概述

異位子宮內(nèi)膜在卵巢內(nèi)生長，形成囊腫 病因不明，可能與種植、遺傳等原因有關(guān) 痛經(jīng)、月經(jīng)異常和不孕是常見癥狀 包括期待療法、藥物、手術(shù)治療和聯(lián)合治療等

疾病定義

巧克力囊腫（chocolate cyst）是由于異位的子宮內(nèi)膜在卵巢內(nèi)生長，隨著月經(jīng)周期而出血，形成存在陳舊性積血的囊腫。囊腫內(nèi)容物通常呈咖啡色，黏稠如糊狀，像巧克力樣，因此俗稱“卵巢巧克力囊腫”。

囊腫可以是一側(cè)的，也可以是雙側(cè)的。囊腫可以逐漸增大，有時在月經(jīng)前后或經(jīng)期出現(xiàn)破裂，很少發(fā)生惡變。

本病雖然是良性病變，但是卻具有浸潤、破壞周圍組織、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性行為。

流行病學(xué)

卵巢是子宮內(nèi)膜異位癥最常累及的器官，本病在婦科中比較常見。

子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱“內(nèi)異癥”）多見于25～45歲生育年齡婦女，發(fā)生率為10%～15%，近年來，發(fā)病率有明顯升高趨勢。生育少、生育晚的女性發(fā)病明顯多于生育多者，通常認(rèn)為絕經(jīng)后婦女罕見。

疾病類型

根據(jù)巧克力囊腫的大小和粘連情況分為Ⅰ型和Ⅱ型。

Ⅰ型

囊腫直徑多＜2cm，囊壁多有粘連、層次不清，手術(shù)不易剝離。

Ⅱ型

又分為A、B、C三種。

ⅡA：卵巢表面小的內(nèi)異癥種植病灶合并生理性囊腫，如黃體囊腫或濾泡囊腫，手術(shù)易剝離。ⅡB：卵巢囊腫壁有輕度浸潤，層次較清楚，手術(shù)比較容易剝離。ⅡC：囊腫有明顯浸潤或內(nèi)有多個囊腔，體積較大，手術(shù)不易剝離。

病因

該病的病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，沒有單一的理論可以解釋其發(fā)生。目前被普遍認(rèn)可的是子宮內(nèi)膜種植學(xué)說。

此外，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生還可能與機(jī)體的免疫功能、遺傳因素、環(huán)境因素等有關(guān)。月經(jīng)狀況、避孕措施、環(huán)境因素等是引起本病的高危因素。

基本病因

雖然本病的確切原因尚不確定，但可能的來源包括以下幾種。

種植學(xué)說

經(jīng)血逆流

月經(jīng)期脫落的子宮內(nèi)膜隨著經(jīng)血逆流，可經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，種植于卵巢，并在該處繼續(xù)生長和蔓延。 

淋巴及靜脈播散

有學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜可以通過淋巴和靜脈向遠(yuǎn)處播散，種植在卵巢。但是子宮內(nèi)膜是如何通過靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)卵巢的，目前無法解釋。

體腔上皮化生

卵巢表面的上皮可由胚胎時期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來，體腔上皮細(xì)胞受到卵巢激素、經(jīng)血及慢性炎癥持續(xù)地反復(fù)刺激，可能被激活轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m內(nèi)膜樣組織。

遺傳因素

本病具有家族聚集性，可能是多基因或多因素遺傳的結(jié)果。

免疫因素

隨經(jīng)血逆流的子宮內(nèi)膜，就像一種異物，會激活身體內(nèi)的免疫系統(tǒng)，動員出大量的免疫細(xì)胞來消除。假如體內(nèi)免疫系統(tǒng)異常，無法將位于宮腔外的子宮內(nèi)膜細(xì)胞消除，或者將異位的子宮內(nèi)膜當(dāng)成自身組織而不進(jìn)行清除，就可能會發(fā)展成為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥。

誘發(fā)因素

可能增加本病發(fā)生的危險因素包括以下幾個方面：

體內(nèi)雌激素水平較高；生殖道發(fā)育異常，尤其是下生殖道梗阻、阻止月經(jīng)正常流出；患有自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

癥狀

患者主要表現(xiàn)為盆腔疼痛、月經(jīng)異常和不孕，癥狀特征大多與月經(jīng)周期密切相關(guān)。有25%患者無任何癥狀。

典型癥狀

盆腔疼痛

是主要癥狀，可表現(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛及急腹痛。

痛經(jīng)

多數(shù)患者可有痛經(jīng)，常為繼發(fā)性痛經(jīng)（并非月經(jīng)初次來潮時就有痛經(jīng)），并逐漸加重。患者多在月經(jīng)前1～2天開始出現(xiàn)下腹和（或）腰骶部疼痛，經(jīng)期第1～2天癥狀加重，月經(jīng)干凈后疼痛逐漸緩解。疼痛有時可放射至?xí)幉?、肛門及大腿。

慢性盆腔痛

少數(shù)患者可出現(xiàn)慢性盆腔痛，在月經(jīng)期加重。

性交痛

當(dāng)巧囊與后陷凹形成致密粘連時可引起深部性交痛，月經(jīng)來潮前性交痛最明顯。

急腹痛

囊腫可隨著經(jīng)期囊內(nèi)壓力增大而出現(xiàn)破裂。多次出現(xiàn)的小的囊腫破裂，可造成一過性的下腹部或盆腔深部疼痛。如較大的囊腫出現(xiàn)破裂，囊內(nèi)液體流入盆腹腔可引起突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹。

急腹痛多發(fā)生在經(jīng)期前后或經(jīng)期，部分可發(fā)生在排卵期，破裂前多有性生活或其他腹壓增加的情況。

月經(jīng)異常

患者可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)前期點滴出血等月經(jīng)異常的表現(xiàn)。這些癥狀可能與卵巢病變、無排卵、黃體功能不足等有關(guān)。

不孕

巧克力囊腫的患者可出現(xiàn)不孕。引起不孕的原因復(fù)雜：

比如病情嚴(yán)重者，病灶可使卵巢、輸卵管周圍廣泛粘連，使輸卵管拾卵和運輸受精卵的功能受損；盆腔微環(huán)境改變，也不利于懷孕；此外，也與自身免疫功能或卵巢功能異常、自然流產(chǎn)增加有關(guān)。

就醫(yī)

巧克力囊腫嚴(yán)重威脅女性的生殖健康，因此一旦出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)異常等疑似本病的癥狀時，需及早到醫(yī)院就診。大的囊腫破裂時可突然出現(xiàn)劇烈腹痛，需緊急就醫(yī)。

醫(yī)生根據(jù)患者相關(guān)病史、癥狀及結(jié)合婦科檢查可作出初步診斷，為了進(jìn)一步明確診斷，可能需做腹腔鏡、組織病理學(xué)等檢查。

醫(yī)生可能會問如下問題來了解情況，患者可提前準(zhǔn)備：

癥狀出現(xiàn)的時間，有多嚴(yán)重；癥狀是持續(xù)存在還是間斷出現(xiàn)；癥狀是否與月經(jīng)周期有關(guān)；什么情況下癥狀會改善或進(jìn)一步加重；以痛經(jīng)為例，醫(yī)生會通過問診，讓患者描述自己疼痛嚴(yán)重程度：0代表無痛，1～3代表輕微疼痛逐漸加重，4代表剛對睡眠帶來影響的疼痛，5～6代表渴望藥物治療的疼痛，7代表疼痛影響入睡，8～10代表逐漸不能忍受的劇痛。由此，可獲得癥狀的視覺模擬評分（Visual Analogue Scale/Score，簡稱VAS），用于指導(dǎo)后續(xù)治療方案的選擇；
懷孕和分娩的次數(shù)；既往是否有過剖宮產(chǎn)、人流術(shù)、輸卵管通液術(shù)等手術(shù)史，以及口服避孕藥的使用情況；家里成員如母親、姐妹等是否有類似的癥狀出現(xiàn)。

就診科室

婦科

相關(guān)檢查

醫(yī)生查體

醫(yī)生會用手觸摸盆腔的異常區(qū)域，比如卵巢部位的囊腫。

卵巢異位囊腫較大時，婦科檢查可摸到與子宮粘連的腫塊。囊腫破裂時腹膜刺激征陽性，即按壓腹部有疼痛、反跳痛和腹肌緊張。雙合診檢查：醫(yī)生會帶上無菌手套，將食指和中指放入陰道內(nèi)，另一只手在腹部配合檢查，可在一側(cè)或雙側(cè)附件處觸及囊實性包塊，活動度較差。

實驗室檢查

血清CA125測定

中、重度患者血清CA125水平可能會升高，一般為輕度升高，多低于100IU/L。CA125診斷本病的敏感性和特異性較低，一般不作為獨立診斷的依據(jù)，但可用于監(jiān)測病情變化、評估療效和預(yù)測復(fù)發(fā)。

抗子宮內(nèi)膜抗體

正常婦女血清中抗子宮內(nèi)膜抗體多為陰性，子宮內(nèi)膜異位癥患者中的60%以上呈陽性。此抗體是內(nèi)異癥的標(biāo)志抗體，患者血液中檢測出該抗體，說明體內(nèi)有異位內(nèi)膜刺激及免疫內(nèi)環(huán)境的改變，但敏感性不高。

影像學(xué)檢查

超聲檢查

經(jīng)陰道/肛門超聲檢查是診斷卵巢異位囊腫的重要方法。對于超過9cm的巨大囊腫，則應(yīng)輔助經(jīng)腹部超聲檢查，有助于確定異位囊腫的位置、大小和形狀，其診斷敏感性和特異性均在96%以上。

磁共振成像（MRI）檢查

該檢查可以了解異位囊腫的位置、大小，并有助于醫(yī)生制定手術(shù)計劃。但由于該檢查費用昂貴，不作為初選的診斷方法。對于查體發(fā)現(xiàn)囊腫粘連明顯、與周圍腸管關(guān)系密切，推薦進(jìn)行MRI檢查，有助于發(fā)現(xiàn)合并存在的深部內(nèi)異癥病灶。

特殊檢查

腹腔鏡檢查

是目前國際公認(rèn)的診斷的最佳方法。

醫(yī)生會在患者腹部做幾個小切口，然后插入腹腔鏡，可直觀地看到囊腫分布的范圍、位置和大小，并可采取組織樣本（活組織檢查）作進(jìn)一步檢查，明確病變的性質(zhì)。此外，醫(yī)生還可腹腔鏡檢查對病灶進(jìn)行治療。

以下情況應(yīng)首選腹腔鏡檢查：

懷疑為內(nèi)異癥的不孕癥患者；婦科檢查和超聲檢查沒有陽性發(fā)現(xiàn)，但有慢性腹痛和痛經(jīng)逐漸加重的患者；有癥狀特別是血清CA125水平升高者。臨床實踐中，單純的腹腔鏡檢查極少，往往同期行腹腔鏡手術(shù)，故應(yīng)考慮有手術(shù)指征的情況下安排腹腔鏡檢查。

鑒別診斷

本病會和卵巢惡性腫瘤、盆腔炎性包塊、子宮腺肌病等疾病有相似之處，醫(yī)生將從多個方面進(jìn)行詳細(xì)檢查進(jìn)行判斷。

卵巢惡性腫瘤

患者早期一般沒有任何癥狀，有癥狀時多出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、腹脹，病情發(fā)展快，一般情況差。血清CA125和人附睪蛋白4的水平多顯著升高。超聲檢查顯示包塊為混合性或?qū)嵭?，腹腔鏡檢查或剖腹探查可鑒別。

盆腔炎性包塊

多有急性或反復(fù)發(fā)作的盆腔感染史，在子宮一側(cè)或雙側(cè)可摸到粘連性的包塊?；颊呖捎醒静棵浲椿蛲唇?jīng)及不孕，但其痛經(jīng)較輕，不會逐漸加重。平時也可有下腹部隱隱作痛，可伴有發(fā)燒，血常規(guī)檢查白細(xì)胞增高，抗生素治療有效。

子宮腺肌病

痛經(jīng)癥狀與巧克力囊腫相似，但多位于下腹部正中且疼痛更加劇烈，子宮多呈均勻性增大，質(zhì)地較硬。經(jīng)期檢查時，子宮觸痛明顯，該病常與內(nèi)異癥合并存在。

治療

治療的根本目的是“縮小和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少復(fù)發(fā)”。醫(yī)生會根據(jù)患者的年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對生育的要求等，制定個體化的治療方案。主要包括期待療法、藥物治療、手術(shù)治療和聯(lián)合治療等：

癥狀輕或者沒有癥狀的輕微病變可選擇期待治療。對于有慢性盆腔痛、經(jīng)期痛經(jīng)癥狀明顯、伴有較小囊腫、有生育要求的患者可采取藥物治療。較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫，特別是卵巢包塊性質(zhì)未明者，需采用手術(shù)治療。

藥物治療

藥物治療的目的是抑制卵巢功能，阻止病情的發(fā)展?；颊呖稍卺t(yī)生指導(dǎo)下使用以下藥物進(jìn)行治療。

非甾體類抗炎藥

是一類抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛的藥物，可用于緩解病變引起的輕微腹痛或痛經(jīng)，但是并不能阻止病情的發(fā)展。不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)，偶爾可出現(xiàn)肝腎功能異常，長期應(yīng)用者需警惕胃潰瘍的可能。

激素類藥物

口服避孕藥

是最早用于治療本病的激素類藥物，適用于輕度患者。通過長時間服用造成類似妊娠的人工閉經(jīng)，即臨床上的“假絕經(jīng)療法”。常用低劑量高效孕激素和炔雌醇復(fù)合制劑，不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐，需要警惕血栓形成的風(fēng)險。

孕激素

常用的藥物有醋酸甲羥孕酮、甲地孕酮或炔諾酮等，以及地諾孕素等類孕激素藥物，其不良反應(yīng)有惡心、輕度抑郁、水鈉潴留、體重增加及陰道不規(guī)則點滴出血等?；颊咴谕Ｋ帞?shù)月后痛經(jīng)可緩解，月經(jīng)可恢復(fù)。

孕激素受體拮抗劑

如米非司酮，其不良反應(yīng)輕，無雌激素樣影響，也沒有骨質(zhì)丟失的危險，但是長期療效有待進(jìn)一步證實。

孕三烯酮

也是一種假絕經(jīng)療法。與達(dá)那唑療效相近，但不良反應(yīng)較小，對肝功能影響較小且可逆，用藥量少、方便。

達(dá)那唑

適用于輕、中度痛經(jīng)明顯的患者。不良反應(yīng)有惡心、頭痛、潮熱、乳房縮小、體重增加、性欲減退、多毛、痤瘡、皮脂增加、肌痛性痙攣等，患者一般都能耐受。

因為本藥物主要在肝臟代謝，因此有肝功能損害者不宜使用，也不適用于高血壓、心力衰竭、腎功能不全者。

促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）

可以使卵巢激素水平明顯下降，出現(xiàn)暫時性閉經(jīng)。此療法又稱“藥物性卵巢切除”。

目前常用的藥物有亮丙瑞林、戈舍瑞林。主要不良反應(yīng)為低雌激素狀態(tài)導(dǎo)致的潮熱、陰道干燥、性欲減退和骨質(zhì)丟失等絕經(jīng)癥狀，但停藥后多可消失，骨質(zhì)丟失通常需1年才能逐漸恢復(fù)正常。

使用期間應(yīng)監(jiān)測患者血清雌激素水平，低于30pg/mL且患者出現(xiàn)低雌激素癥狀時可補(bǔ)充雌孕激素以及鈣劑，以減輕副作用，維持雌激素在治療窗（30～45pg/mL）內(nèi)。

手術(shù)治療

治療的目的

切除病灶、恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。

適應(yīng)證

藥物治療后癥狀不緩解；局部病變加劇或生育功能未恢復(fù)者；較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫（囊腫直徑≥4 cm）者。

手術(shù)方式

有經(jīng)腹和經(jīng)腹腔鏡兩種途徑的手術(shù)，腹腔鏡創(chuàng)傷小、手術(shù)恢復(fù)快，術(shù)后較少形成粘連，現(xiàn)已成為最佳的處理方式。目前認(rèn)為腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物治療為金標(biāo)準(zhǔn)治療方案。常用的手術(shù)方法有以下幾種。

保留生育功能手術(shù)

適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者。手術(shù)需要切凈或破壞所有可見的異位內(nèi)膜病灶，并進(jìn)行分離粘連、恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，但會保留子宮和一側(cè)或雙側(cè)卵巢，至少保留部分卵巢組織。術(shù)后復(fù)發(fā)率40%。

保留卵巢功能手術(shù)

癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者多選擇此種手術(shù)方式。手術(shù)切除盆腔內(nèi)病灶及子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢，術(shù)后復(fù)發(fā)率約5%。

根治性手術(shù)

適合45歲以上、癥狀重或者經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無效者。醫(yī)生會將子宮、雙附件（雙側(cè)輸卵管和卵巢）切除。術(shù)后不用雌激素補(bǔ)充治療者，幾乎不會復(fù)發(fā)。

緩解疼痛的手術(shù)

對于頑固性痛經(jīng)患者如果多次藥物治療無效，醫(yī)生可能采取宮骶韌帶切除術(shù)和骶前神經(jīng)切除術(shù)兩種手術(shù)方案緩解疼痛。

但由于該手術(shù)的治療效果不夠理想，以及手術(shù)的風(fēng)險高，目前已經(jīng)不再是治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的主要術(shù)式。

術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后可能會出現(xiàn)傷口感染、輕微出血或傷口周圍有淤傷，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)器官的損傷（如子宮穿孔）、腹部嚴(yán)重出血、深靜脈血栓形成或肺栓塞。

中醫(yī)治療

該疾病的中醫(yī)治療暫無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但一些中醫(yī)治療方法或藥物可緩解癥狀，建議到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)師指導(dǎo)下治療。

其他治療

對于不孕的患者，可到輔助生殖科進(jìn)行輔助生殖技術(shù)治療，包括超促排卵（COH）-宮腔內(nèi)人工授精（IUI）、體外受精-胚胎移植（IVF-ET）。

預(yù)后

除根治性手術(shù)外，本病復(fù)發(fā)率較高。復(fù)發(fā)率與病情輕重、治療方法、隨訪時間長短及統(tǒng)計方法有關(guān)：

重癥患者的復(fù)發(fā)率比癥狀輕的患者要高，且病情越嚴(yán)重復(fù)發(fā)的越快，年復(fù)發(fā)率5%～20%，5年累計復(fù)發(fā)率為40%。用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療后，輕癥患者復(fù)發(fā)率為 37%，重癥患者為74%。單純藥物治療后復(fù)發(fā)率高于手術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)用孕激素并不會減少復(fù)發(fā)率，根治手術(shù)后雌激素替代治療不會明顯增加復(fù)發(fā)危險。

巧克力囊腫有惡變的可能，有文獻(xiàn)報道其惡變率為0.5%～1%。本病有惡變?yōu)槁殉沧訉m內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌的風(fēng)險。

并發(fā)癥

該疾病無明顯并發(fā)癥。

日常

患者在日常生活中應(yīng)留心自身癥狀，病情進(jìn)展或有復(fù)發(fā)傾向者應(yīng)及時就醫(yī)。長期用藥者，還需注意觀察是否有藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)。

該病預(yù)防的作用有限，但是通過及時生殖道異常的疾病、口服避孕藥、定期鍛煉等，可能會降低發(fā)病風(fēng)險。

家庭護(hù)理

患者在日常生活中可進(jìn)行溫水浴和熱敷下腹部來促進(jìn)血液循環(huán)，減少疼痛，但長期應(yīng)用熱敷可能在腹部皮膚留下暗褐色素沉著，影響局部美觀。

日常生活管理

定期體育鍛煉：鍛煉不僅可以促進(jìn)血液循環(huán)，而且還能釋放緩解疼痛的內(nèi)啡肽。低強(qiáng)度的鍛煉（比如瑜伽）也可以通過拉伸骨盆的組織和肌肉來緩解疼痛。正確飲食：避免吃辛辣刺激性食物。

日常病情監(jiān)測

如果癥狀復(fù)發(fā)或者囊腫再次復(fù)發(fā)，患者應(yīng)遵醫(yī)囑每3～6個月接受1次隨訪。

醫(yī)生會重點隨訪癥狀控制情況、生活質(zhì)量、囊腫情況、有無藥物副作用、卵巢囊腫良惡性質(zhì)的監(jiān)測等。

隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢腫瘤標(biāo)志物、卵巢功能等，對于連續(xù)使用GnRH-a6個月以上的患者，應(yīng)定期到醫(yī)院測定骨密度。

特殊注意事項

若進(jìn)行保留生育功能手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率約40%，因此術(shù)后宜盡早妊娠或遵醫(yī)囑使用藥物以減少復(fù)發(fā)。

預(yù)防

由于本病的病因尚不明確、多因素起作用，預(yù)防作用有限。針對發(fā)現(xiàn)的某些高危因素，采取相應(yīng)的措施，可能減少本病的發(fā)生。

及時治療原發(fā)病

及時發(fā)現(xiàn)并治療先天性生殖道畸形、閉鎖、狹窄和繼發(fā)性宮頸粘連、陰道狹窄等，避免經(jīng)血流出不暢。

藥物避孕

口服避孕藥可降低本病的發(fā)生風(fēng)險。因此對有家族史、容易帶器妊娠者可選擇藥物避孕。

其他

月經(jīng)期患者應(yīng)注意避免做婦科檢查，月經(jīng)前不要做輸卵管通暢試驗，以免將內(nèi)膜碎屑推入腹腔。晚婚的婦女，尤其是伴有月經(jīng)失調(diào)和痛經(jīng)者，應(yīng)盡早生育，如果婚后1年沒有生育者應(yīng)行不孕癥的有關(guān)檢查。

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以上內(nèi)容由易曉芳教授參與編審

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