出血期辨證應(yīng)以脈象為主

各醫(yī)家在崩漏的治療領(lǐng)域里，無不以腎的陰陽失衡作為其深層次的發(fā)病機(jī)制。從氣虛、血熱、血瘀三大角度對出血期進(jìn)行細(xì)致的辨證分型，這不僅是對疾病本質(zhì)的深刻洞察，更是對治療策略的科學(xué)指導(dǎo)。由于崩漏的顯著特征是子宮的不規(guī)律出血，因此，出血期的準(zhǔn)確辨證對于治療成敗具有決定性的意義。

在長期的臨床實(shí)踐中，崩漏病人在出血期的脈象是揭示氣虛、血熱的關(guān)鍵所在。而傳統(tǒng)教科書上對于血熱癥狀的描述，如血色鮮紅、面赤口干等，往往在實(shí)際臨床中難以一一對應(yīng)。現(xiàn)實(shí)中的崩漏患者，由于長時(shí)間的出血和大量的失血，就診時(shí)多呈現(xiàn)出明顯的貧血狀態(tài)，面色蒼白、顏面及下肢浮腫、頭暈乏力、舌質(zhì)淡嫩等癥狀屢見不鮮。

若盲目依賴教科書上的辨證方法，很容易將陰虛血熱的患者誤判為氣虛證，導(dǎo)致治療方向偏離。因此，在崩漏的辨證中，脈象的辨析顯得尤為重要，特別是脈力和脈形的細(xì)微變化。一般而言，脈細(xì)數(shù)有力或細(xì)滑，多為血熱之象；而脈數(shù)而無力，脈來沉微，則多為氣虛之征。值得注意的是，教科書中常將脈數(shù)歸于熱證，但在崩漏的特定情況下，脈數(shù)亦可見于氣虛證，這是因?yàn)榇蟪鲅蜷L期出血導(dǎo)致的繼發(fā)貧血，使心臟搏動(dòng)加快，脈率隨之上升，因此，在崩漏病的辨證中，脈力而非脈率才是辨證的核心。

“腹痛拒按屬實(shí)，喜按屬虛”

并非盡然

腹痛之癥，歷來有虛實(shí)之分，常言“腹痛拒按屬實(shí)，喜按屬虛”。然而，臨床之中，此理雖為常理，卻不可一概而論。有的患者，雖經(jīng)血不暢，內(nèi)有瘀滯之患，卻偏偏喜好揉按與溫?zé)?。究其原因，乃揉按之力能助瘀血排出，而溫?zé)嶂畾鈩t能疏通經(jīng)脈，使經(jīng)血流暢，從而疼痛得以緩解，正如“通則不痛”之理。

因此，在辨識腹痛虛實(shí)之時(shí)，不可僅憑患者是否喜按喜溫來下定論。我們更應(yīng)關(guān)注經(jīng)血排出后腹痛是否有所減輕，這才是判斷虛實(shí)的關(guān)鍵。再者，有些患者體質(zhì)虛弱，氣虛無力推動(dòng)血行，導(dǎo)致經(jīng)血不暢，血瘀而痛，卻往往表現(xiàn)出拒按之癥，此乃夾虛夾實(shí)的復(fù)雜證型。

更為特殊的是，有極少數(shù)患者同時(shí)出現(xiàn)喜按與拒按的現(xiàn)象，這背后隱藏著更為微妙的病機(jī)。一種情況是輕按則覺舒適，重按則覺疼痛，這多是由于體內(nèi)既有寒邪又有瘀血，但寒邪較輕而瘀血較重；另一種情況是輕按則覺疼痛，重按反而覺舒適，這則表明患者體內(nèi)既有瘀血又有虛證，但瘀血較少而虛證較重。臨床之上，需細(xì)心辨別，方能對癥下藥，治愈疾病。

血瘀認(rèn)證論真?zhèn)?/p>

在古老的醫(yī)籍中，我們常讀到關(guān)于面色紫暗、目眶暗黑、舌質(zhì)紫暗以及舌邊伴有瘀斑瘀點(diǎn)的描述，這些被統(tǒng)稱為血瘀的典型表象。然而，現(xiàn)實(shí)中我們發(fā)現(xiàn)，許多深受血瘀痛經(jīng)之苦的病人，并不完全表現(xiàn)出上述的癥狀。在診斷時(shí)，醫(yī)者必須更為細(xì)致地觀察月經(jīng)的周期、色澤、量度以及質(zhì)地，同時(shí)結(jié)合腹痛的具體時(shí)間和性質(zhì)，來精確辨別病情的虛實(shí)。

至于脈象的澀感，這固然是血瘀的一種常見體現(xiàn)，但在實(shí)際的臨床實(shí)踐中，卻并不總是如此明顯。有趣的是，當(dāng)痛經(jīng)癥狀達(dá)到高峰時(shí)，脈象往往呈現(xiàn)出弦象，甚至弦勁有力，仿佛琴弦緊繃，預(yù)示著體內(nèi)氣血的緊張與沖突。然而，在劇痛導(dǎo)致昏厥的極端情況下，脈象反而會顯得細(xì)弱無力，仿佛生命的火花在短暫的熄滅之后，又掙扎著重新燃起。此刻，醫(yī)者必須保持清醒的頭腦，切勿因脈象的細(xì)弱而輕易判斷為虛證，因?yàn)樘撏赐ǔＪ请[隱的痛感，很少會引致暈厥；而能夠引發(fā)昏厥的劇痛，往往屬于實(shí)痛的范疇。因此，在切脈認(rèn)證的過程中，醫(yī)者必須靈活應(yīng)變，方能準(zhǔn)確把握病情的走向。

治療癥瘕不宜一味攻逐

談及婦科癥瘕之疾，這如同大自然中的頑石，如子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥及炎性包塊等，堅(jiān)硬而頑固。在治療這些疾病時(shí)，我們不能盲目追求速效，而應(yīng)以一種更加審慎和細(xì)致的態(tài)度去對待。

如同砍伐大樹，若只求一刀斬?cái)?，往往會因力量不足而失敗，甚至傷及無辜。同樣，在治療婦科癥瘕時(shí)，避免過度使用破血消癥的藥物進(jìn)行猛攻，而應(yīng)巧妙配伍補(bǔ)氣溫通之藥，如同微風(fēng)細(xì)雨般慢慢滲透，從而激發(fā)患者自身的抗病潛能。

然而，活血藥物雖能疏通血脈，但過度使用卻如同狂風(fēng)驟雨，會耗散氣血，導(dǎo)致氣虛血滯，形成惡性循環(huán)。這正如古人所言：“欲速則不達(dá)?！?/p>

尤其對于肥胖痰濕盛的患者，他們體內(nèi)陽氣不足，如同冬日里的陽光稀少，導(dǎo)致水液代謝障礙，形成痰濕。此時(shí)，若單純應(yīng)用蒼附導(dǎo)痰湯，雖能暫時(shí)緩解，但效果往往不佳。在補(bǔ)腎陽的基礎(chǔ)上，加用祛痰藥物，標(biāo)本兼治，方能根治痰濕之疾。

閉經(jīng)的治療：

辨證施治，通補(bǔ)兼施

閉經(jīng)的本質(zhì)為虛，平時(shí)調(diào)理應(yīng)以補(bǔ)腎為主，根據(jù)患者體質(zhì)和癥狀不同，分為腎氣虧虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、腎虛痰濕四種證型。

腎氣虧虛：癥見月經(jīng)停閉，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，小便頻數(shù)，面色晦暗，舌淡紅，苔薄白沉細(xì)等癥者，自擬調(diào)沖方：仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸、川芎、女貞子、紫河車、柴胡、雞血藤、羌活。

偏肝腎陰虛：兼見手足心熱，顴紅，盜汗，舌紅少苔或無苔，脈沉細(xì)數(shù)者，可選用熟地、當(dāng)歸、白芍、山茱萸、紫河車、枸杞子、女貞子、川續(xù)斷、香附、益母草等。

偏腎陽虛：兼見畏寒肢冷，小便清長，夜尿頻數(shù)，性欲減退，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)而無力等癥者，可選用仙茅、仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉、女貞子、枸杞子、沙苑子、菟絲子、香附、益母草等。

體胖、腎虛痰濕之體：可選用鹿角霜、生黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、枳殼、半夏、昆布、益母草等。

此方可消除卵巢周圍痰脂，刺激卵泡突破，恢復(fù)排卵。經(jīng)臨床觀察，一般患者先體重減輕，繼之月經(jīng)恢復(fù)正常。

閉經(jīng)實(shí)證有兩種情況：一是患者治療后出現(xiàn)白帶增多，乳房及小腹脹為月經(jīng)將至，可因勢利導(dǎo)，活血通經(jīng)一周，若不來月經(jīng)仍繼續(xù)調(diào)補(bǔ)。二是有些初診閉經(jīng)患者，當(dāng)有月經(jīng)來潮之勢，如白帶較多，乳房脹，小腹墜脹，脈滑或B超示子宮內(nèi)膜增厚，可先用活血通絡(luò)之品，月經(jīng)來潮后再辨證治療。常用活血通經(jīng)藥為瓜蔞根散加味：桂枝、桃仁、?蟲、赤芍、白芍、花粉、牛膝、丹參。

注：單純氣滯血瘀一般不會引起閉經(jīng)，只有在腎虛前提下，受環(huán)境、精神因素等影響，方可形成閉經(jīng)。故理氣活血通經(jīng)只能作為閉經(jīng)治療過程中的一種手段，而調(diào)整卵巢功能，促排卵仍需補(bǔ)腎。

中西結(jié)合，病證相參

治療閉經(jīng)應(yīng)辨病辨證相結(jié)合，首先要了解是器質(zhì)性，還是功能性病變，要參照西醫(yī)診斷及盆腔B超情況，在辨病中辨證，辨證中辨病。以閉經(jīng)為主要癥狀的內(nèi)分泌疾病如高催乳素血癥、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能低下等，由于癥狀及病理變化各有其特點(diǎn)，可在辨證的基礎(chǔ)上選擇有針對性的藥物加以治療，辨證與辨病相結(jié)合，以提高治療效果。

多囊卵巢綜合征：本病以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、肥胖、多毛為主癥，根據(jù)其體胖、卵巢囊性病變、包膜增厚等特點(diǎn)，辨證應(yīng)以腎虛痰濕為主，在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上配伍半夏、陳皮、南星、昆布等化痰之品，同時(shí)配合丹參、穿山甲活血通絡(luò)促排卵，此法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)行腹腔鏡下對卵巢激光打孔促排卵有異曲同工之妙。

高催乳素血癥：本病以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、溢乳為主癥，主要病機(jī)為肝郁腎虛，沖任失調(diào)，氣血紊亂。治療應(yīng)在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上，疏肝退乳，引血下行。臨床可選用柴胡、香櫞皮調(diào)理沖任之氣，炒麥芽退乳，牛膝引血下行。

甲狀腺功能低下：本病以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、浮腫、基礎(chǔ)代謝低、性功能減退為主癥，主要病機(jī)為脾腎陽虛，治療以溫腎健脾法提高甲狀腺功能。臨床常選用調(diào)沖方合當(dāng)歸芍藥散加減。

子宮發(fā)育較小、內(nèi)膜薄：多在調(diào)沖方的基礎(chǔ)上加鹿茸、龜板、鹿角膠等血肉有情之品。

典型病例

于某，女，30歲，1995年1月6日初診。訴停經(jīng)1年余。月經(jīng)18歲初潮，周期40天。末次月經(jīng)1993年12月，至今月經(jīng)一直未潮，曾在外院查尿妊娠試驗(yàn)為陰性，盆腔B超示：子宮偏小，雙附件正常。曾服中藥治療3個(gè)月，仍未行經(jīng)。繼往月經(jīng)量少，色暗?，F(xiàn)感精神疲憊，腰酸乏力，白帶很少，大便偏干，2天1次。舌質(zhì)正常，苔薄白，脈沉細(xì)無力。孕0。

診斷：（腎虛精虧型）閉經(jīng)。

辨證分析：患者先天稟賦不足，腎氣虛弱，天癸晚至，故初潮晚；沖任不足，血海不能按時(shí)滿盈，故周期延后，經(jīng)量少，漸致閉經(jīng)；腎虛，鼓動(dòng)無力，故精神疲憊，腰酸乏力；腎精不足，故白帶很少，大便偏干。

治療：溫腎填精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

方藥：仙茅、仙靈脾、巴戟肉、鹿角膠、紫河車、枸杞、沙苑子、山萸肉、當(dāng)歸、白芍、香附、益母草。14劑。

服藥后精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，大便正常。續(xù)服上方20劑。

服藥后小腹隱痛，白帶增多。舌質(zhì)正常，脈細(xì)略滑。此為藥物奏效，月經(jīng)將至之征兆，當(dāng)因勢利導(dǎo)，故在上方基礎(chǔ)上，加大活血通經(jīng)之力。

方藥：仙茅、仙靈脾、巴戟肉、紫河車、枸杞、川斷、當(dāng)歸、赤芍、紅花、生牛膝、香附、益母草。7劑。

藥后月經(jīng)來潮，量不多，色暗淡，小腹墜痛，帶經(jīng)兩天凈。舌質(zhì)正常，脈沉細(xì)。繼續(xù)初診方調(diào)理。用藥3個(gè)月后，月經(jīng)恢復(fù)正常。

#深度好文計(jì)劃#

相關(guān)知識

疑難雜病的辨治思路與經(jīng)驗(yàn)
中醫(yī)治療婦科疾病的優(yōu)勢
中醫(yī)內(nèi)科體質(zhì)辨識
六經(jīng)辨證治療皮膚病
中醫(yī)如何治療婦科病
中醫(yī)對婦科的治療
糖尿病的中醫(yī)內(nèi)科管理：辨證施治，綜合調(diào)理
中醫(yī)婦科學(xué)
中醫(yī)專家如何辨治腎虛？
14種婦科病更適合看中醫(yī)

網(wǎng)址: 中醫(yī)辨治婦科病經(jīng)驗(yàn) http://www.u1s5d6.cn/newsview236524.html