抑郁癥共病焦慮障礙或共患焦慮癥狀相當(dāng)常見。研究發(fā)現(xiàn)，37.3%的抑郁癥患者共病某種類型的焦慮障礙，而標(biāo)注為抑郁癥伴焦慮痛苦特征者占74.63%。這類患者抑郁癥狀與焦慮癥狀均較嚴(yán)重，病程遷延，認(rèn)知功能損害明顯，自殺風(fēng)險更高，所需治療時間更長且臨床治愈率更低。本文將帶您詳細(xì)了解一下這類抑郁伴焦慮人群的診療策略。

抑郁伴焦慮的臨床評估和診斷：需借助量表評估且癥狀持續(xù)存在2周以上

臨床評估

針對抑郁伴焦慮的患者，可采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）的焦慮／軀體化因子、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）或者結(jié)合蒙哥馬利-艾斯伯格抑郁評分量表（MADRS）和抑郁癥狀調(diào)查表（IDS）1。

美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版（DSM-5）建議臨床醫(yī)生基于診斷標(biāo)準(zhǔn)中5條癥狀出現(xiàn)的條目數(shù)來評估焦慮痛苦的嚴(yán)重程度。此外，世界衛(wèi)生組織心身健康指數(shù)5項(xiàng)（WHO-5）、精神障礙初級保健評估患者健康問卷９項(xiàng)（PHQ-9）、廣泛性焦慮障礙７項(xiàng)量表（GAD-7）、焦慮痛苦特征量表（CUDOS-A）等（表1），因其操作便捷、靈敏度高且效度良好，也可以用于評估抑郁和焦慮癥狀1。

表1. 抑郁伴焦慮的評估工具

診斷標(biāo)準(zhǔn)

DSM-5將抑郁癥伴焦慮痛苦特征定義為在抑郁發(fā)作或持續(xù)性抑郁障礙（心境惡劣）的大部分日子里，存在下列癥狀中至少2條，且持續(xù)存在2周以上1，包括：（1）感到激動或緊張；（２）感到異常的坐立不安；（３）因擔(dān)心而難以集中注意力；（４）害怕可能發(fā)生可怕的事情；（５）感覺可能失去自我控制。

抑郁伴焦慮治療策略：SSRIs/SNRIs、安非他酮被推薦為一線藥物

治療原則

采取以藥物治療為主、結(jié)合心理治療和物理治療的綜合治療方式，堅持全病程治療，關(guān)注社會功能恢復(fù)等1。

治療策略

針對抑郁伴焦慮的患者，心理治療（如認(rèn)知行為治療-CBT）和物理治療（如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療-rTMS）通常作為一線輔助治療，可以聯(lián)合抗抑郁藥，有效緩解患者癥狀。

當(dāng)然，以抗抑郁藥為代表的藥物治療仍然是抑郁伴焦慮患者治療的最關(guān)鍵角色。值得注意的是，除了常見的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）外，以安非他酮為代表的多巴胺再攝取抑制劑（NDRI）被《伴焦慮痛苦特征抑郁癥的臨床診治專家共識》推薦為非輔助治療的唯一一線藥物（（１級證據(jù)／一線推薦），同時強(qiáng)調(diào)其治療焦慮性抑郁癥的療效與SSRIs、SNRIs相當(dāng)（表2）1。

表2. 抑郁伴焦慮的一線治療推薦

研究顯示：安非他酮治療抑郁伴焦慮療效與SSRIs相當(dāng)，但起效更快

一項(xiàng)多中心、隨機(jī)雙盲研究，納入了144例抑郁癥伴焦慮癥狀的患者，隨機(jī)分成安非他酮組（N=72）和氟西汀組（N=72），療程42天。采用HAMA、HAMD量表評估療效2。

結(jié)果顯示，安非他酮對抑郁癥及伴隨的焦慮癥狀療效與氟西汀相當(dāng)（P>0.05），但在治療的早期和中期，安非他酮組中女性的HAMA減分值、減分率顯著高于氟西汀組，顯示安非他酮在改善伴隨的焦慮癥狀（尤其是女性患者）的起效時間較氟西汀更快（表3）。兩組不良反應(yīng)無顯著差異。

表3. 兩組女性HAMA量表評分及其變化的比較

研究顯示：安非他酮治療抑郁伴焦慮的療效與NaSSA相當(dāng)，但安全性更好

米氮平作為去甲腎上腺素能和特異性 5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA）的代表藥物之一，也常作為抑郁伴焦慮癥狀患者的治療藥物，那它與安非他酮的療效和安全性結(jié)果對比如何呢？

一項(xiàng)研究納入了58例抑郁癥伴有焦慮患者，隨機(jī)分成安非他酮組（N=29）和米氮平組（N=29）3。采用HAMA、HAMD量表減分率對兩組的抗抑郁及抗焦慮治療效果進(jìn)行判定，并對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

結(jié)果顯示，安非他酮的抗抑郁效果與米氮平相當(dāng)（P>0.05），但安非他酮組患者的不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率明顯低于米氮平組患者（37. 9% vs 69.0%，P＜0.05），表明安非他酮的治療安全性更高。

結(jié)論

抑郁伴焦慮人群患病率高且癥狀均較嚴(yán)重，自殺風(fēng)險更高。目前臨床主要以藥物治療為主，NDRI唯一代表藥物安非他酮4作用機(jī)制獨(dú)特，專家共識明確推薦其為抑郁伴焦慮治療的一線藥物，療效與SSRIs、SNRIs、NaSSA相當(dāng)，但相比SSRIs起效更快，相比NaSSA安全性更高，能夠幫助抑郁伴焦慮患者早日恢復(fù)健康。

參考文獻(xiàn)：

1. 中國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會精神病學(xué)基礎(chǔ)與臨床分會抑郁障礙研究聯(lián)盟.伴焦慮痛苦特征抑郁癥的臨床診治專家共識[J].精神醫(yī)學(xué)雜志,2021,34(1):74-78.

 2. 李華芳,等.鹽酸安非他酮與鹽酸氟西汀治療抑郁癥伴焦慮癥狀的對照研究[J].復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2008,35(2):252-256.

 3. 楊曉江,等.安非他酮與米氮平治療抑郁癥伴有焦慮療效比較[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2017,40(6):136-137.

 4. Stahl SM, et al. A Review of the Neuropharmacology of Bupropion, a Dual Norepinephrine and Dopamine Reuptake Inhibitor. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004;6(4):159-166.

來源：精神醫(yī)學(xué)新觀點(diǎn)

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網(wǎng)址: 一文詳解抑郁伴焦慮人群的診療策略@MedSci http://www.u1s5d6.cn/newsview204463.html