維持性透析的腎功能衰竭患者的并發(fā)癥負(fù)擔(dān)較重，其中，臨床中對(duì)心血管疾病以外的并發(fā)癥的評(píng)估并不普遍且缺乏標(biāo)準(zhǔn)，可選治療方案也有限。2023 年 6 月，KDIGO 發(fā)布了維持性透析患者并發(fā)癥的診斷與管理共識(shí)，以期規(guī)范化透析并發(fā)癥的臨床診治。

在 2024 年 4 月 25 日~ 28 日召開的中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì) 2024 年重癥腎臟病與血液凈化大會(huì)上，來自南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院的童俊容教授基于該共識(shí)進(jìn)行了分享?，F(xiàn)將主要內(nèi)容整理如下，以饗讀者。

1

共識(shí)的主要意見匯總

01

基礎(chǔ)意見

臨床團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)評(píng)估并關(guān)注患者的癥狀。癥狀的管理順序需要基于患者的主觀感受。經(jīng)充分交流后，管理的重點(diǎn)應(yīng)為對(duì)患者生活影響最大的癥狀。癥狀管理的團(tuán)隊(duì)皮該為腎內(nèi)科主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。

此外，腎內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該負(fù)責(zé)并啟動(dòng)癥狀篩查。患者應(yīng)在癥狀篩查中積極參與，與醫(yī)生充分交流。部分癥狀的管理需要其他學(xué)科專業(yè)人員的幫助。

02

癥狀篩查方案

無論采用何種透析方式，其癥狀篩查方案應(yīng)該保持一致。同時(shí)，應(yīng)該將癥狀篩查方案納入常規(guī)臨床實(shí)踐。理想癥狀篩查方案應(yīng)包括以下 2 個(gè)部分：

（1）開放性問題，可探索患者癥狀管理的順序與個(gè)體化差異；

（2）標(biāo)準(zhǔn)化的患者報(bào)告量表（PROM），PROM 在確定患者最嚴(yán)重癥狀方面發(fā)揮著重要作用，但不應(yīng)該單獨(dú)使用。

PROM 有 3 點(diǎn)局限性：

① 不能充分反應(yīng)癥狀對(duì)患者生活的影響；

② 可能不適用于認(rèn)知功能障礙的患者，且常常忽視患者的性功能；

③ PROM 可能不適用于某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

此外，癥狀篩查方案還需考慮資源的可及性和人力負(fù)擔(dān)的成本。

03

腎內(nèi)科最佳 PROM

用于指導(dǎo)腎病患者臨床護(hù)理的 PROM 報(bào)告應(yīng)該包括：

（1）有效證據(jù)，特別是應(yīng)向患者介紹其概念；

（2）PROM 應(yīng)簡(jiǎn)短且簡(jiǎn)單；

（3）對(duì)于認(rèn)知功能障礙、身體虛弱和/或健康狀況不住的患者，其 PROM 應(yīng)該采用更加簡(jiǎn)易的版本。

常規(guī)篩查的頻率應(yīng)個(gè)體化。雖然具體頻率尚不明確，但 1 年 1 次評(píng)估至 1～3 個(gè)月評(píng)估一次都是合理的。此外，癥狀評(píng)估結(jié)果需與其他檢查結(jié)果相結(jié)合（如血液檢查）共同評(píng)估。

04

病歷管理

應(yīng)將癥狀評(píng)估結(jié)果納入患者病歷，以便納入整體臨床評(píng)估，同時(shí)，應(yīng)使整個(gè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和患者均可獲得癥狀評(píng)估結(jié)果報(bào)告。

2

維持性透析常見并發(fā)癥

01

類型

高血壓、低血壓、心律失常、心力衰竭、心源性猝死、腦卒中、貧血、慢性腎臟病-礦物質(zhì)與骨異常的診治營養(yǎng)不良、高尿酸血癥。

02

癥狀

腹膜透析或血液透析患者的并發(fā)癥癥狀多種多樣，如疲勞、疼痛、情緒改變、皮膚干燥和瘙癢、睡眠障礙、脫發(fā)等。

同時(shí)，40% 的患者有焦慮、抑郁等。研究發(fā)現(xiàn)，飲食、藥物、透析依從性和住院率是影響患者精神健康的主要因素。

此外，透析患者可能合并有其他慢性疾病，其癥狀可能與其他合并癥相關(guān)。

基于癥狀的復(fù)雜程度，共識(shí)認(rèn)為腎內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)與透析團(tuán)隊(duì)、其他初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)共同發(fā)現(xiàn)常見與罕見并發(fā)癥癥狀，同時(shí)應(yīng)重視患者及其監(jiān)護(hù)者的主訴。

03

診斷要點(diǎn)

首先，癥狀篩查應(yīng)納入臨床實(shí)踐，并定期進(jìn)行。

其次，與患者應(yīng)充分溝通并注意互動(dòng)地點(diǎn)與時(shí)間。推薦癥狀篩查應(yīng)在醫(yī)生辦公室進(jìn)行，而非透析病房。如有條件可進(jìn)行家庭訪視，了解患者家屬/護(hù)工等第三方對(duì)患者癥狀的觀察結(jié)果/意見。

最后，醫(yī)生應(yīng)注意患者 PROM 的應(yīng)用。

4

透析患者乃至 CKD 的癥狀管理

01

非藥物管理

包括認(rèn)知行為療法或其他形式的心理治療；社會(huì)或同伴支持；鍛煉；解決社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等。

這些管理方案幾乎無不良事件，且可及性較高，并且可以減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)。

02

藥物管理

有許多新型藥物可能有利于改善透析患者的癥狀。

例如，外周選擇性 κ 阿片受體（KOR）激動(dòng)劑 difelikefalin 可以有效緩解中重度透析患者的瘙癢，并對(duì) CKD 患者也有效。

然而，并非所有藥物都適用于透析患者。例如選擇性 5 羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）可有效治療一般人群的抑郁癥，但在血液透析患者中其與安慰劑似乎并無顯著差異。

總的來說，透析患者與一般人群存在顯著差異，因此在治療透析患者的癥狀，特別是精神/神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的癥狀時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，需考慮腎功能衰竭所帶來的藥代動(dòng)力學(xué)改變和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

5

常見并發(fā)癥的處理

01

低血壓

2022 年血液透析中低血壓防治專家共識(shí)：低血壓是血透患者的常見并發(fā)癥之一，約發(fā)生于 20 ～ 30% 血透人群，尤其易發(fā)于老年和糖尿病所致患者中。

血透中低血壓定義：一般指透析中收縮壓下降 ≥20 mmHg 或平均動(dòng)脈壓下降 10 mmHg 以上，同時(shí)伴有低血壓癥狀。

低血壓癥狀：先兆癥狀為打哈欠、有便意、后背酸痛；典型癥狀為出冷汗惡心、嘔吐，重者常表現(xiàn)為面色蒼白、頭昏眼花、肌肉痙攣、呼吸困難、心率加快、一過性意識(shí)喪失，甚至昏迷。

（1）處理流程

圖片來源：根據(jù)講者 PPT 制作

（2）分級(jí)預(yù)防措施

（3）血液透析中低血壓發(fā)作時(shí)的治療

① 調(diào)整患者體位：普遍推薦采用特倫德倫伯臥位，但療效可能有限。

② 停止超濾：在血液透析中低血壓發(fā)作時(shí)應(yīng)該暫時(shí)停止超濾，有利于血管再充盈、恢復(fù)有效循環(huán)血容量。

③液體輸注：在血液透析中低血壓發(fā)作時(shí)，對(duì)于停止超濾與體位干預(yù)后沒有改善的患者，應(yīng)快速輸注一定量的液體，迅速擴(kuò)張血容量，但過多的液體不利于患者達(dá)到干體重。

? 建議應(yīng)用高滲葡萄糖溶液、等滲高滲鹽水。并在后續(xù)透析過程中進(jìn)行超濾治療，以清除過多補(bǔ)充的鈉。但應(yīng)避免過量輸注液體導(dǎo)致急性左心衰。

1）50% 葡萄糖注射液 40～100 mL，靜脈注射。

2）生理鹽水或高張氯化溶液、4% 或 5% 碳酸氫鈉 100～200 mL，快速靜脈輸注。

? 輸注晶體液無效的患者可以考慮輸注膠體液。

1）20% 甘露醇溶液 100～200 mL，快速靜脈滴注。

2）羥乙基淀粉溶液：一次透析中應(yīng)用量不宜超過 100 mL，合并膿毒血癥和重癥惠者禁用。

3）補(bǔ)充 20% 甘露醇溶液或羥乙基淀粉溶液仍然無效的患者，可以考慮輸注人血白蛋白。

④ 上述治療無效的頑固性透析中低血壓的患者，必要時(shí)可以考慮給予多巴胺 20～40 mg 緩慢靜脈注射。

⑤ 上述治療無效，可提前終止透析治療。

02

慢性腎臟病相關(guān)性瘙癢癥

慢性腎臟病相關(guān)性瘙療癥（CKD-aP）是血液透析患者常見且難以忍受的并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和身心健康，而且增加其遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)。

（1）發(fā)病機(jī)制

CKD-aP 的發(fā)病機(jī)制仍不明確，免疫炎癥失調(diào)、內(nèi)源性阿片類系統(tǒng)失衡、代謝產(chǎn)物異常蓄積、皮膚干燥癥、組胺水平異常、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等因素都與其相關(guān)。

（2）瘙癢程度的評(píng)估

瘙癢是一種主觀癥狀，往往難以量化。劃痕試驗(yàn)可以量化評(píng)估，但在評(píng)估癢癥嚴(yán)重程度時(shí)往往不準(zhǔn)確。

① 一維量表

視覺模擬量表（VAS）、數(shù)字評(píng)分量表（NRS）、語言評(píng)分量表（VRS），用于評(píng)估瘙癥的嚴(yán)重程度。

VAS 使用視覺或圖形量表，要求患者選擇一個(gè)點(diǎn)來描述其癥狀的嚴(yán)重程度，0 表示不癢，10 表示瘙癢癥最嚴(yán)重。

NRS 與 VAS 類似，要求患者選擇 0～10 分之間的數(shù)值，將瘙癢癥嚴(yán)重程度分為無（0 分）、輕度（1～3 分）、中度（4～6 分）、嚴(yán)重（7～8 分）和非常嚴(yán)重（29 分）。

② 多維量表

5-D 瘙癢癥量表評(píng)估了瘙癢癥程度、持續(xù)時(shí)間、模式及其對(duì)生活質(zhì)量的影響；

腎臟疾病生活質(zhì)量短表（KDQOL-SF）主要評(píng)價(jià)瘙癢癥對(duì)生活質(zhì)量的影響。

（3）治療方法

CKD-aP 目前缺乏滿意、特效的治療策略，主要包括非藥物治療、藥物治療和透析方式調(diào)整。

① 非藥物治療

素食；紫外線光療；中醫(yī)治療。

② 藥物治療

抗癲癇類藥物：加巴噴丁和普瑞巴林是目前 CKD-aP 治療認(rèn)可度較高的藥物，

阿片類受體激動(dòng)劑 V 拮抗劑：近期一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，MOR 拮抗劑及 KOR 激動(dòng)-納布啡（nalbuphine）120 mg 可顯著緩解 HD 患者的中重度瘙癢癥；

鹽酸納呋拉啡是一種高選擇性 KOR 激動(dòng)劑，在鎮(zhèn)痛同時(shí)，還可有效抑制 P 物質(zhì)和組胺引起的瘙癢癥，于 2009 年在日本獲批，用于改善現(xiàn)有治療效果不理想的透析患者、慢性腎病患者的瘙癢癥。臨床研究結(jié)果證實(shí)了其有效性及安全性。

其他藥物：抗組胺藥是治療慢性瘙癢癥的常用藥物。

③ 調(diào)整透析方式

? 透析劑量對(duì)瘙癢癥的影響目前尚無定論。

? 透析充分性與瘙癢癥的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，增加透析充分性可減輕患者瘙癢癥；

? 在殘余腎功能較差或代謝毒素較多的患者中，為了達(dá)到更高的 Kt/V，治療時(shí)間以及與透析器或管路的接觸時(shí)間更長，這可能是瘙癢癥產(chǎn)生的原因；

? 使用生物不相容性 HD 膜可能會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)瘙癢癥，而過渡到使用生物相容性膜（例如聚甲基丙烯酸甲酯）透析可降低瘙癢癥嚴(yán)重程度；

? 與低通量透析器相比，使用高通量透析器可顯善緩解瘙癢癥。使用聚砜高通量透析器患者的瘙癥程度均顯著較低。

整理 | 戴冬君

配圖 | 根據(jù)講者 PTT 制作

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網(wǎng)址: KDIGO 維持性透析患者并發(fā)癥的診斷與管理共識(shí) http://www.u1s5d6.cn/newsview15027.html