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如何做好 CKD 患者的綜合管理？千萬要重視這個(gè)病因

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年04月29日 15:16

在近期舉辦于阿根廷的 2024 世界腎臟病大會(huì)上，來自華盛頓大學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究所的 Katherine 教授進(jìn)行了題為 Diabetes and CKD: How Should I personalize Treatments 的演講，介紹了糖尿病和慢性腎臟病的綜合管理及個(gè)體化管理方案，包括藥物治療等方面的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)整理主要內(nèi)容，以供學(xué)習(xí)交流～

糖尿病和慢性腎臟病概況

目前，全球糖尿病的患病人數(shù)為 5.37 億人，保守估計(jì)到 2050 年此數(shù)字將會(huì)增長至 13 億。糖尿病不僅增加了患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且據(jù)統(tǒng)計(jì)，約 40% 的 2 型糖尿病患者和 30% 的 1 型糖尿病患者已發(fā)展為糖尿病腎臟疾病。目前，慢性腎臟病（CKD）最常見的病因就是糖尿病腎病，幾乎占了所有 CKD 患者的一半。

圖 1 糖尿病和慢性腎臟病的流行情況

糖尿病腎臟疾病患者最常見的死因是心血管疾病，包括心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化。然而，死于腎衰竭的這部分患者也不容忽視。因此，當(dāng)考慮新的治療方法和解決所有的風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，既要考慮延緩腎衰竭的進(jìn)展，還要考慮降低因心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病和慢性腎臟病的綜合管理

糖尿病和慢性腎臟病患者應(yīng)接受綜合治療，以改善腎臟和心血管的預(yù)后，包括調(diào)整生活方式和增強(qiáng)自我管理，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合一線藥物治療，根據(jù)患者的殘余風(fēng)險(xiǎn)評估，還需給予經(jīng)證實(shí)對心腎有益的其他藥物，并根據(jù)需要采取其他干預(yù)措施以進(jìn)一步控制風(fēng)險(xiǎn)因素，改善患者預(yù)后。

圖 2 腎心風(fēng)險(xiǎn)因素管理

藥物治療

根據(jù) KDIGO 2022 慢性腎臟病患者的糖尿病管理指南，SGLT2 抑制劑和 ACEI/ARB 被推薦為一線治療方案，這一方案適用于腎小球?yàn)V過率（GFR）低至 20 mL/min/1.73㎡的患者，無論是否存在蛋白尿。

如果 SGLT-2 抑制劑療效夠好且患者 GFR 保持較好，則不必將二甲雙胍作為一線降糖治療方案，即不必以二甲雙胍作為起始治療。

此外，應(yīng)對患者進(jìn)行綜合管理，使用他汀類藥物以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。

病情監(jiān)測

應(yīng)重視監(jiān)測，指南推薦每 3～6 個(gè)月檢測尿蛋白和 GFR 以進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素評估，但講者認(rèn)為應(yīng)將監(jiān)測間隔縮短，以便及時(shí)對治療方案作出調(diào)整，從而降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

綜合管理

應(yīng)該對血壓、血糖和血脂制定個(gè)性化管理目標(biāo)。

圖 3 改善糖尿病和慢性腎臟病患者預(yù)后的綜合方法

糖尿病和慢性腎臟病的治療藥物

SGLT2 抑制劑

SGLT2 抑制劑最初是因其心血管保護(hù)功能而受到關(guān)注。臨床試驗(yàn)顯示，其不僅治療效果良好、安全性高，還能治療心力衰竭（恩格列凈、達(dá)格列凈）和動(dòng)脈粥樣硬化，并顯著降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。

研究亦發(fā)現(xiàn)，SGLT2 抑制劑具有腎臟保護(hù)作用，可以改善顯著的 GFR 下降以及腎功能進(jìn)展。即使是在已經(jīng)發(fā)展為 CKD 的高風(fēng)險(xiǎn)患者中，SGLT2 抑制劑的心腎保護(hù)作用仍存在。

圖 4 SGLT2 抑制劑的腎臟保護(hù)作用

No.1

作用機(jī)制

糖尿病患者的腎小球處于高濾過狀態(tài)，這是由于患者的入球小動(dòng)脈擴(kuò)張和出球小動(dòng)脈收縮導(dǎo)致的。在血糖升高時(shí)，近端小管 SGLT2 受體表達(dá)上調(diào)，腎臟對葡萄糖和氯化鈉的重吸收增加。SGLT 2 抑制劑可以通過阻斷葡萄糖吸收和增加溶質(zhì)的遠(yuǎn)端遞送來恢復(fù)腎小球的正常濾過狀態(tài)。

圖 5 SGLT2 抑制劑對腎血流動(dòng)力學(xué)的影響

上述對腎臟的作用可能會(huì)產(chǎn)生全身影響，包括降低血壓、血容量、減少交感神經(jīng)活動(dòng)，從而增加心肌供氧量并引發(fā)輕度酮癥（在此狀態(tài)下，β-羥丁酸是最佳的心肌供能物質(zhì)）。反過來，心臟功能得到改善也有助于腎功能的逐步恢復(fù)，這對糖尿病患者和非糖尿病患者均有益處。

此外，還有非受體介導(dǎo)的作用。SGLT2 抑制劑還能促進(jìn)炎癥介質(zhì)的表達(dá)和糖酵解信號轉(zhuǎn)導(dǎo)因子增加，有利于細(xì)胞代謝以及減少炎癥反應(yīng)，對腎臟及非腎臟細(xì)胞（如心肌細(xì)胞）均有積極影響。在心肌細(xì)胞中，SGLT2 抑制劑能直接阻斷葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞，減少細(xì)胞內(nèi)葡萄糖，減少糖酵解，這是一種對代謝有利的狀態(tài)，即細(xì)胞饑餓，實(shí)際上有助于保留細(xì)胞功能。

圖 6 SGLT2 抑制劑腎保護(hù)作用：受體和非受體機(jī)制

No.2

藥物應(yīng)用

（1）藥物不良反應(yīng)

由于患者尿液中的葡萄糖增多，導(dǎo)致糖尿病患者生殖器真菌感染風(fēng)險(xiǎn)升高；

使用 SGLT2 抑制劑不會(huì)增加急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)；

酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此暫不建議 1 型糖尿病患者和胰島素水平低的 2 型糖尿病患者服用此類藥物。

（2）特殊人群

尚無在常染色體顯性多囊腎病患者中使用 SGLT2 抑制劑的數(shù)據(jù)；

尚無已經(jīng)接受免疫抑制治療的患者的數(shù)據(jù)；

尚無在腎移植受者中進(jìn)行免疫抑制治療的試驗(yàn)，也不清楚 SGLT2 抑制劑在接受腎移植的患者中的風(fēng)險(xiǎn)效益比。

（3）2024 KDIGO 指南推薦

推薦 3.7.1：對于 2 型糖尿病并 CKD 且 eGFR≥20 mL/min/1.73m² 的患者，推薦使用 SGLT2 抑制劑治療（1A）。

推薦 3.7.2：推薦使用 SGLT2 抑制劑治療以下成人 CKD 患者：① eGFR≥20 mL/min/1.73m² 且 UACR≥200 mg/g（≥20 mg/mmol）；② 心力衰竭，無論蛋白尿水平如何（1A）。

推薦 3.7.3：對于 eGFR 在 20～45 mL/min/1.73m² 且 UACR＜200 mg/g 的成人患者，建議使用 SGLT2 抑制劑治療。

GLP-1 受體激動(dòng)劑

GLP-1 受體激動(dòng)劑同樣具有心血管保護(hù)作用，主要是在改善動(dòng)脈粥樣硬化方面，其中利拉魯肽和司美格魯肽已被證明可降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。而在腎臟獲益方面，GLP-1 受體激動(dòng)劑可減少蛋白尿，防止 GFR 從早期到終末期的下降。研究顯示，即使在 GFR 低至 15 mL/min/1.73㎡的患者中，上述獲益仍然存在。

作用機(jī)制：在 1 型或 2 型糖尿病小鼠的臨床前模型中，觀察到 GLP-1 受體激動(dòng)劑可作用于與腎臟相關(guān)的巨噬細(xì)胞和腸道 T 淋巴細(xì)胞，以發(fā)揮抗炎作用，減少腎小管間質(zhì)炎癥和纖維化。

圖 7 GLP-1 受體激動(dòng)劑可作用于腎臟相關(guān)細(xì)胞，發(fā)揮抗炎作用

非奈利酮

FIDELIO 和 FIGARO 試驗(yàn)證實(shí)了非奈利酮對糖尿病合并 CKD 患者具有明確的心腎保護(hù)作用，可降低心血管和腎臟終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)比為 0.87 和 0.82）。

作用機(jī)制：非奈利酮通過參與腎小管中電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)，以及高選擇性、強(qiáng)效拮抗腎心組織鹽皮質(zhì)激素受體，直接抑制和延緩因鹽皮質(zhì)激素過度活化所致的腎心炎癥纖維化和相關(guān)損傷。

圖 8 FIDELIO、FIGARO 試驗(yàn)結(jié)果

臨床實(shí)例

患者，女，75 歲，患有慢性腎臟病、高血壓和 2 型糖尿病，4 個(gè)月內(nèi)因充血性心衰住院 3 次，因呼吸困難加重就診。

藥物使用情況：速尿 40 mg qd，美托洛爾 100 mg qd，氯沙坦 100 mg qd，二甲雙胍 1000 mg qd。

體格檢查：血壓 124/68 mmHg，肺部聽診雙側(cè)啰音，小腿水腫（1+）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鉀 5.2 mEq/L，血清肌酐 1.5 mg/dL，eGFR 34 mL/min/1.73m²，UACR 800 mg/g，糖化血紅蛋白（HbA1c）6.8%。

其他輔助檢查：超聲心動(dòng)圖 LVEF 36%，心力衰竭伴射血分?jǐn)?shù)降低（HFrEF）。

以下優(yōu)化治療方案，你會(huì)怎么選？

A、每日添加恩格列凈 10 mg

B、使用沙庫巴曲纈沙坦 49/51 mg 替代氯沙坦

C、每日添加美托拉宗 5 mg

D、A 和 B

處理方案：D

隨訪及預(yù)后：由于患者存在高血鉀，治療時(shí)未使用 MRA。4 周后患者腎內(nèi)科門診就診，患者呼吸困難好轉(zhuǎn)，但仍有足底水腫痕跡。查血清鉀 4.6 mEq/L，血清肌酐 1.7 mg/dL，eGFR 31 mL/min/1.73㎡，UARC 420 mg/g。

下一步的優(yōu)化方案是什么？

A、每日添加美托拉宗 5 mg

B、將速尿增至 40 mg bid

C、開始服用非奈利酮 10 mg qd

D、A 和 B

處理方案：C

隨訪及預(yù)后：6 個(gè)月過去了，患者病情控制良好，未回醫(yī)院。

整理 | 戴冬君

配圖 | 講者 PPT

題圖 | 站酷海洛

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