在第六屆紅房子論壇暨復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院國(guó)際婦產(chǎn)科論壇上，來(lái)自復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的李笑天教授，向我們講解了雙胎妊娠分娩方式的選擇，主要從以下 3 個(gè)部分展開(kāi)，分別是：分娩時(shí)機(jī)、分娩方式、手術(shù)難點(diǎn)和技巧。

1、雙胎妊娠——分娩時(shí)機(jī)

原則：

重要因素：絨毛膜性和羊膜性；

但超過(guò) 50% 的雙胎分娩為自發(fā)性或治療性早產(chǎn)，因此，多數(shù)情況下，不是由產(chǎn)科醫(yī)生決定的。

△ 雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎（DCDA）的分娩時(shí)間一般在：38.0～38w6d；

△ 單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（MCDA）的分娩時(shí)間，目前存在爭(zhēng)議：

Uptodate 36.0～36w6d

ACOG/SMFM 34.0～37w6d

NAFTN 36w6d～37w6d

△ 單絨毛膜單羊膜囊雙胎（MCMA）32w-34w

△ MCDA 分娩時(shí)機(jī)的選擇：至今尚無(wú)高質(zhì)量的循證依據(jù)。

2、分娩方式選擇

1、 分娩機(jī)構(gòu)的能力：有能力應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，包括以下：

第二胎臀牽引技術(shù)；

內(nèi)倒轉(zhuǎn)或外倒轉(zhuǎn)能力；

無(wú)痛分娩（麻醉準(zhǔn)備緊急剖宮產(chǎn)）；

緊急剖宮產(chǎn)能力；

嬰兒復(fù)蘇急救能力。

2、首選陰道分娩的情況：

機(jī)構(gòu)有陰道分娩的能力；

雙羊膜囊雙胎，第一胎為頭先露。

3、首選剖宮產(chǎn)的指征：

不具備雙胎陰道分娩條件的單位；

具備雙胎陰道分娩的單位，首選剖宮產(chǎn)指征；

所有的單羊膜囊雙胎；

第一胎為非頭位雙羊膜囊雙胎；

其他產(chǎn)科指征，如前置胎盤；

臨床上，大部分雙胎都選擇剖宮產(chǎn)，除非已經(jīng)臨產(chǎn)。

雙胎第一胎頭先露的分娩方式：CS vs. VD？

雙胎第二胎分娩 —— 臀位分娩技術(shù)

臀位分娩技術(shù)臨床研究：

對(duì)象：雙胎，孕周 >32 周，第一胎頭位，自然分娩。

1. 第二胎的胎位與陰道分娩率（臀位似乎更容易陰道分娩）

一頭一頭：分娩率為 70%

一頭一臀：分娩率為 85%

2. 分娩前為一頭一臀，第二胎由 30% 轉(zhuǎn)為頭位（提示：第二胎胎位可變）

提示：第二胎分娩必須具備內(nèi)倒轉(zhuǎn)，臀位牽引技術(shù)，甚至臀位產(chǎn)鉗的技術(shù)。

雙胎第二胎臀位 —— 胎頭嵌頓

尚未有高質(zhì)量數(shù)據(jù)支持哪種分娩方式更好，但在雙胎陰道試產(chǎn)過(guò)程中：

△ 如果第二胎采用臀位牽引術(shù)失敗，則應(yīng)緊急剖宮產(chǎn)

△ 產(chǎn)婦不希望對(duì)第二胎嘗試臀牽引，可外倒轉(zhuǎn)術(shù)后頭位分娩，或雙胎剖宮產(chǎn)

△ 孕周 >28 周，或第二胎體重

△ 胎頭嵌頓可能

第二胎非頭位，體重小于第一胎 20% 以上

第一胎分娩過(guò)程中，產(chǎn)道擠壓，胎頭變形（提示不適合臀位分娩）

雙胎分娩 —— 緊急剖宮產(chǎn)

雙胎試產(chǎn)失敗，需要緊急剖宮產(chǎn)（約 50%）

第一胎陰道分娩，第二胎緊急剖宮產(chǎn) 4%-10%

第二胎緊急剖宮產(chǎn)，圍產(chǎn)兒死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥命案增加明顯增加（13.6%vs2.3%）

原因：孕產(chǎn)婦并發(fā)癥，先露異常，臍帶脫垂，滯產(chǎn)、胎心異常。

因此，雙胎陰道試產(chǎn)，必須具備第二胎緊急剖宮產(chǎn)的能力，并隨時(shí)展開(kāi)緊急剖宮產(chǎn)。

如何降低第二胎緊急剖宮產(chǎn)？

「有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生」、「三不政策」、「積極處理」

文獻(xiàn)：納入計(jì)劃陰道分娩的雙胎 130 例，沒(méi)有一例在第一胎分娩后剖宮產(chǎn)

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：

由有臀位分娩和足式內(nèi)倒轉(zhuǎn)經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生處理第二產(chǎn)程（有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生）

選擇適合陰道分娩的標(biāo)準(zhǔn)恰當(dāng)（三不政策）

38w 未分娩才引產(chǎn)（不太早）

Twin2 的 EFW>1500 g（不過(guò)?。?/p>

T2-T1/T1

無(wú)陰道分娩禁忌

處理：

第一胎分娩后：在宮口閉合之前娩出第二胎（積極處理）

第二胎：

先露 —— 迅速銜接

非頭先露 —— 足內(nèi)倒轉(zhuǎn) —— 臀牽引

小結(jié)：雙胎剖宮產(chǎn)指征

選擇性剖宮產(chǎn)（能力、第一胎非頭位、第一胎頭位+其他情況，其他指征）；

試產(chǎn)失?。ǚ置溥^(guò)程中母胎出現(xiàn)不安全的情況）；

第二胎緊急剖宮產(chǎn)。

3、手術(shù)難點(diǎn)和技巧

1. 雙胎陰道分娩 —— 準(zhǔn)備

醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備緊急剖宮產(chǎn)的能力（流程、預(yù)案、預(yù)演）

人員：產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、新生兒醫(yī)生

設(shè)備：難產(chǎn)處理設(shè)備、新生兒搶救設(shè)備、出血（藥品）

術(shù)前準(zhǔn)備、及時(shí)處理各種潛在并發(fā)癥

△ 胎頭娩出困難（胎頭高浮，深陷、病理性縮復(fù)環(huán)）

△ 新生兒窒息搶救（新生兒搶救準(zhǔn)備）

各種并發(fā)癥（sIUGRTAPSTTTS...）

分秒過(guò)程導(dǎo)致的窒息

△ 產(chǎn)后出血搶救（備血，積極促宮縮治療）

手術(shù)中特殊情況：胎頭深嵌頓、高浮、病理性縮復(fù)環(huán)、聯(lián)體雙胎

2. 雙胎剖宮產(chǎn) —— 取頭困難，胎頭高浮和深嵌

胎頭深度嵌頓

△ 深度嵌頓

宮口開(kāi)全，無(wú)法陰道分娩

第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或器械助產(chǎn)后，容易損傷

采用標(biāo)準(zhǔn)的分娩方式，導(dǎo)致大面積產(chǎn)傷

△ 處理不當(dāng)

子宮切口過(guò)低，傷及陰道，修復(fù)困難

動(dòng)作急躁，粗暴

△ 頭位分娩（上推法）

及時(shí)緊急狀態(tài)下，花費(fèi)幾秒鐘評(píng)估解剖結(jié)構(gòu)（慢）

動(dòng)作輕柔、緩慢、避免額外損傷（輕）

避免以宮頸和子宮切口為支點(diǎn)脫出胎頭（推）

其他方法：倒轉(zhuǎn)臀牽引（牽引法）、腹陰聯(lián)合分娩（上推法）

胎頭高浮、未銜接

△ 胎頭在剖宮產(chǎn)切口上方

很難握住或牽拉高浮的胎頭，不容易引導(dǎo)至切口

對(duì)宮底施壓，可能將胎頭推向側(cè)面，而不是朝向子宮切口。

△ 方法：

足式內(nèi)倒轉(zhuǎn)

借助產(chǎn)前、胎頭吸引

3. 第二胎橫位 —— 分娩方式

轉(zhuǎn)為頭位或臀位后再分娩（一般轉(zhuǎn)為臀位更容易）

技巧：尋找下面的足部：脊柱-大腿-小腿-足部（牽拉）

4. Bundle 縮復(fù)環(huán)

第一胎和第二胎分娩之間，形成病理性縮復(fù)環(huán)，導(dǎo)致第二胎分娩困難。

狀況：

第二胎分娩困難，胎膜破，羊水流盡，子宮被動(dòng)收縮....

剖宮產(chǎn)所見(jiàn)：在子宮上段和下段形成橫向增厚的肌肉帶

處理：

尚無(wú)最佳處理方式

松弛子宮：靜脈推注 50-20 mg 硝酸甘油，放松子宮

子宮縱向切口（不是最理想的，但對(duì)胎兒是最安全的方法）

5. 聯(lián)體雙胎 —— 分娩方式

分娩方式選擇：一般選用剖宮產(chǎn)

除非下列情況，采用陰道分娩：

妊娠中期，胎兒足夠小

且出生后無(wú)存活可能

小結(jié)：

準(zhǔn)備：緊急剖宮產(chǎn)能力（流程、預(yù)案、預(yù)演）

雙胎特殊的準(zhǔn)備（難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒搶救）

特殊情況：深嵌、高浮、橫位、縮復(fù)環(huán)、聯(lián)體

（以上根據(jù)李笑天教授發(fā)言整理）

策劃：mango

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