病情穩(wěn)定后通常在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，逐漸增加抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度，上肢從 40% 1-RM 至 70% 1-RM，下肢從 50% 1-RM 至70% 1-RM，分別重復(fù)8~15次，RPE<15，并須確保每次訓(xùn)練的正確實(shí)施，以避免肌肉骨骼傷害的可能性［35］。通過(guò)使用>60% 1-RM重負(fù)荷的訓(xùn)練，可獲得更大的力量?jī)?yōu)勢(shì)，但對(duì)于增加肌肉的維度的效果沒(méi)有優(yōu)勢(shì)［36］。但太低的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度同樣存在弊端，研究表明，在沒(méi)有有效的血流限制的情況下，至少需要超過(guò)30％1-RM的強(qiáng)度才能起到對(duì)Ⅱ型肌纖維的活化作用［37］。因此，抗阻運(yùn)動(dòng)的處方強(qiáng)度，需要在準(zhǔn)確評(píng)估肌肉衰減是以肌肉力量為主還是肌肉維度為主，從而個(gè)體化的為患者制定抗阻運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度。

（3）抗阻運(yùn)動(dòng)的頻率：每周應(yīng)對(duì)每個(gè)肌群訓(xùn)練2～3次，同一肌群練習(xí)時(shí)間應(yīng)間隔至少48 h。 

（4）抗阻運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間：上肢肌群、核心肌群（包括胸部、肩部、上背部、下背部、腹部和臀部）和下肢肌群可在不同日期交替訓(xùn)練；每次訓(xùn)練 8～10 個(gè)肌群，目標(biāo)為每個(gè)肌群每次訓(xùn)練 1～3 組，從 1 組開(kāi)始循序漸進(jìn)，每組 10～15 次，組間休息 2～3min。

（5）抗阻訓(xùn)練的進(jìn)展：當(dāng)患者每個(gè)肌肉群能夠輕松完成 3 組訓(xùn)練并每組重復(fù) 10~15 次，重量可增加約 5%，重復(fù)次數(shù)從一組開(kāi)始，每組次數(shù)10~15 次，最終增加到 70% 1-RM，重復(fù) 10~15 次。老 年 心 衰 患 者 可 增 加 每 組 重 復(fù) 次 數(shù)（如 15～25 次/組），減少訓(xùn)練強(qiáng)度。 

（6）抗阻運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)：①注意調(diào)整呼吸模式，運(yùn)動(dòng)時(shí)避免Vasalva動(dòng)作。②抗阻運(yùn)動(dòng)前、后應(yīng)做充分的準(zhǔn)備活動(dòng)及整理活動(dòng)。③運(yùn)動(dòng)時(shí)保持正確姿勢(shì)，抗阻訓(xùn)練不應(yīng)引起明顯肌肉疼痛。④若患者出現(xiàn)癥狀，如頭暈，心悸或呼吸急促等，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)。⑤在抗阻運(yùn)動(dòng)期間，因心率和收縮壓上升，可致每搏輸出量的輕微變化和心輸出量的適度增加。因此對(duì)抗阻運(yùn)動(dòng)可能存在風(fēng)險(xiǎn)的慢性心衰患者，應(yīng)從低強(qiáng)度開(kāi)始，并監(jiān)測(cè)血壓和心率。 

3.柔韌性運(yùn)動(dòng)：

（1）柔韌性運(yùn)動(dòng)種類(lèi)：動(dòng)力拉伸和靜力拉伸。 

（2）柔韌性運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：柔韌性運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度包括牽拉某關(guān)鍵肌肉群和肌腱的次數(shù)和持續(xù)的時(shí)間。一般關(guān)鍵肌肉群牽拉3~5次，每次20~30 s。 

（3）柔韌性運(yùn)動(dòng)時(shí)間：牽拉肌肉群和肌腱每次持續(xù)20~30s。

（4）柔韌性運(yùn)動(dòng)頻率：2~3次/周。 

（5）運(yùn)動(dòng)進(jìn)度：循序漸進(jìn)增加肌肉群的牽拉次數(shù)。

（6）柔韌性運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)：①應(yīng)根據(jù)動(dòng)作的難度、幅度等，循序漸進(jìn)、量力而行。②防止拉傷。 

4.呼吸肌訓(xùn)練：慢性心衰患者由于心排量降低導(dǎo)致外周骨骼肌（包括呼吸?。┑牡凸嘧⒓把艿氖湛s，從而產(chǎn)生代謝和結(jié)構(gòu)的異常，導(dǎo)致呼吸肌的萎縮，進(jìn)一步加重呼吸困難。因此呼吸肌訓(xùn)練對(duì)慢性心衰患者尤為重要。

（1）縮唇呼吸訓(xùn)練：練習(xí)時(shí)嘴唇半閉（縮唇）時(shí)呼氣，類(lèi)似于吹口哨的嘴形，使氣體緩慢均勻地從兩唇間緩緩吹出，吸氣時(shí)閉嘴用鼻緩慢吸氣，稍屏氣后行縮唇呼氣，吸與呼時(shí)間比為 1∶2。這種方法可增加呼氣時(shí)支氣管內(nèi)的阻力，防止小氣道過(guò)早塌陷，有利于肺泡內(nèi)氣體排出。 

（2）腹式呼吸訓(xùn)練：患者舒適位站立或坐位，左手置于胸前，右手置于腹部，鼻子慢慢深吸氣，盡力將腹部鼓起，然后以口呼吸，盡量將腹內(nèi)收（此時(shí)口型為魚(yú)口狀），呼吸要深，盡量延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，10 min/次左右。

（3）人工對(duì)抗阻力呼吸訓(xùn)練：可借助呼吸訓(xùn)練器，患者含住氣球吸嘴，收攏嘴唇，使吸嘴將舌體下壓，保持口腔及呼吸道通暢，緩慢用力吸氣，自我調(diào)節(jié)吸氣流速，直至浮標(biāo)球全部吸起，要循序漸進(jìn)，以不疲勞為度，盡量將吸氣時(shí)間保持較長(zhǎng)，使浮標(biāo)球在相應(yīng)的高度停留時(shí)間長(zhǎng)，然后將吸嘴拔出，緩慢縮唇呼氣，放松休息 2 min 后下次鍛煉。以上方法強(qiáng)度要循序漸進(jìn)，注意防止過(guò)度換氣，出現(xiàn)頭暈、目眩、氣急。2～3 次/d，10 min/次左右。有 研 究 顯 示 ，采 取 35%～60% 最 大 吸 氣 壓 力（PImax）進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練，平均每日進(jìn)行 20～30min，每 周 5 次 ，持 續(xù) 8 周 ，可 以 提 高 peak VO2、 6MWD，降 低 二 氧 化 碳 通 氣 當(dāng) 量 斜 率（VE/VCO2slope），改善呼吸困難及增加 PImax［38］。對(duì)于慢性心衰患者建議長(zhǎng)期進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練。

（五）慢性心衰患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)流程

目前傾向于心衰的早期活動(dòng)，對(duì)于慢性心衰急性發(fā)作期，在生命體征平穩(wěn)情況下，除糾正誘發(fā)因素、優(yōu)化藥物治療外，若患者不存在活動(dòng)禁忌的情況下（如傷口活動(dòng)性出血、譫妄狀態(tài)等），建議早期活動(dòng)（Ⅰ期康復(fù)），建議低強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)（小啞鈴、彈力帶、沙袋）、關(guān)節(jié)松動(dòng)、呼吸肌訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸），目標(biāo)是早日離床、減少臥床帶來(lái)的不利影響及并發(fā)癥［19］。待功能狀態(tài)逐步改善、病情穩(wěn)定后，進(jìn)行再次康復(fù)評(píng)定，以進(jìn)入到下一階段（Ⅱ~Ⅲ期康復(fù)）。下一階段的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案包括在醫(yī)院及基層醫(yī)院門(mén)診進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)（可以根據(jù)危險(xiǎn)分層評(píng)估結(jié)果確定是否需要心電與血壓監(jiān)護(hù)以及監(jiān)護(hù)的次數(shù)）（Ⅱ期康復(fù)），以及家庭康復(fù)（Ⅲ期康復(fù)），家庭康復(fù)階段在條件允許下患者可選擇家庭遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，開(kāi)展運(yùn)動(dòng)治療。隨訪形式可以電話隨訪或門(mén)診隨訪形式，也可以建立電子隨訪系統(tǒng)及微信群等。危險(xiǎn)分層為B、C級(jí)患者需要心電與血壓監(jiān)護(hù)，危險(xiǎn)分層為 A 級(jí)患者可以不需要監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)。圖 1 為心衰（包括慢性心衰急性失代償階段）運(yùn)動(dòng)康復(fù)流程［19］。

慢性心衰患者抗阻訓(xùn)練也分三階段：指導(dǎo)適應(yīng)階段、抗阻/耐力訓(xùn)練階段、力量訓(xùn)練階段，各階段具體運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、重復(fù)次數(shù)，訓(xùn)練頻次見(jiàn)表4［19］。

（六）特殊慢性心衰患者運(yùn)動(dòng)處方及注意事項(xiàng)

1. 植入型心臟復(fù)律除顫器（ICD）/心臟再同步化治療（CRT）/心臟再同步化治療心臟復(fù)律除顫器（CRT-D）植入患者：Smolis-B?k 等［39］最新研究表明，經(jīng)過(guò) 6個(gè)月運(yùn)動(dòng)康復(fù)可顯著改善 CRT/ICD 患者的 peak VO2，顯著改善左心室內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。日本心臟康復(fù)指南把ICD/CRT 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)列為Ⅰ級(jí)推薦（B 級(jí)證據(jù)），以提高ICD/CRT患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量；而對(duì)于 CRT 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)以提高心臟功能列為Ⅱa 級(jí)推薦（B級(jí)證據(jù)）［40］。

盡管有關(guān) ICD/CRT/CRT-D 運(yùn)動(dòng)康復(fù)的有益證據(jù)越來(lái)越多，但國(guó)際上心臟康復(fù)指南均未明確提出ICD/CRT/CRT-D 運(yùn)動(dòng)康復(fù)的開(kāi)始時(shí)間。除常規(guī)心臟康復(fù)評(píng)估內(nèi)容之外，著重了解起搏心率設(shè)定的閾值及ICD放電設(shè)定的心率閾值，必要時(shí)需了解動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）及心臟電生理檢查的結(jié)果 。通過(guò)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果了解心率對(duì)運(yùn)動(dòng)的變時(shí)性反應(yīng)（若患者的心率在運(yùn)動(dòng)測(cè)試過(guò)程中沒(méi)有增加，提示運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練需要謹(jǐn)慎），有無(wú)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心律失常及藥物治療的效果，是否達(dá)到ICD放電的閾值等。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)醫(yī)患心理起到積極作用。

對(duì)于從事 ICD/CRT/CRT-D 運(yùn)動(dòng)康復(fù)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員來(lái)說(shuō)，建議學(xué)習(xí)起搏器相關(guān)知識(shí)。

運(yùn)動(dòng)處方制定：

運(yùn)動(dòng)形式：建議有氧運(yùn)動(dòng)，避免爬高、游泳等運(yùn)動(dòng)形式，以防 ICD 放電造成不良后果。因抗阻、柔韌性運(yùn)動(dòng)證據(jù)不足，目前暫不建議。

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：低-中高強(qiáng)度（起初采用低中強(qiáng)度，RPE11~14，然后逐步增加至 50%~80% peak VO2）；心率低于ICD放電設(shè)定的心率20次。

運(yùn)動(dòng)時(shí)間：起始 10~15 min，逐步增加至 30~60min /次。

運(yùn)動(dòng)頻率：3~5次/周。

建議起初在監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)。每 30 天再評(píng)估，循序漸進(jìn)調(diào)整有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、頻率等。

2.接受心臟移植患者：日本心臟康復(fù)指南對(duì)于接受心臟移植患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)以提高運(yùn)動(dòng)耐力列為Ⅱa級(jí)推薦（B級(jí)證據(jù)）［40］。

接受心臟移植患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)分3個(gè)階段：①術(shù)前預(yù)康復(fù)。②術(shù)后急性期：建議盡早運(yùn)動(dòng)，需在心電、血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。包括進(jìn)行體位管理，起初被動(dòng)活動(dòng)強(qiáng)度以心率增加<20 次/min，Borg RPE 11~13 為宜。然后從被動(dòng)活動(dòng)逐漸過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)、離床活動(dòng)。呼吸肌訓(xùn)練（可以從 30%PImax 逐漸達(dá)到 60%PImax，每 7~10 天 調(diào) 整 ，20~30 min/d，3~5 次/周；縮唇呼吸、呼吸器輔助訓(xùn)練、膈肌起搏都可選擇）。急性期康復(fù)注意事項(xiàng)：呼吸頻率<30次/min；指脈氧飽和度（SPO2）>90%；排異反應(yīng)嚴(yán)重的情況下停止早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)。③恢復(fù)期：為常規(guī)建議，以改善運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量、改善心理狀態(tài)、恢復(fù)自信，早日回歸社會(huì) 。運(yùn)動(dòng)處方見(jiàn)表5。

注意事項(xiàng)：術(shù)后6~8周行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、6MWT）；在移植最初幾個(gè)月內(nèi)，移植患者心臟自主神經(jīng)功能欠缺，表現(xiàn)出靜息心率較快，運(yùn)動(dòng)峰值心率多出現(xiàn)在恢復(fù)期的最初幾分鐘內(nèi)（因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)時(shí)心率調(diào)節(jié)主要依賴(lài)于循環(huán)兒茶酚胺）；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度監(jiān)測(cè)最初不宜采用心率；需要在監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)。

三、藥物處方

心衰藥物使用的適應(yīng)證、禁忌證和具體使用方法可參見(jiàn)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 2018》［41］ 和《2017ACC/AHA心力衰竭管理指南》［42］。 

四、心理處方

慢性心衰患者常合并抑郁、焦慮等精神心理問(wèn)題，是導(dǎo)致心衰患者治療不依從、預(yù)后不良的重要因素［43-44］。心理處方可參照《在心血管科就診患者的心理處方中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［45］。

五、營(yíng)養(yǎng)處方

慢性心衰營(yíng)養(yǎng)處方是根據(jù)慢性心衰患者生理、心理特點(diǎn)及病理、病情制定特定的膳食處方并通過(guò)適宜的途徑給予，以改變其營(yíng)養(yǎng)狀況并糾正營(yíng)養(yǎng)失衡、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、促進(jìn)組織修復(fù)，達(dá)到輔助治療的目的。

慢性心衰營(yíng)養(yǎng)處方原則可參照《心血管疾病營(yíng)養(yǎng) 處 方 專(zhuān) 家 共 識(shí)》［46］及《慢 性 心 力 衰 竭 心 臟康復(fù)》［25］。

六、提高慢性心衰患者心臟康復(fù)依從性和自我管理的方法

1.確定隨訪時(shí)間：出院 3個(gè)月內(nèi)建議患者每個(gè)月隨訪1次，以后可延長(zhǎng)為每3個(gè)月隨訪1次。

2. 體重管理：應(yīng)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)通過(guò)自測(cè)體重和記錄尿量調(diào)整利尿劑用量。體重增加通常是在肺淤血或體循環(huán)淤血癥狀之前出現(xiàn)液體潴留。建議每天液體入量不超過(guò)1.5 L，每2周檢測(cè)一次電解質(zhì)。24 h體重增加>1.5 kg 或者 3 d體重增加>2.0 kg，表明液體潴留正在加重，需增加利尿劑使用劑量，患者可根據(jù)液體出入量調(diào)整利尿劑用量。

3.健康教育：通過(guò)健康教育以加強(qiáng)慢性心衰患者自我管理能力的培養(yǎng)。第一次與患者接觸時(shí)，明確告訴患者復(fù)診的時(shí)間，應(yīng)該服用的藥物和劑量，血壓心率的監(jiān)測(cè)方法和次數(shù)，記錄液體出入量以及監(jiān)測(cè)體重的方法，對(duì)教育效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋，了解患者認(rèn)知和執(zhí)行的薄弱環(huán)節(jié)，并在后續(xù)接觸中持續(xù)調(diào)整和改進(jìn)。健康教育課程包括：什么是心衰，引起心衰發(fā)生和加重的病因和誘發(fā)因素，心衰應(yīng)該服用的藥物，心衰的非藥物治療，心衰的運(yùn)動(dòng)治療，心衰的營(yíng)養(yǎng)支持，心衰的心理恢復(fù)。 

七、慢性心衰心臟康復(fù)核心內(nèi)容慢性心衰心臟康復(fù)核心內(nèi)容

總結(jié)見(jiàn)表6。

執(zhí)筆：沈玉芹 丁榮晶 孟曉萍專(zhuān)家組成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：布艾加爾 .哈斯木（南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院老年科）；卜培莉（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科）；才曉君（山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院心內(nèi)科）；曹鵬宇（吉林大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科）；常翠青（北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所）；陳桂英（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科）；戴若竹（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院心內(nèi)科）；丁榮晶（北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科）；董少紅（深圳市人民醫(yī)院心內(nèi)科）；董吁剛（廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科）；范志清（大慶油田總醫(yī)院心內(nèi)科）；高海青（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院干部保健科）；郭航遠(yuǎn)（紹興市人民醫(yī)院）；郭建軍（國(guó)家體育總局體育科學(xué)研究所）；郭蘭（廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所）；郭琪（上海健康醫(yī)學(xué)院康復(fù)學(xué)院）；洪華山（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科）；胡大一（北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管疾病研究所）；孔永梅（山西省心血管病醫(yī)院心臟康復(fù)中心）；李秀麗（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科）；梁軍（北京大學(xué)第六醫(yī)院精神科）；梁莉雯（云南省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科）；梁崎（廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科）；劉達(dá)瑾（山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科）；劉慧（河南省安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科）；劉美霞（河北省人民醫(yī)院心內(nèi)科）；劉培良（遼寧省金秋醫(yī)院心血管康復(fù)中心）；劉遂心（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院康復(fù)科）；劉興德（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科）；陸峰（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）；陸曉（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科）；孟繁波（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心血管內(nèi)科）；孟曉萍（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)心內(nèi)科心臟康復(fù)中心）；銘勇（西藏林芝市人民醫(yī)院心內(nèi)科）；潘燕霞（福建醫(yī)科大學(xué)健康學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)系）；任愛(ài)華（浙江醫(yī)院心臟康復(fù)科）；沈琳（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科）；沈玉芹（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟康復(fù)科）；孫興國(guó)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外醫(yī)院心內(nèi)科）；斯琴高娃（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科）；蘇津自（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科）；陶貴州（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科）；王寶蘭（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心）；王東偉（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院心內(nèi)科）；王樂(lè)民（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟康復(fù)科）；王磊（南京中醫(yī)藥大學(xué)江蘇省老年醫(yī)院康復(fù)科）；王一波（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院心內(nèi)科）；王瑛（大連慢病醫(yī)療專(zhuān)家工作站-恩希地診所）；王越暉（吉林大學(xué)第一醫(yī)院老年病科）；魏瑾（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科）；吳延慶（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科）；蕭長(zhǎng)江（湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心內(nèi)科）；許丹焰（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科）；薛偉珍（山西醫(yī)科大學(xué)太原中心醫(yī)院心內(nèi)科）；依馬木（喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院心律失?？疲挥鼯i銘（四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)科）；岳瑞華（重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院心內(nèi)科）；張國(guó)林（廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所）；張輝（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科）；張慶（四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科）；張守彥（洛陽(yáng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科）；張嘯飛（清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院臨床流行病和生物統(tǒng)計(jì)室）；趙冬（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院流行病學(xué)研究所）；趙文華（中國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)與健康所）；趙明中（鄭州市第九人民醫(yī)院心內(nèi)科）；鄭揚(yáng)（吉林大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科）；鄭茵（海南省腫瘤醫(yī)院成美國(guó)際健康管理中心）；壯可（云南省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科）

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

參 考 文 獻(xiàn)：

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本刊對(duì)來(lái)稿中統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的有關(guān)要求

1.統(tǒng)計(jì)研究設(shè)計(jì)：應(yīng)交代統(tǒng)計(jì)研究設(shè)計(jì)的名稱(chēng)和主要做法。如調(diào)查設(shè)計(jì)（分為前瞻性、回顧性或橫斷面調(diào)查研究）；實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)（應(yīng)交代具體的設(shè)計(jì)類(lèi)型，如自身配對(duì)設(shè)計(jì)、成組設(shè)計(jì)、交叉設(shè)計(jì)、析因設(shè)計(jì)、正交設(shè)計(jì)等）；臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)（應(yīng)交代屬于第幾期臨床試驗(yàn)，采用了何種盲法措施等）。主要做法應(yīng)圍繞4個(gè)基本原則（隨機(jī)、對(duì)照、重復(fù)、均衡）概要說(shuō)明，尤其要交代如何控制重要非試驗(yàn)因素的干擾和影響。 2.資料的表達(dá)與描述：用 xˉ ± s表達(dá)近似服從正態(tài)分布的定量資料，用 M（P25，P75）表達(dá)呈偏態(tài)分布的定量資料；用統(tǒng)計(jì)表時(shí)，要合理安排縱橫標(biāo)目，并將數(shù)據(jù)的含義表達(dá)清楚；用統(tǒng)計(jì)圖時(shí)，所用統(tǒng)計(jì)圖的類(lèi)型應(yīng)與資料性質(zhì)相匹配，并使數(shù)軸上刻度值的標(biāo)法符合數(shù)學(xué)原則；用相對(duì)數(shù)時(shí)，分母不宜小于20，要注意區(qū)分百分率與百分比。 3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法的選擇：對(duì)于定量資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計(jì)類(lèi)型、資料所具備的條件和分析目的，選用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，不應(yīng)盲目套用t檢驗(yàn)和單因素方差分析；對(duì)于定性資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計(jì)類(lèi)型、定性變量的性質(zhì)和頻數(shù)所具備的條件以及分析目的，選用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，不應(yīng)盲目套用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于回歸分析，應(yīng)結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)和散布圖，選用合適的回歸類(lèi)型，不應(yīng)盲目套用簡(jiǎn)單直線回歸分析，對(duì)具有重復(fù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的回歸分析資料，不應(yīng)簡(jiǎn)單化處理；對(duì)于多因素、多指標(biāo)資料，要在一元分析的基礎(chǔ)上，盡可能運(yùn)用多元統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，以便對(duì)因素之間的交互作用和多指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)行全面、合理的解釋和評(píng)價(jià)。 4.統(tǒng)計(jì)結(jié)果的解釋和表達(dá)：當(dāng)P<0.05（或P<0.01）時(shí)，應(yīng)說(shuō)明對(duì)比組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而不應(yīng)說(shuō)對(duì)比組之間具有顯著性（或非常顯著性）的差別；應(yīng)寫(xiě)明所用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法的具體名稱(chēng)（如：成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)、兩因素析因設(shè)計(jì)資料的方差分析、多個(gè)均數(shù)之間兩兩比較的q檢驗(yàn)等），統(tǒng)計(jì)量的具體值（如t值，χ2值，F(xiàn)值等）應(yīng)盡可能給出具體的P值；當(dāng)涉及總體參數(shù)（如總體均數(shù)、總體率等）時(shí)，在給出顯著性檢驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)，再給出95％可信區(qū)間。

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