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美國聯(lián)合健康：健康管理扛起半壁江山

來源：泰然健康網時間：2024年12月03日 17:26

集團采取管理式醫(yī)療模式，將自身與醫(yī)院連接成為利益共同體，根據雙方的協(xié)議，為被保險人提供醫(yī)療服務，以此控制風險，降低賠付成本。目前，集團健康業(yè)務服務客戶數約9800萬，與超240家社區(qū)醫(yī)院、200多家流動手術中心及手術醫(yī)院建立了緊密合作關系。近年來，集團醫(yī)療賠付支出占總營收的比重不斷下降，表明公司的兩大業(yè)務協(xié)同效應逐漸凸顯。

來源：經理人傳媒旗下《中國保險家》雜志

文：本刊編輯部

在眾多健康管理保險公司中，美國最大型商業(yè)健康險保險公司——美國聯(lián)合健康為全美超過 7000萬人提供健康保險領域內的服務，其成功經驗值得中國險企發(fā)展健康生態(tài)借鑒。

健康管理業(yè)務貢獻近半利潤

1974年，一群醫(yī)生和醫(yī)療保健專業(yè)人士發(fā)起創(chuàng)立了聯(lián)合健康的前身Charter Med Incorporated，以建立更好的醫(yī)療健康系統(tǒng)為使命，40多年來不斷沖破行業(yè)界限探索創(chuàng)新模式，深耕醫(yī)療健康產業(yè)鏈，發(fā)展成為現(xiàn)今美國最大的健康保險公司，并建立起“保險+健康管理+PBM”獨樹一幟的商業(yè)模式，協(xié)同效應明顯。

截至目前，美國聯(lián)合健康集團形成了具有競爭力的四大業(yè)務事業(yè)部及三大平臺子公司，主要分為兩大業(yè)務板塊：以健康保險為中心的UnitedHealthcare和以健康服務為中心的 Optum。前者下轄四個事業(yè)部：社區(qū)和州事業(yè)部、國際業(yè)務事業(yè)部、雇主和個人業(yè)務事業(yè)部及聯(lián)邦醫(yī)保和退休人員事業(yè)部；后者主要由健康管理公司（Optum Health）、健康信息技術服務公司（OptumInsight，以下簡稱“健康信息公司”）及藥品福利管理公司（OptumRX，以下簡稱“藥品管理公司”）三家子公司組成（表1）。

聯(lián)合健康旗下的Optum Health健康管理服務公司，通過保險+HMO等健康管理模式提供個性化服務介入客戶的健康周期，提供健康管理方案，并收取相應的服務費，對保險客戶進行事前高頻預防和事后綜合醫(yī)療方案提供實現(xiàn)醫(yī)療保險賠付率的降低。

2020年，集團實現(xiàn)收入2571.1億美元（扣除兩大業(yè)務板塊內部抵消800.4億美元），同比增長6%；UnitedHealthcare業(yè)務板塊2008.8億美元，同比增長4%，為公司主要的營收來源；Optum業(yè)務板塊實現(xiàn)收入1363.1億美元，同比增長21%。從利潤角度，2020年公司總營運利潤為224.1億美元，兩大業(yè)務板塊分別實現(xiàn)123.6億美元、100.5億美元，同比分別增長20%、7%。

顯然，Optum貢獻的營收占比僅為40%，卻貢獻了45%的營運利潤，說明成熟的健康管理公司除了能從承保中獲取收入及利潤，搭建起的健康生態(tài)也能成為公司穩(wěn)定增長的利潤來源。

保險主業(yè)與健康業(yè)務協(xié)同效應明顯

PBM（Pharmacy Benefit Management，藥品福利管理）模式誕生于上世紀60年代的美國，是醫(yī)療服務市場中的一種專業(yè)化第三方服務企業(yè)，是介于患者、醫(yī)院、藥房、制藥商和保險公司之間的管理協(xié)調組織，其成立的目的在于對醫(yī)療費用進行有效管理、節(jié)省支出，增加藥品效益。聯(lián)合健康旗下的OptumRX藥品管理公司就是以這一模式，管理協(xié)調目前所覆蓋的67000所藥店、2個郵局系統(tǒng)的藥品配送體系及70個特藥及輸注藥房，為超過5600萬患者提供便攜藥物和個性化藥物治療管理服務，同時利用規(guī)模效益降低藥物支付成本。

由于美國實行“醫(yī)藥分家”，慢病患者會依據處方定期到線下藥店購藥（藥店只是PBM幫助患者定期繳費取藥的場所）。零售藥店會把預先電子處方提交PBM公司審核，PBM公司會根據處方審核該藥品是否價格與藥效最優(yōu)，如果同樣的藥效有更低價的藥品，PBM會建議采用更低價藥品。PBM審核通過后會根據患者過往用藥和醫(yī)保情況，提前給患者準備好放在藥店自取，患者向藥店支付自付部分費用，剩余部分由商?；蛏绫箐N。

在此流程中，OptumRX依托聯(lián)合健康保險主業(yè)的品牌聲譽，發(fā)揮PBM公司的獨特優(yōu)勢，參與“醫(yī)-藥-險”閉環(huán)運營過程，不僅為客戶提供了便捷、實惠的藥品購買渠道，更將自己打造成藥品生產商、醫(yī)院和患者之間的中介服務機構，實現(xiàn)了整個醫(yī)藥行業(yè)的利潤分成，為聯(lián)合健康貢獻穩(wěn)定可觀的營收。目前，聯(lián)合健康PBM業(yè)務份額排名全美第三。

2020年，聯(lián)合健康Optum業(yè)務的三家公司健康管理公司、健康信息公司及OptumRx分別實現(xiàn)營業(yè)收入398.1、108、875億美元，占比分別為28.8%、7.8%、63.4%；實現(xiàn)營運利潤34.3、27.2、38.9億美元，占比分別為34.2%、27.1%、38.7%。Optum Rx營收及營運利潤占比均最高，但伴隨著醫(yī)療服務業(yè)務的高增長，2015年以來OptumRx占比逐年下降。醫(yī)療服務成為新的業(yè)務增長點。自2017年起，健康管理公司營收及利潤同比持續(xù)高速增長，在三塊業(yè)務中增速領先，且占比逐步上升。2020年健康管理公司營收同比增長31.3%，占比從2015年的20.4%提升至2020年的28.8%。

營運利潤來看，健康信息公司運營利潤率最高。2015-2020年，健康管理公司利潤率始終保持在8%-10%之間；健康信息公司則均在20%以上，OptumRx雖然營收及利潤占比最高，但利潤率僅為個位數。

聯(lián)合健康兩大類業(yè)務互相協(xié)同，通過保險業(yè)務獲取客戶，為健康業(yè)務導流；而健康業(yè)務板塊通過其本身的技術優(yōu)勢及醫(yī)療資源，為保險業(yè)務提供醫(yī)療健康服務、技術支持及賠付控費。同時，Optum能夠通過為企業(yè)、政府等機構提供服務，獲取政府客戶資源，也可以為公司其他業(yè)務導流。

兩大的業(yè)務協(xié)同表現(xiàn)在合并報表中的抵消項占營收比重的增長。2020年，兩大業(yè)務營收抵消項為800.4億美元，占未抵消前營收總和3371.8億美元的23.7%，較2016年低點提升3.4個百分點。兩大業(yè)務的高度協(xié)同，令聯(lián)合健康醫(yī)療賠付支出占總營收的比重不斷下降，表明公司的兩大業(yè)務規(guī)模效應逐漸凸出。2020年，公司醫(yī)療費用為1954億美元，占總營收的62%，較2015年的66.1%下降了4.1的百分點。

隨著Optum健康管理產業(yè)和健康險主業(yè)協(xié)同效應增強，集團全健康周期閉環(huán)的各個環(huán)節(jié)協(xié)調性、便捷性有所提升，從而實現(xiàn)費用支出的優(yōu)化。2014年以來，集團運營費用率保持下降趨勢，2019年降到歷史最低的14.5%水平，集團控費能力增強。

附文：

背景資料

三大健康管理模式

從美國家的實踐看，管理式醫(yī)療目前主要可分為三種模式：HMO、PPO及POS。

HMO（Health Maintenance Organizations，健康維護組織）模式下，客戶僅能選擇已經簽約的醫(yī)院或醫(yī)生，除非緊急情況，客戶在非簽約機構就醫(yī)需要全部自費。同時，HMO擁有多層級的就醫(yī)體系，客戶必須經過基礎保健醫(yī)生同意轉診才可去看?？漆t(yī)生。HMO是限制最多的管理式醫(yī)療模式，但其保費低，自付比例低。

PPO（Preferred Provider Organizations，優(yōu)先選擇提供者組織）模式賦予客戶更多的自主選擇權，無需轉診即可選擇醫(yī)生。在保險范圍上，若客戶選擇在服務范圍外的醫(yī)院就醫(yī)，PPO仍會為客戶支付一筆費用。但改模式所需繳納的保費及自付額相對較高。

POS（Point of Service，定點服務計劃），該計劃要求客戶選擇一位服務網絡內的初級護理醫(yī)師，通常為內科、兒科、家庭醫(yī)生、老年病醫(yī)生或全科醫(yī)生。客戶可以自主選擇服務網絡內外醫(yī)院就醫(yī)，但在服務網絡內就醫(yī)需初級護理醫(yī)師的轉診同意，自負比例也較低；去網絡外就醫(yī)無需轉診，但自負比例則較高。該模式的保費也介于HMO和PPO模式之間。