流感的“主訴”和“現(xiàn)病史”需圍繞患者癥狀、病程及流行病學(xué)特點(diǎn)展開，主訴需簡明扼要，現(xiàn)病史則需詳細(xì)描述癥狀演變和診療過程。以下是具體書寫規(guī)范及示例：

主訴是患者就診時(shí)的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，需用患者原話或精煉語言概括，通常不超過20字。 示例：發(fā)熱、咽痛伴全身酸痛2天。

注意事項(xiàng)：

突出核心癥狀：流感

常見癥狀包括發(fā)熱、頭痛、肌痛、咳嗽、乏力等，需優(yōu)先選擇最明顯癥狀。 1.時(shí)間明確：需標(biāo)注癥狀起始時(shí)間（如“發(fā)熱3天”）。 2.避免診斷性描述：如“疑似流感”屬于初步診斷，不屬于主訴內(nèi)容。3.

現(xiàn)病史是對主訴的擴(kuò)展，需按時(shí)間順序詳細(xì)描述癥狀演變、診療經(jīng)過及流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。

1. 起病情況發(fā)病時(shí)間、誘因（如受涼、接觸流感患者等）。 癥狀初發(fā)表現(xiàn)（如突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)）。 示例：患者2天前無明顯誘因突發(fā)高熱（體溫39.2℃），伴寒戰(zhàn)、全身乏力。2. 癥狀發(fā)展及特點(diǎn)發(fā)熱：體溫波動(dòng)范圍、是否持續(xù)或反復(fù)。 呼吸道癥狀：咽痛、咳嗽、鼻塞等。 全身癥狀：肌肉酸痛、頭痛、食欲減退等。 示例：發(fā)熱持續(xù)不退，最高達(dá)39.5℃，口服退熱藥（如對乙酰氨基酚）后體溫可暫時(shí)下降；伴干咳、咽部刺痛，全身肌肉酸痛明顯。3. 伴隨癥狀是否出現(xiàn)非典型癥狀（如腹瀉、嘔吐等）。 需注明“無”相關(guān)癥狀（如無胸痛、無呼吸困難）。 示例：無嘔吐、腹瀉，無胸痛或呼吸困難。4. 診療經(jīng)過是否自行用藥（藥物名稱、劑量、效果）。 是否就診過其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及檢查結(jié)果（如血常規(guī)

、流感抗原檢測）。 示例：發(fā)病后自行服用布洛芬

退熱，體溫短暫下降；未至醫(yī)院就診，未行流感檢測。5. 一般情況食欲、睡眠、活動(dòng)能力變化。 示例：發(fā)病以來食欲差，每日睡眠約10小時(shí)，日?；顒?dòng)受限。6. 流行病學(xué)史流感流行季節(jié)（如冬春季）。 接觸史（家庭成員、同事是否患流感）。 示例：患者女兒3天前確診流感，未隔離。7. 鑒別診斷相關(guān)癥狀需排除其他疾?。ㄈ珂溓蚓匝恃?p>

、新冠感染

等），可補(bǔ)充相關(guān)陰性癥狀。 示例：無咽部膿點(diǎn)、無皮疹，新冠抗原檢測陰性（若已檢測）。

主訴：發(fā)熱、咳嗽伴肌肉酸痛3天。 現(xiàn)病史：患者3天前接觸流感同事后突發(fā)高熱（體溫39.0℃），伴寒戰(zhàn)、干咳、全身肌肉酸痛，無流涕、胸悶。自行服用對乙酰氨基酚后體溫可降至38.0℃，但6-8小時(shí)后復(fù)升。昨日出現(xiàn)咽痛，進(jìn)食少量流食，睡眠尚可。其同事2人近期確診流感。未就醫(yī)，未檢測流感抗原。

客觀性：避免主觀推斷（如“流感導(dǎo)致肺炎

”需檢查支持）。 1.邏輯性：按時(shí)間順序描述癥狀變化，避免跳躍。 2.重點(diǎn)突出：流感癥狀以全身中毒表現(xiàn)（高熱、肌痛）為主，呼吸道癥狀較輕，需與普通感冒區(qū)分。 3.

通過規(guī)范書寫主訴和現(xiàn)病史，可幫助醫(yī)生快速判斷流感可能性，并為后續(xù)診斷提供依據(jù)。

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