引言

心力衰竭是心血管疾病發(fā)展的嚴(yán)重和終末階段，常伴有水、電解質(zhì)代謝異常，其中鉀離子的代謝異常最為常見。高鉀血癥是心力衰竭的常見并發(fā)癥，但臨床工作上，對(duì)于心衰患者并發(fā)高鉀血癥問題還未引起足夠的重視，且診療欠規(guī)范。

近期，第十八屆東方心臟病學(xué)會(huì)議（OCC 2024）與世界心臟病學(xué)大會(huì)（WCC 2024）于 2024 年 6 月 27 日至 30 日在上海國(guó)際會(huì)議中心隆重召開，此次會(huì)上，來自復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科的周京敏教授做了題為《心力衰竭藥物相關(guān)高鉀血癥防治專家共識(shí)——發(fā)布及解讀》的分享。本文梳理了重點(diǎn)內(nèi)容，以供讀者享用。

心衰患者藥物治療相關(guān)高鉀血癥的危害不容忽視

首先，周教授談到，我國(guó)的一項(xiàng)報(bào)道[1]指出，高達(dá) 80.9%的心衰患者口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/ 血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑（ARB）/ 血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）治療（圖 1）。

另外一項(xiàng)日本醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)的觀察性回顧性隊(duì)列研究[2]顯示，使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAASi）的心衰患者中高鉀血癥患病率達(dá) 17.3%，MRA 聯(lián)合 ACEI/ARB 治療心衰患者可增加 10 倍高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)（圖 2）。

圖 1 不同類型心衰患者 RAASi 的使用情況[1]

圖 2 使用 RAASi 的心衰患者出現(xiàn)高鉀血癥的情況[2]

此外，目前臨床使用較多的 3 種鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）為螺內(nèi)酯、依普利酮和非奈利酮，研究發(fā)現(xiàn)[3]，MRA 可導(dǎo)致心衰伴腎功能不全患者因高鉀血癥再住院風(fēng)險(xiǎn)顯著增加 2 倍，并顯著增加患者 30 天因高鉀血癥在住院風(fēng)險(xiǎn)。

圖 3 使用 MRA 的心衰患者出現(xiàn)高鉀血癥的情況[3]

心衰合并高鉀血癥的危害顯著，直接影響包括各種緩慢性和快速性心律失常，甚至惡性心律失常；加速腎臟病進(jìn)展，促使血清肌酐升高，增加終末期腎臟病（ESRD）進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。

間接影響主要是減量或停用 RAASi 及其帶來的不良結(jié)局，如 ZORA 研究結(jié)果[4]提示，心衰患者發(fā)生高鉀血癥后影響 RAASi 靶劑量治療，導(dǎo)致近 30%患者減量或停用，減量或停用組患者心腎不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加 1.38～1.80 倍（圖 4、圖 5）。

此外，SPLENDID 研究[5]結(jié)果顯示，在所有心衰類型中，高鉀血癥患者因心衰加重再入院、心血管事件死亡、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均高于低或正常血鉀患者。

圖 4 高鉀血癥發(fā)作前的 RAASi 目標(biāo)劑量達(dá)成情況[4]

圖 5 高鉀血癥發(fā)作后不同 RAASi 用藥調(diào)整組的心腎復(fù)合結(jié)局[4]

合并高鉀血癥心衰患者的用藥管理

《心力衰竭藥物相關(guān)高鉀血癥防治專家共識(shí)》[5]指出，合并高鉀血癥的心衰患者應(yīng)根據(jù)血鉀水平在合理范圍內(nèi)對(duì)心衰治療藥物進(jìn)行調(diào)整，盡量避免因高鉀血癥而減量或停用 RAASi。

一、

RASi/ARNI 類藥物的規(guī)范應(yīng)用

?建議使用 RASI/ARNI 時(shí)從小劑量開始，逐漸上調(diào)劑量，啟動(dòng)和滴定期間應(yīng) 1 次/1~2 周監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，達(dá)到最大滴定劑量 1~2 周后復(fù)查，之后 1 次/月，至穩(wěn)定后 1 次/3~6 月；

?建議血鉀 > 5.0 mmol/L 時(shí)啟動(dòng)降鉀治療并維持 RASi/ARNI 使用，在血鉀 > 6.5 mmol/L 或出現(xiàn)高鉀血癥相關(guān)危急情況時(shí)，可暫時(shí)停用 RASi/ARNI；

?建議將永久停用 RASi/ARNI 作為 HF 合并高鉀血癥治療的最后策略。

二、

MRA類藥物的規(guī)范應(yīng)用

?MRA治療啟動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行血鉀監(jiān)測(cè)，血鉀 ≤ 5.0mmol/L 可啟動(dòng) MRA 治療。如血鉀 > 5.0 mmol/L，應(yīng)啟動(dòng)降鉀治療，待血鉀 ≤ 5.0 mmol/L 時(shí)再啟動(dòng) MRA 治療。

輕度高鉀血癥患者接受降鉀治療后如需上調(diào) MRA 劑量，需在 1 個(gè)月后復(fù)查血鉀水平。中度高鉀血癥患者接受降鉀治療后，MRA 可維持當(dāng)前劑量，但需在 1~3 個(gè)月內(nèi)復(fù)查血鉀水平。對(duì)于重度高鉀血癥患者，應(yīng)尋找并處理相關(guān)誘因，停用 MRA 3~5d，給予聯(lián)合降鉀治療，待血鉀恢復(fù)至 ≤ 5.0 mmol/L 后以低劑量重啟 MRA 治療，并在 1 個(gè)月后復(fù)查血鉀水平；

?低劑量 MRA 治療下如血鉀水平再次升高，且無(wú)其他原因?qū)е卵?≥ 6.0 mmol/L 或 eGFR < 20 ml/(min·1.73 m2)，建議停止使用 MRA；

?血肌酐 > 221 μmoL/L 或 eGFR < 30 mL/min/1.73 m2 時(shí)，禁用 MRA。

表 1 基于 eGFR 的 MRA 用藥管理策略

三、

其他藥物的規(guī)范使用

?使用 β 受體阻滯劑、保鉀利尿劑前和用地高辛的過程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀水平；

?發(fā)生高鉀血癥時(shí)，停止使用地高辛，必要時(shí)使用地高辛特異性抗體（Fab）進(jìn)行治療。如高鉀血癥危及生命，應(yīng)以靜脈降鉀治療為基礎(chǔ)，聯(lián)用口服降鉀藥物如環(huán)硅酸鋯鈉（SZC），待高鉀血癥糾正后，經(jīng)評(píng)估再重新啟動(dòng)地高辛治療。

HF 合井高鉀血癥高危人群的隨訪檢測(cè)及預(yù)防

一、

隨訪監(jiān)測(cè)

?由于高鉀血癥的臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)均缺乏診斷特異性，且患者常無(wú)癥狀，因此所有慢性心力衰蝎患者均應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀水平；

?RASi/ARNI 及 MRA 啟動(dòng)和滴定期間應(yīng) 1 次/1~2 周監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，達(dá)到最大滴定劑量 1~2 周后復(fù)查，之后監(jiān)測(cè)頻率 1 次/月，至穩(wěn)定后 1 次/3~6 月。使用袢利尿劑以及腎功能不全的患者應(yīng)更密切地監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，建議 1 次/1~2 月。對(duì)于血鉀 > 5 mmol/L 或正在服用有血鉀升高風(fēng)險(xiǎn)藥物的患者，啟動(dòng)袢利尿劑后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀水平。

?建議輕度高鉀血癥者在 3 天內(nèi)或盡快復(fù)查血鉀水平，中度高鉀血癥患者在 1 天內(nèi)復(fù)查血鉀水平。對(duì)于嚴(yán)重高鉀血癥者，應(yīng)立即進(jìn)行評(píng)估和治療，以確保及時(shí)采取必要的措施。

二、

高鉀血癥高危心力衰竭患者的識(shí)別

?年齡 ≥ 65 歲患者;

?eGFR < 45 ml/（min·1.73 m2）的患者:

?慢性腎臟病 3~5 期[eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)]且合井糖尿病或 NYHA 心功能分級(jí)亞~IV 級(jí)或正在使用 RAASi 的患者；

?既往發(fā)生過 > 2 次中度高鉀血癥或 ≥ 1 次重度高鉀血癥的患者。

三、

預(yù)防

?適當(dāng)限制高鉀食物攝入，不建議嚴(yán)格控鉀飲食；

?避免使用非甾體類抗炎藥（NSAIDS）、琥珀膽堿、環(huán)孢素、肝素和可致血鉀水平升高的中藥制劑。此外，使用鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2 抑制劑（SGLT2i）并不能避免心力竭患者發(fā)生高鉀血癥；

?高?；颊撸簩?duì)正在服用 RAASi 或需要調(diào)整 RAASi 劑量的患者以及有其他高鉀血癥誘因（如服用中藥）的患者，推薦盡早使用新型口服鉀離子結(jié)合劑等藥物（如 SZC）進(jìn)行早期預(yù)防。

HF 合井高鉀血癥患者降鉀用藥策略

?袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，如呋塞米靜脈注射 40~80 mg，腎功能不全時(shí)效果欠佳；

?陽(yáng)離子交換樹脂如聚苯乙烯磺酸鈉和聚苯乙烯磺酸鈣促進(jìn) K+ 從糞便中排泄；

?新型鉀離子結(jié)合劑環(huán)硅酸鋯鈉可用于高鉀血癥的糾正階段和維持治療階段，在全胃腸道內(nèi)高選擇性地優(yōu)捕獲鉀離子，減少腸道內(nèi)鉀吸收而快速降鉀，安全性較高；

?盡量避免停用 RAASi，經(jīng)降鉀藥物治療后如血鉀持續(xù) > 5.0 mmol/L，再考慮停用 RAASi 并繼續(xù)使用降鉀藥物；

?嚴(yán)重腎功能衰竭或上述治療方法無(wú)效且血鉀持續(xù) ≥ 6.0 mmol/L 時(shí)，采用低鉀或無(wú)透析液進(jìn)行血液透析或腹膜透析。

圖 6 RAASi 治療相關(guān)高鉀血癥患者的處理原則

小結(jié)

RAASi 是心力衰竭治療的基石用藥，而高鉀血癥是心衰藥物治療的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，甚至危及生命?！缎牧λソ咚幬镏委熛嚓P(guān)高鉀血癥防治專家共識(shí)》的發(fā)布將有助于規(guī)范心衰患者治療藥物使用，推動(dòng)我國(guó)心衰合并高鉀患者治療的研究和實(shí)踐進(jìn)入一個(gè)新的階段。

審核專家

周京敏 教授

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師、教授

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)心血管急重癥學(xué)組委員

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)心力衰竭學(xué)組副組長(zhǎng)

中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)心電與心功能分會(huì)常委

上海市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)委員兼秘書

心力衰竭學(xué)組組長(zhǎng)

中國(guó)心力衰竭中心執(zhí)行主席

主持科技部、國(guó)家自然科學(xué)基金、教育部課題、上海市科委等多項(xiàng)課題，發(fā)表論文200余篇

參考文獻(xiàn)

[1]國(guó)家心血管病醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家委員會(huì)心力衰竭專家工作組. 2020中國(guó)心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告 [J] . 中華心力衰竭和心肌病雜志, 2020, 04(4) : 237-249.

[2]Kashihara N, Kohsaka S, Kanda E, et al. Hyperkalemia in Real-World Patients Under Continuous Medical Care in Japan. Kidney Int Rep. 2019 May 30;4(9):1248-1260.

[3]Cooper LB, Lippmann SJ, Greiner MA, et al. Use of Mineralocorticoid Receptor Antagonists in Patients With Heart Failure and Comorbid Diabetes Mellitus or Chronic Kidney Disease. J Am Heart Assoc. 2017 Dec 23;6(12):e006540.

[4]Rastogi A, et al. ZORA: Maintained RAASi Therapy with Sodium Zirconium Cyclosilicate Following a Hyperkalaemia Episode: A Multi-Country Cohort Study, presented at American Society of Nephrology Kidney Week, 1-5th November 2023, Philadelphia, PA, USA

[5]Zhou J, Jin X, Zhou J, et al. Clinical outcomes by serum potassium levels for patients hospitalized for heart failure: Secondary analysis of data from the China National Heart Failure Registry. Clin Cardiol. 2023 Aug 14.

[6]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì),中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心電與心功能分會(huì). 心衰藥物治療相關(guān)高鉀血癥防治專家共識(shí)[J].中國(guó)循環(huán)雜志, 2024, 39(6): 537-546.

策劃：cc

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