2021年4月，母胎醫(yī)學(xué)會(SMFM)發(fā)布了產(chǎn)婦發(fā)病和死亡的風(fēng)險評估指南，許多醫(yī)學(xué)和非醫(yī)學(xué)因素可導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)病和死亡，本文主要針對產(chǎn)婦發(fā)病和死亡相關(guān)風(fēng)險因素的評估提供指導(dǎo)，以幫助醫(yī)療從業(yè)者了解導(dǎo)致高危妊娠的因素和評估孕產(chǎn)婦健康風(fēng)險的策略，包括孕前、孕期、產(chǎn)前、產(chǎn)后以降低孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率。

ribenbang

哪些健康狀況會增加孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險？

由于懷孕期間發(fā)生的生理變化眾多，許多情況有可能增加婦女在懷孕期間以及分娩和分娩后發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險（圖1）。盡管編制一份涵蓋所有可能增加風(fēng)險的疾病的綜合清單具有挑戰(zhàn)性，但與內(nèi)華達(dá)州拉斯維加斯舉行的第 39 屆年度妊娠會議? 聯(lián)合舉辦的題為“為孕產(chǎn)婦死亡率高風(fēng)險婦女提供的生殖服務(wù)”的 2019 年研討會強(qiáng)調(diào)了可能與不良產(chǎn)婦結(jié)局相關(guān)的幾類因素。

醫(yī)療保健從業(yè)者和患者應(yīng)該意識到，當(dāng)前的循證文獻(xiàn)是風(fēng)險演變和護(hù)理進(jìn)展信息的核心來源。下面列出的因素并未涵蓋所有可能增加風(fēng)險的健康狀況。

 1增加孕產(chǎn)婦發(fā)病或死亡風(fēng)險的醫(yī)學(xué)因素

慢性病

患有慢性病（如高血壓、既往糖尿病和腎?。┑呐约s占分娩住院人數(shù)的 10%。此類情況的存在會增加妊娠并發(fā)癥和妊娠期間潛在疾病進(jìn)展的風(fēng)險。

肥胖是一種常見的慢性病，??與孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率的增加以及其他慢性疾病的發(fā)展相關(guān)。

在美國，心血管疾病每年使 1% 至 4% 的妊娠復(fù)雜化，是導(dǎo)致妊娠相關(guān)發(fā)病率和死亡率的主要原因，占美國 2011 年至 2015 年妊娠相關(guān)死亡人數(shù)的三分之一。

盡管先天性和后天性心臟病婦女的妊娠率有所增加，但孕產(chǎn)婦死亡率主要歸因于后天性心臟病而非先天性心臟病，尤其是在患有高血壓的婦女中。

對于需要藥物治療慢性健康狀況（如高血壓、糖尿病、癲癇或精神健康障礙）的女性，如果她們出于對胎兒影響的擔(dān)憂而決定停止或更換藥物，則懷孕可能會帶來額外的風(fēng)險。

傳染病

傳染病有可能增加孕產(chǎn)婦健康風(fēng)險，并帶來垂直傳播??或子宮內(nèi)胎兒影響的額外風(fēng)險。例如，未經(jīng)治療的性傳播感染會增加孕婦感染艾滋病毒的可能性。雖然懷孕似乎對母體慢性丙型肝炎病毒 (HCV) 感染的病程有有益影響，但它會增加不良胎兒結(jié)局的風(fēng)險，包括胎兒生長受限和低出生體重，并可傳染給嬰兒在子宮內(nèi)或圍產(chǎn)期。

從受感染婦女向胎兒或新生兒的垂直傳播也是乙型肝炎病毒 (HBV) 孕婦的一個重要問題，特別是考慮到圍產(chǎn)期傳播更有可能導(dǎo)致慢性 HBV 感染和長期疾病相關(guān)風(fēng)險。

患有慢性肝炎（HBV 和 HCV）的女性可能會發(fā)展為肝硬化，這會增加孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險。

患有流感的孕婦和產(chǎn)后婦女患流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險增加，包括需要機(jī)械通氣的嚴(yán)重疾病、重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理和死亡。這種脆弱性在 2009 年至 2010 年 H1N1 流感大流行期間尤為突出，當(dāng)時所有與妊娠相關(guān)的死亡中有 12% 可歸因于流感。盡管孕婦僅占美國人口的 1%，但在向疾病控制和預(yù)防中心報告的所有與流感相關(guān)的死亡中，有 5% 是孕婦。

在其他新出現(xiàn)的病原體中也觀察到了類似的模式，例如嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒 2 (SARS-COV-2)，與非孕婦相比，孕婦患嚴(yán)重疾病、發(fā)病率或死亡率的風(fēng)險更高。

藥物使用和心理健康狀況

近年來，懷孕期間的藥物使用率有所增加，并增加了孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險。

1999 年至 2014 年間，全國分娩時阿片類藥物使用障礙的患病率翻了兩番多，從每 1000 名分娩住院患者 1.5 例增加到 6.5 例。

最近一項使用來自 22 個州的孕產(chǎn)婦死亡證明數(shù)據(jù)的研究表明，在 2007 年至 2016 年期間，涉及阿片類藥物的妊娠相關(guān)死亡率翻了一番，占所有孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)的 4% 至 10%。

最近來自幾個州的報告表明，很大一部分與妊娠相關(guān)的死亡可歸因于物質(zhì)使用障礙。

靜脈注射阿片類藥物會增加母體感染發(fā)病率的風(fēng)險，包括 HIV、丙型肝炎、蜂窩織炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和敗血癥。

非阿片類藥物濫用也會導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)病；例如，可卡因和甲基苯丙胺的使用會增加嚴(yán)重高血壓和心血管并發(fā)癥的風(fēng)險。

煙草使用會增加前置胎盤、胎盤早剝、母體甲狀腺功能下降、胎兒生長受限、胎膜早破和宮外孕的風(fēng)險增加。

精神健康狀況，例如抑郁癥、雙相情感障礙或焦慮癥，也會影響孕產(chǎn)婦在懷孕期間和產(chǎn)后的風(fēng)險。未經(jīng)治療或治療不當(dāng)?shù)木窦膊】赡軙?dǎo)致對產(chǎn)前護(hù)理的依從性差、營養(yǎng)不足、接觸替代藥物（包括非法物質(zhì)）以及潛在疾病的惡化。

物質(zhì)使用障礙通常與精神健康狀況共存，進(jìn)一步加劇了孕產(chǎn)婦的風(fēng)險。由于擔(dān)心致畸性或?qū)π律鷥旱牟涣加绊?，婦女可能會在懷孕期間停止精神科藥物治療。此外，孕產(chǎn)婦自殘（自殺、受傷、服藥過量）仍然是孕產(chǎn)婦死亡的一個主要但未被充分認(rèn)識的原因。

產(chǎn)科因素

既往妊娠的結(jié)果和時間都會增加女性孕產(chǎn)婦發(fā)病或死亡的風(fēng)險。對超過 200 萬次分娩的系統(tǒng)評價揭示了剖宮產(chǎn)后不良結(jié)局的劑量反應(yīng)效應(yīng)。隨著女性剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切除術(shù)、輸血、粘連疾病和手術(shù)損傷的發(fā)生率也在增加。

此外，剖宮產(chǎn)率的增加導(dǎo)致胎盤植入譜的患病率增加。鑒于胎盤植入譜對嚴(yán)重且往往危及生命的孕產(chǎn)婦出血的影響，這一趨勢對孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率有影響。

較短的妊娠間隔，通常定義為活產(chǎn)和開始新妊娠之間的時間少于 18 個月，也與發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)，尤其是對于 35 歲以上的女性。

患有妊娠期高血壓疾病的婦女患早發(fā)性和晚發(fā)性心血管疾病的風(fēng)險增加，包括高血壓、冠心病、心力衰竭、中風(fēng)和腎病。長期心血管疾病風(fēng)險已得到充分表征，

最近的數(shù)據(jù)突出了早期心血管疾病的流行和負(fù)擔(dān)，這對未來懷孕有很大的影響。患有妊娠期高血壓疾病的孕婦在分娩后的第一年內(nèi)患持續(xù)性產(chǎn)后高血壓和代謝綜合征的風(fēng)險增加。

一項對超過 300,000 名婦女的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，即使在調(diào)整人口統(tǒng)計學(xué)、社會經(jīng)濟(jì)和其他風(fēng)險因素后，先兆子癇在分娩后的前 5 年內(nèi)與心血管疾病風(fēng)險增加 42% 相關(guān)。

正如這些研究表明的那樣，有妊娠高血壓病史的婦女可能會出現(xiàn)心血管或心臟代謝并發(fā)癥，從而增加不良產(chǎn)科結(jié)果和孕產(chǎn)婦發(fā)病率或死亡率的風(fēng)險。

哪些非醫(yī)學(xué)因素可以改變孕產(chǎn)婦發(fā)病或死亡的風(fēng)險？

除了直接導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率的預(yù)先存在的和妊娠相關(guān)的合并癥外，其他非醫(yī)學(xué)因素與不良孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的風(fēng)險增加有關(guān)（圖2）。

患者層面的因素

孕產(chǎn)婦年齡、病史和孕前和產(chǎn)前護(hù)理時間；接觸人際暴力；原有疾病的嚴(yán)重程度和管理；和暴露于種族主義是患者層面的因素，可能會改變女性發(fā)病或死亡的風(fēng)險。

與沒有慢性病的年輕女性相比，41 歲及以上患有多種或更嚴(yán)重慢性病的女性更有可能經(jīng)歷孕產(chǎn)婦發(fā)病率 (SMM) 或死亡。

SMM 可以被認(rèn)為是分娩過程中的一種意外結(jié)果，會對女性的健康產(chǎn)生重大的短期或長期后果。

產(chǎn)前護(hù)理延遲或不提供同樣與孕產(chǎn)婦死亡率增加有關(guān)，

不遵守醫(yī)療方案或拒絕醫(yī)療程序也是如此。

由于許多個人層面因素與社區(qū)和提供者層面因素之間可能存在相互作用，因此建議進(jìn)行額外的研究，單獨和共同量化每個因素賦予的風(fēng)險水平，以指導(dǎo)干預(yù)措施，以預(yù)防孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率。

終生接觸系統(tǒng)性種族主義和歧視被認(rèn)為是孕產(chǎn)婦發(fā)病或死亡風(fēng)險存在種族差異的原因之一。對國家健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查 III 的一項分析，檢查與長期壓力導(dǎo)致的身體“累積磨損”相關(guān)的生物標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)在調(diào)整收入后，黑人女性患高平衡的可能性是其他人的兩倍負(fù)載分?jǐn)?shù)與白人女性相比。

有色人種女性更有可能在醫(yī)療保健方面（包括產(chǎn)前護(hù)理）對她們表達(dá)的擔(dān)憂以及隱性偏見和結(jié)構(gòu)性種族主義的其他不利影響缺乏回應(yīng)。這些經(jīng)歷最終會影響醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療決策和不良健康結(jié)果的風(fēng)險。

需要有針對性地努力解決造成這些差異的人際因素，包括在整個生命過程中進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，并積極致力于消除社會和醫(yī)療系統(tǒng)中的種族主義。

社區(qū)層面的因素

由于健康的許多社會決定因素固有的交叉性，社區(qū)層面的因素也會增加與懷孕相關(guān)的風(fēng)險。在有醫(yī)療補(bǔ)助或沒有保險的女性、收入最低的四分之一、大城市地區(qū)和東北部，SMM 的發(fā)生率最高。

保險范圍的不一致可能導(dǎo)致僅在懷孕期間投保的婦女比例很高。

由于這些脆弱的婦女群體更有可能在慢性病控制不佳的情況下懷孕，因此她們更有可能經(jīng)歷不良的健康結(jié)果。一項比較俄勒岡州 213,746 次懷孕結(jié)果的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)授權(quán)的移民婦女可以獲得緊急醫(yī)療補(bǔ)助，其中包括產(chǎn)前護(hù)理、減少高危妊娠婦女的護(hù)理不足以及增加對妊娠糖尿病、先前存在的糖尿病的診斷、妊娠期高血壓疾病和早產(chǎn)史。

獲得保險使這些婦女能夠開始產(chǎn)前護(hù)理、被確定為高風(fēng)險并接受治療，這突顯了擴(kuò)大保險覆蓋范圍在孕前、孕中和孕后的潛在積極影響。

提供者或醫(yī)療保健系統(tǒng)層面的因素

幾個州對孕產(chǎn)婦死亡的審查報告說，對高危婦女的識別、診斷或轉(zhuǎn)診延誤導(dǎo)致了可預(yù)防的孕產(chǎn)婦死亡。

這些因素因溝通失敗以及供應(yīng)商或設(shè)施之間缺乏足夠的培訓(xùn)、專業(yè)知識或資源而變得更加復(fù)雜。

為解決這些問題，目前降低孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率的策略包括減少所有提供產(chǎn)科服務(wù)的設(shè)施的護(hù)理差異、擴(kuò)大提供者培訓(xùn)、實施循證捆綁和協(xié)議，以及改善護(hù)理團(tuán)隊內(nèi)部的溝通。

鑒于孕產(chǎn)婦結(jié)果的種族差異，在提供者和醫(yī)療保健系統(tǒng)層面承認(rèn)和打擊隱性偏見和結(jié)構(gòu)性種族主義對于降低孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率也至關(guān)重要。

妊娠相關(guān)風(fēng)險評估在女性整個生命歷程中的作用是什么？

風(fēng)險評估應(yīng)包括對可能影響女性懷孕期間的所有相關(guān)醫(yī)療和背景因素的綜合評估。它應(yīng)該是一個持續(xù)的過程，在懷孕前開始，并在整個懷孕期間以及產(chǎn)后和懷孕期間經(jīng)常進(jìn)行。

懷孕前

隨著美國原有疾病的患病率持續(xù)增加，識別和治療懷孕前有健康風(fēng)險的婦女對于防止過度發(fā)病或死亡是必要的。懷孕前適當(dāng)提供避孕措施和亞?？坪献魇莾?yōu)化慢性病的必要條件。

孕前期也提供了評估社會環(huán)境和行為風(fēng)險的機(jī)會，以便及時干預(yù)或轉(zhuǎn)診給專家或社會服務(wù)。

被認(rèn)為是高風(fēng)險女性的孕前護(hù)理流行率相對較低（18%–45%），定性報告表明，盡管女性在這些訪問期間提出的建議后在一定程度上改變了她們的行為，但她們也報告了一些這些訪問后的痛苦和擔(dān)心懷孕并發(fā)癥，并被貼上“高風(fēng)險”的標(biāo)簽。

然而，由于健康優(yōu)化的潛力，建議對美國所有育齡婦女進(jìn)行與妊娠相關(guān)的健康風(fēng)險評估，以確保她們以最佳健康狀態(tài)進(jìn)入妊娠期。

懷孕期間

通常，在第一次產(chǎn)前檢查時評估風(fēng)險。然而，隨著妊娠的進(jìn)展，重新評估是必要的，因為繼發(fā)于妊娠并發(fā)癥或醫(yī)療干預(yù)的母體風(fēng)險的可能性隨著胎齡的增加而增加。

可能影響女性即時或長期健康的孕產(chǎn)狀況，例如原有慢性高血壓或先兆子癇的惡化，隨時可能發(fā)生，并可能改變她繼續(xù)或終止妊娠的愿望。胎兒狀況，例如患有嚴(yán)重或危及生命的醫(yī)療狀況的患者在妊娠中期出現(xiàn)的嚴(yán)重胎兒異常，也可能會改變風(fēng)險評估，從而改變對該女性的管理方法。這些健康狀況的風(fēng)險以及可以改變女性結(jié)果的非醫(yī)學(xué)因素，應(yīng)在整個懷孕期間持續(xù)評估，并在做出管理決定之前告知患者。

2019 年孕產(chǎn)婦死亡率高危婦女生殖服務(wù)研討會的參與者提出了一種新穎的風(fēng)險評估算法，以促進(jìn)對醫(yī)學(xué)和背景因素的綜合評估。在該算法中，提供者應(yīng)考慮 5 個風(fēng)險領(lǐng)域（醫(yī)療保健系統(tǒng)管理病情的能力、胎兒和新生兒的預(yù)后、患者管理病情的能力、婦女懷孕的愿望以及當(dāng)?shù)鼗颥F(xiàn)有醫(yī)療保健從業(yè)者的專業(yè)知識），并幫助將這些與患者 (“P”) 自身對此風(fēng)險的耐受性或看法相結(jié)合，以幫助做出有關(guān)懷孕方法的決策。這種范式也可用于整個懷孕期間的頻繁重新評估。

還應(yīng)在產(chǎn)前期間對未來懷孕的風(fēng)險進(jìn)行評估。根據(jù)女性的狀況，她可能會在隨后的懷孕中增加發(fā)病或死亡的風(fēng)險。

為了減少為這些婦女提供產(chǎn)后避孕措施的延誤，并確保希望未來懷孕的婦女的最佳懷孕間隔時間，在產(chǎn)前期間也應(yīng)討論產(chǎn)后立即避孕的必要性和確定最合適的避孕方法.

懷孕后

三分之一的妊娠相關(guān)死亡發(fā)生在分娩后 7 至 365 天，1.8% 的婦女在分娩后因 SMM 再次入院。

懷孕后，應(yīng)對身心健康和行為風(fēng)險進(jìn)行評估，以確定哪些婦女可以從干預(yù)措施中獲益最多，以降低發(fā)病率或死亡率。該評估可能包括評估產(chǎn)后抑郁癥、分娩相關(guān)并發(fā)癥、既往慢性病惡化和產(chǎn)后避孕措施的風(fēng)險。

無論婦女是否希望將來懷孕，產(chǎn)后評估都很重要，以確保她們得到咨詢和轉(zhuǎn)介到適當(dāng)?shù)姆?wù)。產(chǎn)后評估的這種需求凸顯了婦產(chǎn)科專家或助產(chǎn)士在與初級保健專家和其他?？漆t(yī)生協(xié)調(diào)護(hù)理以在產(chǎn)后過渡期和產(chǎn)后過渡期提供適合風(fēng)險的護(hù)理方面的關(guān)鍵作用。值得注意的是，最佳的產(chǎn)后護(hù)理和風(fēng)險評估可能需要不止一次就診，以適當(dāng)?shù)貙⒒颊邚膽言羞^渡到持續(xù)護(hù)理。

具體指南詳情參見：2021 SMFM咨詢系列#54：產(chǎn)婦發(fā)病和死亡的風(fēng)險評估

版權(quán)聲明：
本網(wǎng)站所有注明“來源：梅斯醫(yī)學(xué)”或“來源：MedSci原創(chuàng)”的文字、圖片和音視頻資料，版權(quán)均屬于梅斯醫(yī)學(xué)所有。非經(jīng)授權(quán)，任何媒體、網(wǎng)站或個人不得轉(zhuǎn)載，授權(quán)轉(zhuǎn)載時須注明“來源：梅斯醫(yī)學(xué)”。其它來源的文章系轉(zhuǎn)載文章，本網(wǎng)所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的，轉(zhuǎn)載內(nèi)容不代表本站立場。不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個人可與我們聯(lián)系，我們將立即進(jìn)行刪除處理。
在此留言

相關(guān)知識

國家疾控局印發(fā)《傳染病疫情風(fēng)險評估管理辦法（試行）》
安斯泰來新藥獲優(yōu)先審評，新藥能降低胃癌死亡風(fēng)險
上海市行政規(guī)范性文件數(shù)據(jù)庫 關(guān)于印發(fā)《上海市孕產(chǎn)婦保健工作規(guī)范》的通知
腎臟生物標(biāo)志物及其在危重疾病預(yù)后評估中的價值
普及科學(xué)孕產(chǎn)知識?促進(jìn)婦女兒童健康
產(chǎn)前和產(chǎn)后心理健康臨床管理和服務(wù)指南
國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)貫徹2021
最新發(fā)布！天津、河北、重慶、浙江、四川：中國這 5 地人群，AD 死亡率最高
司美格魯肽3期試驗結(jié)果公布，降低心臟病、中風(fēng)發(fā)作風(fēng)險達(dá)20%
《自然》子刊：再次感染新冠后住院風(fēng)險將翻3倍 死亡風(fēng)險將翻倍

網(wǎng)址: 2021 SMFM咨詢系列#54：產(chǎn)婦發(fā)病和死亡的風(fēng)險評估解讀 http://www.u1s5d6.cn/newsview18303.html