作者姓名：周宜潔1，余昕烊2，漆洪波2，3

通訊作者：漆洪波

作者單位：1.貴陽市婦幼保健院；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科；3.重慶市婦幼保健院

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（82171662）

關(guān)鍵詞：產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)；解讀

產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的目的是降低死胎及死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。胎心監(jiān)護(hù)、實(shí)時(shí)超聲及臍動(dòng)脈彩色多普勒血流監(jiān)測(cè)已經(jīng)作為產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的主要技術(shù)運(yùn)用于胎兒健康狀況評(píng)估。產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)已常規(guī)應(yīng)用于已經(jīng)存在母體疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病）和已出現(xiàn)妊娠相關(guān)并發(fā)癥（如胎兒生長(zhǎng)受限等）的孕婦發(fā)生胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估?；诖?，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）于2021年發(fā)布了《產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)實(shí)踐指南（2021版）》［1］，以替代之前2014年版，旨在對(duì)產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)提供更為科學(xué)的臨床管理和指導(dǎo)。

1  產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)

1.1    胎動(dòng)評(píng)估    孕婦自覺胎動(dòng)減少可能是胎兒死亡的征兆之一［2］。因此，胎動(dòng)作為產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的有效方法之一，孕婦可將其作為自我評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況的有效方法。

        解讀：臨床上存在多種胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法。ACOG提出了2種胎動(dòng)評(píng)估的方法：（1）孕婦取側(cè)臥位［3］，2h內(nèi)胎動(dòng)計(jì)數(shù)≥10次為滿意。（2）指導(dǎo)孕婦每周進(jìn)行3次，每次1h的胎動(dòng)計(jì)數(shù)，確定胎動(dòng)次數(shù)的基線水平，胎動(dòng)計(jì)數(shù)達(dá)到或超過基線水平為滿意［4］。無論采用何種胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法，若胎動(dòng)未達(dá)到滿意計(jì)數(shù)，則需進(jìn)行進(jìn)一步的胎兒監(jiān)護(hù)。        值得注意的是，一項(xiàng)涵蓋5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及納入超過45萬名胎兒的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，接受胎動(dòng)評(píng)估（胎兒踢腿計(jì)數(shù)法）與未接受胎動(dòng)評(píng)估的孕婦圍產(chǎn)期結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胎動(dòng)評(píng)估組的圍產(chǎn)期死亡率為0.54%（1252/229 943），非胎動(dòng)評(píng)估組為0.59%（944/159 755）。兩組的圍產(chǎn)期不良結(jié)局發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，胎動(dòng)評(píng)估組在早產(chǎn)率、引產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率略高于非胎動(dòng)評(píng)估組，分別為7.6%vs. 7.1%、36.6% vs. 31.6%、28.2% vs. 25.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。需要更多的研究確定胎動(dòng)評(píng)估是否有益，此外，還需警惕胎動(dòng)評(píng)估所致的醫(yī)源性分娩干預(yù)對(duì)母胎造成的危害［5］。1.2    宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）   CST以胎心率對(duì)宮縮的反應(yīng)為基礎(chǔ)。宮縮時(shí)胎兒出現(xiàn)一過性缺氧；亞缺氧狀態(tài)的胎兒在子宮收縮時(shí)缺氧加重，胎心率可能出現(xiàn)晚期減速；在一些羊水過少病例中，宮縮時(shí)臍帶受壓，胎心率發(fā)生變異減速。        解讀：ACOG推薦CST方法：孕婦取側(cè)臥位，胎兒監(jiān)護(hù)儀同時(shí)記錄胎心率及宮縮情況。要求10 min內(nèi)至少出現(xiàn)3次持續(xù)40s以上的子宮收縮。若規(guī)定時(shí)間內(nèi)宮縮持續(xù)時(shí)間及次數(shù)未達(dá)標(biāo)，可通過乳頭刺激或縮宮素誘導(dǎo)宮縮。刺激乳頭可成功誘導(dǎo)宮縮，且所需時(shí)間僅為靜脈滴注縮宮素誘導(dǎo)宮縮時(shí)間的1/2［6］。當(dāng)孕周小于37周的孕婦出現(xiàn)NST無反應(yīng)型時(shí)，使用CST安全有效［7］，CST的禁忌證與陰道分娩的禁忌證相同［8］。CST判讀結(jié)果見表1。

1.3    無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）    在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常且無酸中毒情況下，胎動(dòng)時(shí)胎心率出現(xiàn)短暫上升，屬于胎兒自主功能正常的表現(xiàn)。無反應(yīng)型通常與胎兒睡眠周期有關(guān)，但也可能與胎兒中樞神經(jīng)損傷（酸中毒）有關(guān)。        解讀：ACOG推薦NST試驗(yàn)方法：患者取半坐臥位（頭部抬高約30°）［9］。NST試驗(yàn)時(shí)間不少于20 min，考慮到胎兒睡眠周期，監(jiān)測(cè)時(shí)間可能需要40 min或以上。聲音震動(dòng)刺激也可誘發(fā)胎心率加速，如果需要聲音震動(dòng)刺激，需將裝置安置于孕婦腹部，刺激1~2s，可重復(fù)3次，時(shí)間逐漸延長(zhǎng)至3s。NST試驗(yàn)結(jié)果可分為反應(yīng)型和無反應(yīng)型。國際上存在多種反應(yīng)型的定義。最常用的反應(yīng)型NST定義是：20 min內(nèi)出現(xiàn)2次及2次以上的胎心加速［10］。無反應(yīng)型NST是指超過40 min的胎心監(jiān)護(hù)未獲得滿意的胎心加速。孕32周以上NST對(duì)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)有滿意的預(yù)測(cè)價(jià)值［11-12］。50%的NST檢測(cè)可能出現(xiàn)變異減速，如果變異減速的時(shí)間少于30s且未反復(fù)出現(xiàn)，則無需產(chǎn)科干預(yù)。重復(fù)出現(xiàn)的變異減速（20 min內(nèi)出現(xiàn)3次以上）可增加剖宮產(chǎn)率［13-14］。胎心率下降持續(xù)1 min以上可顯著增加剖宮產(chǎn)及胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)［15-17］。出現(xiàn)此種NST結(jié)果時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估胎心率下降的原因，選擇終止妊娠的時(shí)機(jī)。 1.4    胎兒生物物理評(píng)分（BPP）    BPP由胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)（FBM）、胎動(dòng)（FM）、胎兒張力（FT）、羊水最大暗區(qū)垂直深度（AFV）及無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）5部分評(píng)分相加組成。        解讀：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：其中每項(xiàng)評(píng)分正常為2分，異常為0分，綜合評(píng)分8～10分為正常，6分為可疑，4分及以下為異常。值得注意的是，如AFV異常，無論其他各項(xiàng)評(píng)分如何，均需要進(jìn)一步檢查［18-19］。1.5    改良生物物理評(píng)分    妊娠中期后，羊水主要來源為胎兒尿液。母體血液高凝狀態(tài)、胎盤灌注不足、胎盤功能不良等原因引起胎兒腎臟血流減少，是導(dǎo)致羊水過少的主要原因之一。臨床常以羊水量評(píng)估胎盤功能。改良BPP包括NST和羊水量的評(píng)估［20］。AFV＞2cm且NST為反應(yīng)型則改良BPP正常；若AVF≤2cm或者NST可疑/無反應(yīng)型為異常。1.6    臍動(dòng)脈多普勒血流測(cè)定   臍動(dòng)脈多普勒血流測(cè)定是產(chǎn)前常規(guī)胎兒監(jiān)護(hù)的方法之一。該技術(shù)以發(fā)育正常及胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）胎兒臍血流波形差異為基礎(chǔ)。        解讀：正常胎兒臍動(dòng)脈血流表現(xiàn)為高速低阻狀態(tài)，F(xiàn)GR由于腦保護(hù)效應(yīng)，臍動(dòng)脈舒張末期血流較正常妊娠下降［21-23］，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)舒張期血流消失。臍動(dòng)脈舒張期血流消失及反向與圍產(chǎn)期胎兒死亡率增加相關(guān)［24］。臨床臍動(dòng)脈血流超聲監(jiān)測(cè)指標(biāo)有收縮期最大血流速度/舒張末期最大血流速度（S/D）、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）等。臍動(dòng)脈多普勒測(cè)定目前對(duì)正常胎兒的健康評(píng)估作用有限。

2  臨床注意事項(xiàng)及建議

2.1    產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)可靠性    因假陰性率低，胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果絕大多數(shù)情況下可靠。假陰性率的定義是胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果正常1周內(nèi)胎兒死亡的發(fā)生率。盡管臍動(dòng)脈多普勒血流測(cè)定尚無類似的數(shù)據(jù)，但一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)利用臍動(dòng)脈多普勒血流檢測(cè)作為胎兒監(jiān)護(hù)手段，結(jié)果顯示，214例FGR孕婦未出現(xiàn)胎兒死亡（陰性預(yù)測(cè)值為100%）［25］。但是，近期胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果正常不能作為不再繼續(xù)產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的理由。

2.2    產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)是否可以降低胎兒死亡率，改善圍產(chǎn)期結(jié)局    目前，仍缺乏產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)有效性的循證證據(jù)。既往證據(jù)發(fā)現(xiàn)，已行產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)者胎兒死亡率顯著低于同一機(jī)構(gòu)同期的胎兒死亡率［20，26-27］。盡管產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的有效性尚未證實(shí)，但產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)已經(jīng)廣泛納入發(fā)達(dá)國家的孕期檢查。2.3    產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)適應(yīng)證    由于現(xiàn)階段尚無產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)能夠改善圍產(chǎn)期結(jié)局的相關(guān)證據(jù)，產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的適應(yīng)證主要用于可導(dǎo)致胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的高危妊娠。產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)適應(yīng)證見表2［28］。

2.4    產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)起始時(shí)間    開始進(jìn)行產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)的時(shí)間應(yīng)由臨床醫(yī)生和孕婦共同決定。        解讀：醫(yī)患共同決策產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的時(shí)機(jī)及地點(diǎn)對(duì)死胎高風(fēng)險(xiǎn)孕婦尤為重要［29］。開始產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)的時(shí)機(jī)需要考慮以下幾個(gè)方面：新生兒預(yù)后、胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)、孕婦疾病嚴(yán)重程度、假陽性監(jiān)護(hù)結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)對(duì)母胎造成的損害等。研究表明：孕32周及以后開始產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)適宜于大多數(shù)孕婦［29-32］。但對(duì)于存在高危因素（如慢性高血壓、FGR等）的孕婦，產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)起始時(shí)間參考表2。2.5    產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的頻率    由于妊娠階段個(gè)體差異明顯，產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的最佳頻率尚無共識(shí)，醫(yī)生應(yīng)參考臨床診斷給予個(gè)性化的選擇。        解讀：產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)時(shí)，若適應(yīng)證未持續(xù)存在，無需重復(fù)監(jiān)護(hù)。若適應(yīng)證持續(xù)存在，則需重復(fù)進(jìn)行，直至胎兒安全分娩。若孕婦情況穩(wěn)定且監(jiān)護(hù)結(jié)果可靠，監(jiān)護(hù)的頻率為每周1次。若孕婦存在高危妊娠風(fēng)險(xiǎn)，需增加監(jiān)護(hù)的頻率［28］。對(duì)于合并FGR的孕婦，應(yīng)每周進(jìn)行1～2次BPP及臍動(dòng)脈多普勒血流評(píng)估，每3～4周超聲測(cè)量胎兒生長(zhǎng)徑線。2.6    異常產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的處理方案    異常的產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果應(yīng)結(jié)合患者臨床情況進(jìn)行綜合評(píng)估。        解讀：當(dāng)母體因各類疾病引起血糖異常、氧飽和度下降時(shí)，胎兒監(jiān)護(hù)可能會(huì)出現(xiàn)一過性或持續(xù)異常。待母體疾病治療緩解后，多數(shù)胎兒監(jiān)護(hù)能夠恢復(fù)正常。在這部分病例中，應(yīng)在母體疾病緩解后再次進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)，以排除母體因素對(duì)胎兒監(jiān)護(hù)的影響。胎兒監(jiān)護(hù)的假陽性率高，陽性預(yù)測(cè)值低，干擾因素多，所以，出現(xiàn)異常胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果時(shí)需要重復(fù)監(jiān)測(cè)，并在決定是否分娩時(shí)，需充分考慮母兒情況及孕周等。采用多種產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)方法獲得更準(zhǔn)確的陰性預(yù)測(cè)值，避免單一監(jiān)護(hù)異常導(dǎo)致不必要的終止妊娠。當(dāng)孕婦自覺胎動(dòng)減少時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他監(jiān)護(hù)手段如NST、CST、BPP或者改良BPP等。若NST或者改良BPP結(jié)果異常，則需行CST或者BPP。若妊娠超過37周，BPP評(píng)分6分應(yīng)進(jìn)一步檢查或終止妊娠；若妊娠不足37周，應(yīng)在24h內(nèi)重復(fù)BPP檢查［18］。BPP評(píng)分4分通常需及時(shí)終止妊娠。若孕周＜32周，BPP評(píng)分4分，需個(gè)體化評(píng)估，加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)、繼續(xù)妊娠也許是恰當(dāng)?shù)奶幚怼４蠖鄶?shù)情況下，BPP評(píng)估＜4分需立即終止妊娠。若孕周過小暫不考慮終止妊娠時(shí)，則不需要進(jìn)行產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)，因?yàn)楸O(jiān)護(hù)結(jié)果不影響臨床治療方案。2.7    關(guān)于羊水過少的分娩決策    相較于羊水指數(shù)，羊水最大暗區(qū)垂直深度診斷羊水過少時(shí)可減少不必要的干預(yù)，且不增加圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。        解讀：羊水測(cè)量主要通過超聲進(jìn)行羊水最大暗區(qū)垂直深度及羊水指數(shù)的測(cè)量［18，33-34］。隨機(jī)對(duì)照研究指出，羊水最大暗區(qū)垂直深度與羊水指數(shù)比較，前者診斷羊水過少時(shí)，產(chǎn)科干預(yù)率降低且圍產(chǎn)期不良結(jié)局未見增加［34］。        針對(duì)羊水過少的臨床干預(yù)時(shí)機(jī)取決于胎齡、孕婦狀態(tài)及胎兒健康情況等。妊娠36～37+6周合并持續(xù)性羊水過少，應(yīng)推薦終止妊娠［35-36］。妊娠小于36周合并羊水過少且排除胎膜早破后，需根據(jù)胎齡及母胎狀態(tài)進(jìn)行個(gè)體化的臨床處理。若繼續(xù)妊娠，需監(jiān)測(cè)羊水量、NST及評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況。值得注意的是，胎膜早破引起的繼發(fā)性羊水過少不作為胎盤功能下降的標(biāo)志。2.8    臍動(dòng)脈等多普勒血流測(cè)定研究的意義    合并FGR時(shí)，臍動(dòng)脈多普勒血流檢測(cè)聯(lián)合胎兒監(jiān)護(hù)（NST、BPP），可改善妊娠結(jié)局。        解讀：臍動(dòng)脈多普勒血流測(cè)定聯(lián)合產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)（如NST、BPP）能夠改善FGR圍產(chǎn)兒結(jié)局。當(dāng)未合并FGR時(shí)，尚未有證據(jù)顯示臍動(dòng)脈多普勒血流測(cè)定具有臨床意義［36］。超聲多普勒大腦中動(dòng)脈血流測(cè)定尚未證實(shí)可改善FGR圍產(chǎn)期結(jié)局 ［29，37-42］。2.9    孕婦胎動(dòng)計(jì)數(shù)的頻率    胎動(dòng)減少與不良圍產(chǎn)期結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

        解讀：目前尚無證據(jù)表明，胎動(dòng)計(jì)數(shù)可有效預(yù)防胎兒死亡［43-44］。此外，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：妊娠低風(fēng)險(xiǎn)孕婦胎動(dòng)計(jì)數(shù)可降低胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)不足。胎動(dòng)計(jì)數(shù)可能小幅增加產(chǎn)科就診和胎兒評(píng)估的次數(shù)，并可能與醫(yī)源性早產(chǎn)、引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。因此，不是所有的孕婦每天都應(yīng)行胎動(dòng)計(jì)數(shù)。但是，如果出現(xiàn)胎動(dòng)減少，則需就診行進(jìn)一步胎兒評(píng)估。

3  建議及總結(jié)

3.1    基于良好且一致的科學(xué)證據(jù)（推薦等級(jí)A）  

3.1.1    羊水最大暗區(qū)垂直深度    相較于羊水指數(shù)，使用羊水最大暗區(qū)垂直深度可減少不必要的產(chǎn)科干預(yù)且不增加圍產(chǎn)期不良結(jié)局。3.1.2    聯(lián)合監(jiān)測(cè)    對(duì)于FGR，臍動(dòng)脈多普勒血流測(cè)定聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)的胎兒監(jiān)護(hù)［如NST和（或）BPP］，可改善妊娠結(jié)局。3.2    基于有限的或者不一致的科學(xué)證據(jù)（推薦等級(jí)B）           出現(xiàn)NST或者改良BPP異常結(jié)果，需要進(jìn)一步進(jìn)行CST或BPP監(jiān)測(cè)。3.3    基于共識(shí)和專家意見（推薦等級(jí)C）3.3.1    胎兒監(jiān)護(hù)    大多數(shù)高?；颊撸焉?2周或之后開始進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)合適。但對(duì)于有多種高危情況或者特別令人擔(dān)憂的高危情況（如慢性高血壓合并可疑胎兒生長(zhǎng)受限），胎兒監(jiān)護(hù)開始的時(shí)機(jī)：分娩對(duì)圍產(chǎn)期結(jié)局有益時(shí)的孕周。3.3.2    定期復(fù)測(cè)    當(dāng)需要進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)的臨床情況持續(xù)存在時(shí)，應(yīng)定期復(fù)測(cè)，以確定胎兒是否持續(xù)健康，直至分娩。若孕婦情況穩(wěn)定，監(jiān)護(hù)結(jié)果可靠，通常每周進(jìn)行1次胎兒監(jiān)護(hù)（NST、BPP、改良BPP或CST）；在某些高危情況下，目前，雖無最佳方案，但一些研究進(jìn)行了更加頻繁的監(jiān)護(hù)。3.3.3    引產(chǎn)分娩    在沒有產(chǎn)科禁忌證的情況下，監(jiān)護(hù)結(jié)果異常的胎兒可在持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)和宮縮監(jiān)測(cè)的情況下，嘗試引產(chǎn)分娩。3.3.4    終止妊娠時(shí)機(jī)    對(duì)于不存在其他合并癥的孤立性的持續(xù)性羊水過少患者，建議妊娠36～37+6孕周之間終止妊娠；若診斷時(shí)間較晚，則在診斷時(shí)分娩。對(duì)于妊娠小于36周排除胎膜早破的羊水過少患者，決定期待治療或者終止妊娠時(shí)應(yīng)充分考慮孕周、胎兒生長(zhǎng)情況及母體情況。

參考文獻(xiàn) （略）

相關(guān)知識(shí)

ACOG《產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)實(shí)踐指南（2021年版）》解讀
正常分娩指南（2020版）
丁香媽媽科學(xué)懷孕指南讀書筆記.docx
《孕期保健指南》解讀
剖宮產(chǎn)術(shù)后的健康指導(dǎo)
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網(wǎng)址: ACOG《產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)實(shí)踐指南（2021年版）》解讀 http://www.u1s5d6.cn/newsview24493.html