“十月懷胎，一朝分娩”，隨著預產(chǎn)期臨近，準媽媽們既有驚喜往往又會變得焦慮。

分娩是女性特有的生理過程，分娩疼痛屬生理性疼痛，但生理的就一定好嗎？劇烈產(chǎn)痛的危害：1分娩疼痛增加產(chǎn)婦心理負擔，引發(fā)心理障礙，加劇對分娩的恐懼，增高剖宮產(chǎn)發(fā)生率；2基礎(chǔ)代謝率增加，氧耗增加，過度通氣，低氧血癥，酸中毒，惡心嘔吐；引起胎兒低氧血癥和酸中毒；3產(chǎn)婦應激反應會導致腎上腺素釋放增加，其對子宮有松弛作用，抑制子宮收縮或產(chǎn)生不規(guī)律宮縮，導致產(chǎn)程延長，也就是越疼越生不出來；子宮動脈收縮性胎兒窘迫等。

分娩疼痛的來源：第一產(chǎn)程：平滑肌收縮，宮頸擴張；第二產(chǎn)程：胎先露壓迫盆底組織，肛提肌收縮，會陰及陰道擴張。輕度疼痛： 第一產(chǎn)程潛伏期；中度疼痛：第一產(chǎn)程活躍期；重度或劇烈疼痛：第二產(chǎn)程。

分娩疼痛是由于子宮收縮和宮頸擴張引起，通過T10-L1內(nèi)臟傳入神經(jīng)（交感神經(jīng)）傳入脊髓，分娩后期，會陰部拉伸刺激通過陰部神經(jīng)臟神經(jīng)S2-S4傳播疼痛（下圖）。

剖宮產(chǎn)不利因素：1.術(shù)后切口和子宮收縮疼； 2.二次手術(shù)腹腔黏連，手術(shù)難度風險增加；3.二次懷孕，瘢痕妊娠，胎盤植入，子宮破裂等。剖宮產(chǎn)寶寶沒有經(jīng)過軟產(chǎn)道的擠壓，而自然分娩的寶寶肺泡彈力足，易擴張，很快建立自主呼吸，減少新生兒吸入性肺炎，新生兒濕肺的發(fā)生率，對智力發(fā)育有好處。

因此實施無痛分娩是有必要的。

產(chǎn)婦會有種種疑問:無痛分娩安全嗎？會傷及脊神經(jīng)嗎？會導致產(chǎn)后腰痛嗎？對寶寶有影響嗎？對哺乳有影響嗎? 會影響產(chǎn)后排尿嗎？分娩鎮(zhèn)痛是否會延長生產(chǎn)時間？等等。

分娩鎮(zhèn)痛是由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生操作，嚴格選擇分娩鎮(zhèn)痛適應癥，故神經(jīng)性損傷的發(fā)生率極低。

腰部打麻醉會導致產(chǎn)后腰痛嗎？2012年英國著名的薈萃分析（Cochrane Reveiews），采集了世界范圍內(nèi)有關(guān)這方面的研究，三個累計1806位產(chǎn)婦的研究，隨機分組，比較沒有用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的913位，和使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的893位產(chǎn)婦的腰痛發(fā)生率，兩組分別出現(xiàn)了361（40%）位和337（38%）位慢性腰痛病人，完全否定了腰痛與硬膜外鎮(zhèn)痛有關(guān)的假設(shè)，產(chǎn)后腰痛的發(fā)生率在40%左右。

大部分產(chǎn)婦因為孕期體重增長太多，或者肚子太大，可能會造成穿刺困難，那么麻醉后也不可避免的造成一定程度的韌帶和肌肉損傷，但這都是可以慢慢恢復的。而如果是產(chǎn)傷或孕期中負重累積引起的腰肌勞損，就需要恢復比較長一段時間了。產(chǎn)后腰痛的原因很多，不正確的哺乳姿勢、缺鈣、產(chǎn)后體內(nèi)激素水平的急劇下降等都可能導致。

無痛分娩所用的麻醉藥物濃度僅為正常麻醉藥物的10% ～ 20% ，故其對身體功能影響較小，且不良反應較少，安全性較高。部分學者認為麻醉藥物經(jīng)母體血液易流入胎盤，對胎兒產(chǎn)生影響，但經(jīng)研究證實，經(jīng)母體血液流入胎盤的麻醉藥物含量微乎其微，對胎兒無影響。

最新指南表明，分娩鎮(zhèn)痛對母乳喂養(yǎng)沒有影響 。

無痛分娩藥物濃度低，對產(chǎn)后排尿影響很小，產(chǎn)后排尿問題不單是麻醉問題。產(chǎn)程中鼓勵產(chǎn)婦早下地，早排尿，其他的癥狀如低血壓，惡心，皮膚瘙癢等發(fā)生率不高，對癥處理可緩解。

分娩鎮(zhèn)痛是否會延長產(chǎn)程？在某種程度上因為產(chǎn)婦能在無痛的狀態(tài)下經(jīng)歷陰道試產(chǎn)，松馳盆底肌肉的緊張度，有利于產(chǎn)程進展縮短產(chǎn)程。對第一產(chǎn)程（宮縮到宮口開全）無影響或是縮短，對第二產(chǎn)程（宮口開全到胎兒娩出）有可能稍延長。

什么是分娩鎮(zhèn)痛？通常稱為“無痛分娩”。一般來講，“無痛”只是一種理想化的狀態(tài)，在分娩中實現(xiàn)的困難較大，醫(yī)師通過用藥物或精神療法使分娩時的疼痛減輕。目前分娩鎮(zhèn)痛最常用且最有效的就是“硬膜外麻醉”，采用低濃度的局部麻醉藥，施行“可行走的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛”，孕婦可以在第一產(chǎn)程下床活動。不再經(jīng)歷疼痛的折磨，減少分娩時的恐懼和產(chǎn)后的疲倦，讓她們在時間最長的第一產(chǎn)程得到休息，當宮口開全時，產(chǎn)婦可以參與生產(chǎn)過程；必要時可滿足手術(shù)要求。

目前國內(nèi)外采用無痛分娩方法最多的就是使用低濃度小劑量的局部麻醉藥及阿片類藥物進行椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛。

椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛原理：將鎮(zhèn)痛藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔以達到緩解分娩疼痛的目的。

椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛時機：

傳統(tǒng)觀念：宮口開到3cm時進行。目前，已有大量臨床研究及薈萃分析表明，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率，也不延長第一產(chǎn)程。因此不再以產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開始的時機，產(chǎn)婦進入產(chǎn)房，子宮規(guī)律收縮，確定產(chǎn)程開始時，感覺到一定程度疼痛時，即可提出無痛分娩的要求并實施。

對宮縮、產(chǎn)程進展及分娩方式的影響：分娩鎮(zhèn)痛藥物濃度很低對，近年來大量研究表明 ，宮縮強度與頻率與鎮(zhèn)痛前無顯著性差異，不影響產(chǎn)程進展，不影響分娩方式，不增加剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)的危險性。

有硬膜外禁忌癥的產(chǎn)婦還可以選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛。

瑞芬太尼在組織和血液中可以迅速被水解，所以起效快，消除也快，即使連續(xù)輸注也不會發(fā)生母體藥物累積，在胎兒體內(nèi)能迅速重新分布并且被清除，對胎兒呼吸抑制的可能性也很小。研究發(fā)現(xiàn)相對于硬膜外鎮(zhèn)痛，瑞芬太尼未增加準媽媽呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜等風險，同時新生兒Apgar評分無明顯差異，兩者在轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的風險上也無明顯差異。并且，在實施靜脈分娩鎮(zhèn)過程中，麻醉醫(yī)師會給準媽媽們常規(guī)吸氧并監(jiān)測生命體征以及連續(xù)監(jiān)測胎心，這些措施都可以更好的保證媽媽和寶寶的安全。瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛作為一種有效、安全的分娩鎮(zhèn)痛方法，對于存在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌的準媽媽們，是一種良好的替代方案。通常靜脈分娩鎮(zhèn)痛都會由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師進行操作管理。

分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點：

1減少耗氧量，防止母嬰代謝性酸中毒的發(fā)生，避免子宮胎盤血流減少，改善胎兒氧合狀態(tài)。

2產(chǎn)婦可以高質(zhì)量的休息，降低疼痛引發(fā)的心理和身體應激，減少分娩時的恐懼和產(chǎn)后的疲倦，積攢了體力而有足夠力氣完成分娩。

缺點: 有創(chuàng)操作的相關(guān)風險，穿刺需要10分鐘左右，充分起效約15分鐘，第二產(chǎn)程有可能延長大約20-30分鐘。

采用個體化鎮(zhèn)痛技術(shù)，為每一位準媽媽提供精準舒適的分娩鎮(zhèn)痛方案，準媽媽們完全可以放心地選擇無痛分娩。

隨著生活質(zhì)量的提高，人們對健康及母嬰保健的要求日益提高，分娩鎮(zhèn)痛已成為必然的發(fā)展趨勢。從2017年的27.52%提高到2020年的53.21%。知曉率低，認知率低，麻醉科醫(yī)師人力不足，不信任此項技術(shù)等是其主要影響因素。

2018年8月8日國家衛(wèi)生健康委等七部委聯(lián)合下發(fā)文件（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2018】21號）《關(guān)于印發(fā)加強和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見的通知》：優(yōu)先發(fā)展分娩鎮(zhèn)痛。

推廣普及分娩鎮(zhèn)痛是社會文明程度標志之一，也是社會文明進步在醫(yī)學領(lǐng)域的一項標志。從國家政策層面進一步關(guān)注人民群眾對舒適化醫(yī)療服務(wù)的需求，也體現(xiàn)了對女性生育權(quán)的尊重、保護。

結(jié)語：剖宮產(chǎn)是危害人類健康的不得已手段，而分娩鎮(zhèn)痛是社會進步的要求，無痛分娩是每一位孕產(chǎn)婦的權(quán)利和尊嚴。

北京密云婦幼保健院 喇海英

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