【摘要】 孕期的心理健康問題與母胎圍產(chǎn)期異常以及兒童期發(fā)育密切相關(guān)。而接受減胎術(shù)者面臨多胎妊娠、孕期接受宮內(nèi)干預(yù)、減胎術(shù)致胎死宮內(nèi)等多重壓力，其出現(xiàn)心理健康問題的潛在風(fēng)險(xiǎn)高于一般的單胎妊娠孕婦。本文對(duì)減胎術(shù)后孕婦心理健康的文獻(xiàn)進(jìn)行了匯總，并梳理了可以應(yīng)用于臨床的心理干預(yù)措施，為進(jìn)一步改善減胎術(shù)的預(yù)后提供參考。結(jié)果顯示，減胎術(shù)后的孕婦心理健康狀況比一般孕婦要差，其主要表現(xiàn)包括抑郁、焦慮、壓力及悲傷等癥狀，和流產(chǎn)后的孕婦接近。目前可用于術(shù)后心理健康干預(yù)的有效措施包括社會(huì)支持、團(tuán)體心理輔導(dǎo)、一對(duì)一心理咨詢等。建議在臨床實(shí)踐中，需要密切關(guān)注減胎術(shù)后孕婦的心理健康，積極開展心理問題的早期診斷與干預(yù)，以改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

孕婦在孕期的不良心理狀態(tài)，例如抑郁、焦慮、壓力及經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件[1]，會(huì)增加早產(chǎn)、低出生體重兒等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[2]，也增加子代兒童肥胖、哮喘、過敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)以及抑郁、攻擊行為和注意缺陷與多動(dòng)障礙等心理問題的風(fēng)險(xiǎn)[1]，甚至?xí)绊憙和L(zhǎng)期認(rèn)知發(fā)展[2]。而雙胎和多胎妊娠孕婦面臨更多的高危因素，其出現(xiàn)孕期心理健康問題的潛在風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。其中部分孕婦需要接受減胎術(shù)，即在多胎妊娠中通過手術(shù)方式使其中一個(gè)或者多個(gè)胎兒停止發(fā)育，以減少孕婦及胎兒并發(fā)癥的技術(shù)[3,4]。目前關(guān)于減胎術(shù)的病例報(bào)道主要聚焦于孕婦的妊娠結(jié)局，關(guān)于孕婦心理健康狀況的研究相對(duì)較少。本文對(duì)減胎術(shù)后孕婦心理健康狀況的相關(guān)研究進(jìn)行了歸納；此外，還將減胎術(shù)后孕婦心理健康狀況與一般雙胎孕婦、接受其他孕期宮內(nèi)手術(shù)的孕婦以及流產(chǎn)后的孕婦心理健康狀況進(jìn)行了比較；最后總結(jié)了一些可以用于減胎術(shù)后孕婦心理干預(yù)的方法，為進(jìn)一步改善減胎術(shù)的預(yù)后提供參考。

一、雙胎和多胎妊娠孕婦的心理健康狀況

隨著高齡孕產(chǎn)婦增多，和輔助生殖技術(shù)更加廣泛的應(yīng)用，多胎妊娠的發(fā)生率顯著增加。在美國，2019年活產(chǎn)胎兒中雙胎和三胎及以上的比例分別為32.1/1000和87.7/10萬[5]；2017年由輔助生殖技術(shù)受孕的活產(chǎn)胎兒中，多胎妊娠占14.7%[6]，而我國2019年的雙胎妊娠的發(fā)生率約為3.69%[7]。相比單胎妊娠，雙胎和多胎妊娠孕婦更可能有強(qiáng)烈的對(duì)胎兒健康的焦慮[8]。研究表明[9]，多胎妊娠孕婦產(chǎn)后5年抑郁的發(fā)病率是單胎的1.77倍，在產(chǎn)后3年焦慮的發(fā)病率是單胎的1.36倍。在單絨毛膜雙胎妊娠中，高達(dá)33%的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)合并復(fù)雜性并發(fā)癥[10]，包括雙胎輸血綜合征(twin-to-twin transfusion syndrome,TTTS)、選擇性生長(zhǎng)受限、雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征等，使單絨毛膜雙胎孕婦出現(xiàn)孕期心理健康問題的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。TTTS孕婦孕20周時(shí)診斷為抑郁、焦慮的比例顯著高于雙絨毛膜雙胎和普通的單絨毛膜雙胎孕婦，30%的TTTS孕婦在妊娠期間和產(chǎn)后曾被診斷為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress-disorder,PTSD)[11]。

二、孕期宮內(nèi)手術(shù)治療對(duì)孕婦精神心理的影響

孕期接受宮內(nèi)手術(shù)治療的孕婦，無論存活單胎或雙胎，在孕期的壓力和焦慮水平均會(huì)增加[12,13]。Vergote等[13]研究發(fā)現(xiàn)44%的孕期接受胎兒鏡激光治療的妊娠合并TTTS孕婦至少一種心理情緒問題，顯著高于無并發(fā)癥的單絨毛膜雙胎孕婦(21%)。最常見的心理問題包括對(duì)胎兒健康的焦慮和對(duì)本次手術(shù)失敗后再次手術(shù)的恐懼。French等[14]比較了妊娠合并TTTS并進(jìn)行胎兒鏡激光治療的孕婦和非復(fù)雜單絨毛膜雙胎及妊娠合并TTTS接受保守治療的孕婦，發(fā)現(xiàn)兩組的精神心理疾病診斷率都很高，超過1/4的女性在孕期被診斷患有焦慮、抑郁、PTSD或雙相情感障礙，然而兩組孕婦孕期焦慮、抑郁的發(fā)生率沒有差異。與Vergote等[13]的研究相比，該研究對(duì)照組包含了TTTS患者，因此對(duì)照組的精神障礙發(fā)生率更高。由于以上兩項(xiàng)研究樣本量有限，結(jié)論的適用范圍有限，仍需大樣本研究證據(jù)進(jìn)一步探究接受宮內(nèi)干預(yù)后雙胎存活的孕婦心理情況。

三、流產(chǎn)對(duì)孕婦心理健康的影響

大量研究已經(jīng)證明，流產(chǎn)會(huì)對(duì)孕婦的心理造成負(fù)面的影響。雖然孕婦與胎兒相處的時(shí)間很短，但是經(jīng)歷流產(chǎn)和失去其他親人類似，孕婦可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的悲傷、抑郁、焦慮以及睡眠模式異常[15]。經(jīng)歷過自然流產(chǎn)的孕婦被診斷出抑郁、焦慮的概率比正常人群增加了1.5倍[16]。在自然流產(chǎn)的一個(gè)月后，29%的孕婦會(huì)被診斷出PTSD[17]。而經(jīng)歷人工流產(chǎn)的孕婦在終止妊娠5年后仍比正常人群有更高的焦慮水平[18,19]。雙胎之一胎死宮內(nèi)的孕婦同樣會(huì)經(jīng)歷喪親之痛。研究顯示[20]，在孕期，單胎存活的妊娠合并TTTS孕婦產(chǎn)生抑郁情緒的比率為80.7%，顯著高于雙胎存活的孕婦(66.2%)和雙胎死亡的孕婦(56.3%)。

四、減胎術(shù)對(duì)孕婦精神心理的影響及可能機(jī)制

減胎術(shù)是指在多胎妊娠中通過手術(shù)方式使其中一個(gè)或者多個(gè)胎兒停止發(fā)育，以減少孕婦及胎兒并發(fā)癥的技術(shù)[3,4]。減胎術(shù)的適應(yīng)證包括三胎及多胎妊娠、胎兒非整倍體畸形、雙胎妊娠合并復(fù)雜并發(fā)癥等[21]。目前尚無針對(duì)每年接受減胎術(shù)的人群數(shù)量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但根據(jù)我國雙胎比例及復(fù)雜雙胎產(chǎn)生比例[7]可以推算，我國每年約有6萬例復(fù)雜性雙胎妊娠，因此需要接受減胎術(shù)的潛在人群基數(shù)很大。減胎術(shù)作為一項(xiàng)創(chuàng)傷性事件，可能會(huì)在孕期誘發(fā)孕婦的抑郁、焦慮、壓力及悲傷等情緒反應(yīng)。

1.減胎術(shù)對(duì)孕婦精神心理的影響

Mautner等[12]研究發(fā)現(xiàn)，接受減胎術(shù)的單絨毛膜雙胎孕婦在孕期的壓力和焦慮程度顯著高于非復(fù)雜性單絨毛膜雙胎孕婦及雙絨毛膜雙胎孕婦對(duì)照組。Druguet等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在減胎術(shù)后失去一個(gè)胎兒和失去兩個(gè)胎兒的單絨毛膜雙胎孕婦在術(shù)后1年～3年內(nèi)的悲傷程度沒有顯著差異。

當(dāng)被診斷為減胎手術(shù)的適應(yīng)證后，產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)向孕婦解釋減胎手術(shù)的必要性，并告知減胎后流產(chǎn)、母體并發(fā)癥等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[3]，孕婦需做出是否減胎的決定。減胎手術(shù)方式包括氯化鉀注射、臍帶結(jié)扎術(shù)或各種熱凝固法閉塞臍帶等[23]。孕婦會(huì)在術(shù)后多次復(fù)查超聲，監(jiān)測(cè)存活胎兒的羊水、臍血流及大腦中動(dòng)脈血流[24]。由此可見，減胎手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大、過程復(fù)雜，經(jīng)歷減胎手術(shù)可能會(huì)對(duì)孕婦的心理健康造成影響。

對(duì)于孕婦來說，做出減胎的決定是艱難的[25]。接受減胎術(shù)的孕婦常具有不孕史和接受輔助生殖治療的經(jīng)歷，減掉來之不易的胎兒會(huì)增加她們的心理負(fù)擔(dān)[25]。研究表明[25,26]，所有孕婦都認(rèn)為減胎的決定是“有壓力的”，66%的孕婦感到“愧疚和矛盾”。很多孕婦會(huì)產(chǎn)生疑慮，即為了增加一個(gè)胎兒存活的幾率而犧牲另一個(gè)胎兒是否是正確的。

接受減胎術(shù)的孕婦除了體會(huì)到失去孩子的悲傷、對(duì)被減胎兒的愧疚，還會(huì)體會(huì)到對(duì)存活胎兒的預(yù)后的焦慮和恐懼[27,28]。McKinney等[27]訪談研究顯示，78.6%的孕婦表示她們對(duì)減胎術(shù)最大的恐懼是兩名胎兒都可能會(huì)死去。在手術(shù)當(dāng)天，98%的孕婦感受到強(qiáng)烈的焦慮，69%的孕婦有悲傷和抑郁的情緒，57%的孕婦感到內(nèi)疚。

在減胎術(shù)后，大部分孕婦的焦慮水平會(huì)下降。Britt等[29]研究表明，接受減胎術(shù)的孕婦在術(shù)后焦慮水平平均分顯著低于術(shù)前和術(shù)中，與正常妊娠下的水平相似。然而，Garel等[26]在訪談研究中發(fā)現(xiàn)，盡管有近50%的孕婦因手術(shù)結(jié)束而感到放松，但另一半孕婦在術(shù)后仍持續(xù)感受到悲傷、內(nèi)疚和恐懼。

隨著時(shí)間的推移，孕婦焦慮和抑郁的程度都有顯著下降[30]。減胎術(shù)后孕婦哀傷持續(xù)的時(shí)間平均只有3.2個(gè)月[28]。減胎手術(shù)2年后，90%的孕婦認(rèn)為成為存活胎兒的母親沖淡了減胎的悲傷，并認(rèn)為自己做出了正確的決定[26]。多項(xiàng)研究顯示[12,25,27,31]，在產(chǎn)后1～5年評(píng)估時(shí)，接受了減胎手術(shù)的孕婦的抑郁、焦慮水平與未接受減胎手術(shù)的對(duì)照組沒有顯著差別；其中有10%～14.7%的減胎后孕婦被診斷為抑郁，盡管這一比例與未接受減胎的孕婦相比并沒有顯著區(qū)別，但有61.5%的被診斷抑郁的孕婦會(huì)將她們的抑郁情緒歸因于決定減胎帶來的焦慮，以及手術(shù)本身的痛苦感受。

PTSD與抑郁常作為共病發(fā)生，約有52%的PTSD患者同時(shí)患有抑郁，因?yàn)檫@兩種疾病均起源于相似的負(fù)面情感[17,32]。目前尚無研究評(píng)估減胎術(shù)后PTSD的發(fā)病情況，但無論是減胎手術(shù)過程的復(fù)雜，還是術(shù)后胎兒的喪失，均使減胎手術(shù)成為一項(xiàng)創(chuàng)傷性的事件。此外，如前文所述，無論是TTTS孕婦，還是流產(chǎn)后孕婦，其PTSD的發(fā)病率均高達(dá)30%，因此可以推測(cè)減胎術(shù)后孕婦患PTSD的風(fēng)險(xiǎn)很高，不過仍需進(jìn)一步的研究來證實(shí)該假設(shè)。

我國缺乏在減胎術(shù)對(duì)孕婦心理健康影響方面的研究，目前僅有幾個(gè)干預(yù)研究顯示，減胎術(shù)后實(shí)施舒適護(hù)理、團(tuán)體心理輔導(dǎo)及同伴教育等積極的干預(yù)措施，可以降低孕婦的焦慮和抑郁程度，但是現(xiàn)有研究均缺乏對(duì)減胎術(shù)后孕婦焦慮和抑郁等心理問題的現(xiàn)患率的有效評(píng)估[33-35]。

2.減胎術(shù)對(duì)孕婦心理健康影響的可能機(jī)制

目前尚無研究明確探究減胎術(shù)對(duì)孕婦心理影響的產(chǎn)生機(jī)制，但有文獻(xiàn)討論了流產(chǎn)對(duì)孕婦心理負(fù)面影響的機(jī)制，考慮到流產(chǎn)和減胎術(shù)對(duì)孕婦心理的影響具有一定相似性，本文將其進(jìn)行了總結(jié)，可以作為理解減胎術(shù)后孕婦心理問題產(chǎn)生機(jī)制的參考。

根據(jù)依戀理論，在孕期孕婦就已經(jīng)形成了對(duì)胎兒的依戀，因此流產(chǎn)后的孕婦同樣會(huì)產(chǎn)生喪親的哀傷[36]。根據(jù)發(fā)展心理學(xué)理論，懷孕的過程是孕婦適應(yīng)母親這一角色的心理發(fā)展過程，而流產(chǎn)則中斷了這一過程，因此流產(chǎn)的孕婦強(qiáng)烈渴望能擁有一個(gè)孩子來實(shí)現(xiàn)她成為母親的目標(biāo)，此外，流產(chǎn)還會(huì)使孕婦與有孩子的朋友之間產(chǎn)生嚴(yán)重的社交隔絕，從而加重其心理問題。而根據(jù)自戀理論，在懷孕期間，孕婦會(huì)將胎兒當(dāng)成自我的一部分，而不是一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體，因此，流產(chǎn)對(duì)于孕婦來說相當(dāng)于丟失了一部分自我，從而使其產(chǎn)生空虛、低自尊、無助等反應(yīng)[37]。

由于接受減胎術(shù)的孕婦與流產(chǎn)的孕婦的經(jīng)歷存在差異，因此其對(duì)孕婦心理健康的影響的機(jī)制也不完全相同。首先二者的妊娠結(jié)局不同，減胎的目的是為了有一個(gè)存活的胎兒，而流產(chǎn)則相反。因此接受減胎術(shù)的孕婦仍然能成為一名母親，并能夠?qū)崿F(xiàn)她對(duì)未來的期待。但根據(jù)依戀理論，減胎術(shù)后的母親仍會(huì)產(chǎn)生喪親的哀傷。另外，兩類孕婦的術(shù)后經(jīng)歷存在差異，接受減胎術(shù)的孕婦在經(jīng)歷復(fù)雜的手術(shù)過程后仍需繼續(xù)妊娠，在后續(xù)的妊娠期間會(huì)產(chǎn)生更多的對(duì)存活胎兒健康的擔(dān)憂，從而可能引發(fā)更為強(qiáng)烈的焦慮等情緒。

綜合目前發(fā)表的文獻(xiàn)來看，減胎術(shù)后孕婦的精神心理狀況比一般的雙胎孕婦和接受宮內(nèi)手術(shù)的孕婦要差，與流產(chǎn)后的孕婦接近。但由于各文獻(xiàn)間研究人群、樣本量和評(píng)估量表的差異，我們只能進(jìn)行簡(jiǎn)單的比較。未來尚需要嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究來比較這幾類人群的精神心理狀況，才能得出更加確切的結(jié)論。從目前的文獻(xiàn)中可以得出結(jié)論，減胎術(shù)對(duì)孕婦的精神心理具有很大的影響，在開展減胎術(shù)前，有必要采取相應(yīng)的早期預(yù)防措施，幫助孕婦應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的精神心理問題。在減胎術(shù)后需要醫(yī)生和家屬關(guān)注孕婦的精神心理狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并進(jìn)行早期干預(yù)。

五、對(duì)接受減胎手術(shù)的孕婦精神心理的干預(yù)措施

目前有關(guān)減胎術(shù)前后孕婦精神心理干預(yù)措施的研究數(shù)量較少，但是有部分研究討論了針對(duì)圍產(chǎn)期喪子的孕婦、雙胎之一胎死的孕婦、孕期及產(chǎn)后抑郁、焦慮的孕婦的心理干預(yù)措施，這些研究可以為減胎術(shù)后孕婦的心理干預(yù)提供一些參考。

研究表明，來自醫(yī)護(hù)人員、家人、朋友的社會(huì)支持可以降低喪子孕婦的抑郁和焦慮水平[15]。其中醫(yī)護(hù)人員可以做的是對(duì)喪子的孕婦的遭遇表示共情，花時(shí)間陪孕婦聊天、安慰孕婦、在提及死去胎兒時(shí)稱呼其名字等[38]。雙胎之一胎死的孕婦情況更加復(fù)雜，在一胎死亡的同時(shí)，該孕婦還會(huì)有另一胎存活的胎兒，然而擁有一個(gè)孩子的喜悅無法抵消喪子的悲痛[38]。因此，如果醫(yī)護(hù)人員和家人沒有意識(shí)到孕婦喪子悲傷的嚴(yán)重性，忽視孕婦的痛苦，將雙胎之一胎死視為單胎分娩，并要求孕婦將注意力放在存活胎兒身上，會(huì)對(duì)孕婦的心理造成傷害[20,22,39]。

團(tuán)體心理輔導(dǎo)及同伴教育可以緩解減胎術(shù)后孕婦的不良心理狀態(tài)，巫麗瓊等[35]研究發(fā)現(xiàn)，在減胎術(shù)前接受團(tuán)體心理輔導(dǎo)和同伴教育的孕婦比僅接受常規(guī)產(chǎn)檢的對(duì)照組孕婦的抑郁、焦慮水平降低得更為明顯，生活質(zhì)量水平提升得更明顯。此外，一對(duì)一心理咨詢對(duì)經(jīng)歷過圍產(chǎn)期喪子的孕婦有很好的效果，接受一對(duì)一心理咨詢的孕婦比僅接受社區(qū)護(hù)理的孕婦在喪子15個(gè)月后抑郁的水平更低[40]。正念療法已被證明可以增強(qiáng)對(duì)情緒的控制，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于改善孕產(chǎn)婦的心理狀況[2]。與僅接受常規(guī)產(chǎn)檢的對(duì)照組相比，接受正念治療的圍產(chǎn)期抑郁、焦慮的孕婦，其抑郁、焦慮的程度均有顯著改善[41]。

因此，醫(yī)護(hù)人員、家人、朋友應(yīng)給予接受減胎術(shù)的孕婦共情和支持，不能忽視其心理問題。團(tuán)體心理輔導(dǎo)、同伴教育、一對(duì)一心理咨詢、正念療法可能可以緩解孕婦的不良心理狀態(tài)，不過仍需更大規(guī)模的實(shí)驗(yàn)、質(zhì)量更高的證據(jù)證明它們的效果[42]。

綜上所述，由于接受減胎術(shù)的孕婦同時(shí)具有多個(gè)妊娠期心理健康狀況的危險(xiǎn)因素，其出現(xiàn)心理健康問題的潛在風(fēng)險(xiǎn)高于一般孕婦。盡管現(xiàn)有的文獻(xiàn)顯示，孕婦從做出減胎的決定開始，會(huì)經(jīng)歷一系列復(fù)雜的心理反應(yīng)，使其在妊娠期和產(chǎn)后的心理問題發(fā)生率高于普通孕婦，但目前減胎術(shù)后孕婦精神心理狀況的研究數(shù)量仍然較少，且通常樣本量也較小，無法明確減胎術(shù)后各類心理健康問題的具體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此未來的臨床研究需要進(jìn)一步明確各類心理健康問題的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，幫助優(yōu)化減胎術(shù)后的孕婦的妊娠期管理。此外，目前尚無研究證實(shí)何種措施能夠有效緩解孕婦因減胎術(shù)而帶來的心理健康問題，既往研究對(duì)妊娠期心理健康問題的干預(yù)措施為此提供了一定的參考，但是還需要更多的研究結(jié)合減胎術(shù)的特點(diǎn)來探索最優(yōu)的干預(yù)方案，從而改善減胎術(shù)的預(yù)后。

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